20. Гемоторакс

Гемоторакс означает присутствие значительного количества крови в плевральной полости. В большинстве случаев гемоторакс возникает в результате проникающего или непроникающего ра­нения грудной клетки. В редких случаях гемоторакс может воз­никнуть при манипуляциях, например, таких, как чрескожная катетеризация центральных вен через подключичную или внут­реннюю яремную вену, транслюмбальная аортография. В от­дельных случаях гемоторакс может быть следствием эмболии легочной артерии или разрыва аневризмы аорты.

Кровь может проникнуть в плевральную полость при травма­тическом повреждении грудной стенки, диафрагмы, легкого или средостения. Кровь, поступающая в плевральную полость, быст­ро свертывается, но, вероятно, в результате сердечных сокра­щений и движения легких при дыхании может произойти дефибринация сгустка крови. Как и в случае эмпиемы, рано происходит осумкование гемоторакса.

Если при диагностическом торакоцентезе получена кровавая плевральная жидкость, следует определить ее гематокрит. Час­то встречаются случаи, когда плевральная жидкость выглядит очень кровавой, а ее гематокрит не превышает 5%. Можно ут­верждать, что у больного гемоторакс, если гематокрит плевраль­ной жидкости составляет не менее 50% от гематокрита перифе­рической крови.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОТОРАКС

Травматический гемоторакс—частое явление, особенно в цент­рах, где лечат больных с травмой. В одном лишь госпиталя Хьюстона в течение года было зарегистрировано 300 больных с гемотораксом, возникшим в результате проникающей травмы. Частота случаев гемоторакса, вызванного проникающих или непроникающим ранением грудной клетки, зависит от того, поступают ли в данный центр жертвы автомобильной катастро­фы, а также лица с ножевыми и огнестрельными ранениями.

Диагностика

Диагноз травматического гемоторакса следует иметь в виду у любого больного с проникающим или непроникающим ранением грудной клетки. Диагноз обычно устанавливают на осно­вании рентгенологического выявления плеврального выпота у больных с травмой грудной клетки. При первом рентгенологи­ческом обследовании гемоторакс может остаться невыявлен­ным. Так, из 130 больных с гемотораксом, возникшим в резуль-

Рис. 42. Травматический гемопневмоторакс.

При обзорной рентгенограмме грудной клетки вскоре после автомобильной травмы обнаружены плевральный вы­пот и пневмоторакс. Больному было произведено дренирование плевральной полости методом торакостомии. Через 4 дня он выписался из больницы без рентгенологически видимых остаточных явлений.

тате непроникающего ранения, в 31 случае (24%) на первичной рентгенограмме гемоторакс не был выявлен [2]. Авторы счи­тают, что поскольку в некоторых случаях по рентгенограмме в положении лежа на спине не удается выявить гемоторакс, то по возможности больным с травмой рекомендуется рентгеногра­фия грудной клетки в положении стоя. Однако у некоторых из этих больных [2] на рентгенограмме в положении стоя также не было обнаружено признаков гемоторакса. Следовательно, пациентам с серьезной травмой грудной клетки необходима по­вторная рентгенография через 24 ч после несчастного случая. Независимо от характера ранения (проникающее или непрони­кающее) велика частота случаев развития пневмоторакса одно­временно с гемотораксом (рис. 42). Из 114 больных с гемото­раксом, возникшим в результате непроникающего ранения, в 71 (62%) случае одновременно развился и пневмоторакс [2], а из 373 больных с гемотораксом, вызванным проникающим ране­нием, пневмоторакс развился в 307 случаях (83%) [1].

Лечение

Больным с травматическим гемотораксом рекомендуется неотложное дренирование [1— 6]. В прошлом некоторые авторы считали, что дренирование ведет к снижению внутриплеврального давления и, следовательно, увеличению кровотечения в-, плевральную полость. Однако, если кровотечение является след­ствием разрыва плевры, то соприкосновение плевральных лист­ков будет способствовать тампонаде и остановке кровотечения' [5]. Если же источником кровотечения являются крупные сосу­ды, то небольшое снижение давления, вызванное введением дре­нажа, будет незначительным по сравнению с внутрисосудистым давлением [5]. Преимущества неотложного введения дренажа методом торакостомии следующие: 1) более полная эвакуация-крови из плевральной полости; 2) полная остановка кровотечения, если оно является следствием разрыва плевры; 3) возмож­ность количественной оценки кровопотери; 4) снижение вероят­ности последующего развития эмпиемы плевры, поскольку кровь является хорошей питательной средой [3]; 5) кровь из плевраль­ной полости, выведенная при дренировании, может быть вновь перелита больному; 6) быстрое выведение крови из плевральной полости снижает вероятность развития фиброторакса [4].

Следует использовать дренажные трубки большого диаметра (36—40 Argyle), поскольку часто наблюдаются сгустки крови. Beall и соавт. [3] рекомендуют вводить дренаж высоко по сред­ней подмышечной линии (четвертое или пятое межреберье), так как в результате травмы может отмечаться высокое стояние ку­пола диафрагмы [3]. При подозрении на тампонаду сердца, повреждение сосуда, заражение плевры, при необходимости уда­ления омертвевших тканей, в случаях проникающих ранении грудной стенки с засасыванием воздуха или обширных ранений бронхов с утечкой воздуха показана неотложная торакотомия [6]. Другим показанием к неотложной торакотомии является непрекращающееся внутриплевральное кровотечение. Объем кровотечения, который определял бы необходимость торакото­мии, точно не установлен, поскольку в каждом случае требует­ся индивидуальный подход [5]. Однако, если скорость кровоте­чения превышает 200 мл/ч и нет признаков его прекращения, следует серьезно рассмотреть вопрос о торакотомии.

В случае кровотечения необходимо убедиться, что оно не является следствием неправильной установки катетера в цент­ральной вене [7]. Mattox и Fisher [7] сообщили о 7 случаях травматического гемоторакса, когда непрекращающееся крово­течение явилось результатом неточной установки или смещения катетера, введенного в одну из центральных вен. Данный диаг­ноз легко установить по изменению вида отделяемого из плев­ральной полости при внутривенной инфузии различных жидко­стей. Торакотомия требуется приблизительно 20% больных с гемотораксом [1—3]. По прекращении функционирования дре­нажа его необходимо извлечь из плевральной полости, так как он может служить проводником инфекции. Если у больных нет других серьезных повреждений, то в большинстве случаев они могут быть выписаны из больницы через 48 ч после начала лечения [3].

Осложнения

У больных с травматическим гемотораксом могут возникнуть 4 вида плевральных осложнений: задержка сгустков крови в плевральной полости, внутриплевральная инфекция, плевраль­ный выпот и фиброторакс. Некоторые авторы для удаления остатков крови, которые не могут быть выведены через дре­наж, рекомендуют торакотомию [1—-3]; они считают, что при­сутствие в плевральной полости большого количества свернув­шейся крови увеличивает вероятность последующего развития эмпиемы и фиброторакса. Однако недавно проведенное исследова­ние свидетельствует о том, что нет необходимости в удалении сгустков крови [6]. Наблюдались 118 больных с остаточными явлениями гемоторакса и 290 больных, у которых они отсутст­вовали после лечения путем дренирования. Было установлено, что частота развития эмпиемы была сравнимой в обеих груп­пах, и у 84% больных с остаточными явлениями в отдаленном периоде поражений плевры выявлено не было. Данное исследо­вание свидетельствует о том, что не всем больным с гемото­раксом, сопровождаемым остаточными явлениями, требуется то­ракотомия. Торакотомия показана только в тех случаях, если сгустки крови занимают более 30% гемиторакса. Для растворе­ния сгустков крови некоторые авторы рекомендуют внутриплев­ральное введение стрептокиназы [5, 8], но сообщения о контро­лируемых исследованиях отсутствуют.

Другим осложнением гемоторакса является эмпиема, кото­рая развивается в 1—4% случаев [1, 3, 6J. У больных, посту­пивших в состоянии шока или со значительным заражением плевры во время травмы, вероятность развития эмпиемы выше. Наиболее часто эмпиема возникает у больных с сопутствующей травмой органов брюшной полости [4], а также при продолжи­тельном дренировании плевральной полости [6]. Методы лече­ния больных с эмпиемой такие же, как в других случаях бакте­риального инфицирования плевральной полости (см. главу 9). Поскольку многие больные с эмпиемой, осложнившей течение гемоторакса, являются молодыми здоровыми людьми, то, если в результате дренирования и торакотомии не удается быстро ликвидировать внутриплевральную инфекцию, следует рассмот­реть вопрос о декортикации.

Третьим видом осложнения, наблюдаемым у больного с ге­мотораксом, является образование плеврального выпота после удаления дренажа. Wilson и соавт. сообщили, что у 37 (13%) из 290 больных с гемотораксом, не сопровождаемым остаточны­ми явлениями, появился плевральный выпот после удаления дренажа, и 40 (34%) из 118 больных с остаточными явлениями имели плевральный выпот к моменту выписки из больницы [6]. Из этих 77 больных с плевральным выпотом у 20 развилась пос­ле проведения дренирования методом торакостомии эмпиема, у других же 57 больных выпот рассосался с минимальными остаточными явлениями или без них [6]. Данное наблюдение показывает, что плевральный выпот является распространенным видом осложнения гемоторакса после дренирования методом торакостомии. Если появился плевральный выпот, необходимо произвести диагностический торакоцентез, чтобы исключить внутриплевральную инфекцию. При отсутствии внутриплевральной инфекции плевральный выпот обычно спонтанно рассасы­вается без каких-либо остаточных явлений.

Четвертым осложнением гемоторакса является развитие че­рез несколько недель или месяцев диффузного утолщения плевры, фиброторакса. Данное осложнение возникает менее чем в 1% случаев, даже если сгустки крови не удалены при пробной торакотомии [6]. Фиброторакс более типичен для больных с гемопневмотораксом, а также в случаях гемоторакса, ослож­ненного инфицированием плевральной полости. Ради­кальным методом лечения фиброторакса является декортикация легкого (см. главу 22). Однако в большинстве случаев декорти­кацию следует производить через несколько месяцев после трав­мы, так как со временем степень утолщения плевры часто уменьшается.

Ятрогенный пневмоторакс

При выявлении у больного гемоторакса следует рассмотреть ве­роятность его ятрогенного происхождения. Наиболее частой при­чиной ятрогенного пневмоторакса является перфорация цент­ральной вены при чрескожной катетеризации [7] или кровоте­чение из аорты, возникшее в результате транслюмбалыюй аортографии [8] Ятрогенный гемоторакс может быть следствием торакоцентеза или биопсии плевры. Больных с ятрогенным пневмотораксом, как и больных с травматическим пневмоторак­сом, следует лечить методом дренирования.

НЕТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОТОРАКС

Нетравматический гемоторакс встречается редко. Наиболее частой причиной его возникновения является метастатическое злокачественное поражение плевры [9]. Второй из частых при­чин иетравматического гемоторакса является терапия антикоа­гулянтами по поводу эмболии сосудов легких [10]. Спонтанный гемоторакс может возникнуть в результате кровотечения у боль­ных с гемофилией или тромбоцитопенией [II] или явиться осложнением спонтанного пневмоторакса, разрыва грудной аорты, панкреатической псевдокисты [12], незаращения арте­риального протока [13], коарктации аорты [13], легочного ар-териовенозного шунта [15], прорыва аневризмы селезеночной артерии через диафрагму [14], а также торакального эндометриоза [16] и бронхолегочной секвестрации [17]. В некоторых случаях, несмотря на пробную торакотомию, причина гемото­ракса остается невыявленной [11].

Гемоторакс как осложнение терапии антикоагулянтами

К 1977 г. было зарегистрировано 11 случаев гемоторакса, раз­вившегося в результате терапии антикоагулянтами. Обыч­но гемоторакс образуется через 4—7 дней после начала такой терапии, но в отдельных случаях он может возникнуть даже через несколько месяцев [10]. Из числа этих 11 больных 5 по­лучали только гепарин, 4 — гепарин и варфарин и 2 — только варфарин. Данные свертываемости крови у этих больных обыч­но соответствовали допустимому терапевтическому уровню. Спонтанный гемоторакс обычно образуется на той же стороне, что и эмболия легочных сосудов [10]. Лечение спонтанного ге­моторакса, связанного с терапией антикоагулянтами, состоит в немедленном прекращении приема данного лекарственного пре­парата и во введении дренажа с целью удаления крови, скопив­шейся в плевральной полости [10].

Спонтанный гемоторакс

Гематокрнт плевральной жидкости, превышающий 50% вели­чины гематокрита периферической крови, означает, что у боль­ного гемоторакс. Следует иметь в виду, что гематокрит плев­ральной жидкости должен быть определен независимо от того, насколько кровавой выглядит плевральная жидкость, так как плевральная жидкость может быть похожа на кровь при гематокрите плевральной жидкости менее 5%. Больным со спонтан­ным гемотораксом для эвакуации крови из плевральной полости и оценки скорости непрекращающегося кровотечения следует ввести в плевральную полость дренаж. При продолжающемся интенсивном кровотечении (более 100 мл/ч) показана торакотомия.