Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 26
чение средств измерений, т.е. строгое соблюдение медсестрой методики забора крови (прочего материала) на исследование и отправки его в лабораторию, проведение соответствующей метрологической проверки средств измерений, соблюдение лаборантами методики метрологической проверки приборов.
3.2. Основные принципы дыхательной терапии
Организационными основами респираторной терапии являются: обучение со-
трудников ОАРИТ и обеспечение круглосуточного дежурства квалифицированного медперсонала, наличие специального оснащения для размещения больных, экспресс-диагностики и лечения, отбор больных, осмысленное индивидуальное обслуживание.
Основными принципами дыхательной терапии являются:
•ориентировочная оценка нарушений газообмена и раннее оказание неотложной респираторной помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ и др.);
•определение этапа и степени нарушения газообмена, причины и патогенеза (главных патофизиологических механизмов) ОДН;
•устранение причины и главных механизмов нарушения дыхания;
•комплексная респираторная терапия с лечением нозологической формы болезни;
•общетерапевтический уход;
•устранение патологии других органов и систем;
•активное участие больных в их лечении.
Сцелью поддержания адекватного газообмена в организме необходимо:
1)обеспечить во вдыхаемой смеси оптимальное напряжение О2;
2)поддержать свободную проходимость дыхательных путей;
3)предупредить и (или) устранить нарушения вентиляции, легочного кровотока и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану;
4)улучшить функцию дыхательных мышц и податливость легких-грудной клетки;
5)восстановить адекватный транспорт О2 от легких до тканей и СО2 от тканей до легких путем улучшения сократительной способности сердца, восстановления адекватного ОЦК, тонуса сосудов и дыхательной функции крови;
6)улучшить микроциркуляцию и окислительно-восстановительные процессы в клетках, в митохондриях;
7)оптимизировать центральную регуляцию дыхания.
3.3.Поддержание во вдыхаемой смеси оптимальной концентрации О2
При наличии гипоксемии очень важно поддержать во вдыхаемой смеси оптимальную концентрацию О2, используя различные методы кислородотерапии: ингаляция кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску, дыхание под положительном давлением, ВВЛ с поддержкой давлением или потоком.При ингаляции 4-5 л/мин кислорода через носоглоточные катетеры концентрация его во вдыхаемой смеси (FIO2) достигает 30-40%, при ингаляции через маску - до 100%. Если гипоксемия при этом не устраняется, необходимо для больного при самостоятельном дыхании создать активный газоток кислорода на вдохе и давления в конце выдоха (например, при выдохе через трубку, вставленную в банку с водой или регулированием клапана ПДКВ – PEEP (положительного давления в конце выдоха) аппарата ИВЛ. При отсутствии эффекта необходима вспомогательная или искусственная вентиляция легких.
Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 27
3.4. Поддержание проходимости дыхательных путей
Методика поддержания проходимости дыхательных путей зависит от причин их нарушения:
1)при западении языка (потеря сознания вследствие синкопы, интоксикационные комы, тяжелая ЧМТ, кровоизлияние в мозг и пр.) надо начинать с тройного приема (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот) и введения воздуховода;
2)при открытых повреждениях гортани и лица, эпиглоттисе, заглоточном абсцессе методом выбора может быть трахеотомия с помощью специального трахеотома или коникотома;при обструкции дыхательных путей инородным телом в условиях сохраненного сознания следует сделать 3-4 коротких и достаточно мощных удара по межлопаточной области или сзади обхватить пациента на уровне средних ребер и толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смешение инородного тела в рот. Если пациент без сознания, применяют прием Геймлиха - наносят сложенными ладонями на эпигастральную область несколько энергичных толчков.
3)при аллергической форме отека в области голосовой щели применяют антигистаминные препараты и гюкокортикоиды;
4)при нарушении проходимости дыхательных путей мокротой используют муколитики (ацетилцистеин) и глюкокортикоиды, проводят санацию трахеи и бронхов;
5)при аспирации рвотных масс следует придать пациенту дренажное положение, произвести интубацию трахеи, аспирировать содержимое трахеи и бронхов через введенный в просвет трубки катетер, ввести в эндотрахеальную трубку 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида и отсосать его, ввести 100-150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона;
6)при длительном нарушении проходимости дыхательных путей (тяжелая ЧМТ, инсульт и пр.) необходима трахеостомия и туалет трахеобронхиального дерева через трахеостому. При этом необходимо строго соблюдать асептику и антисептику, использовать стерильные катетеры и заводить их по мере накопления мокроты не далее, чем до дистального конца трахеостомической канюли.
7)при бронхоспастическом синдроме неотложная помощь зависит от причины и патогенеза бронхоспазма. При внезапном возникновении тяжелого приступа бронхоспазма средством первой помощи может быть подкожное введение адреналина (0, 5 мг) в комбинации с 0, 5 мг атропина (лучше метацин), в/в эуфиллин (быстрое введение может вызвать аритмию и снижение АД). При тяжелом приступе астматического статуса необходимо вводить в/в эуфиллин и глюкокортикоиды, переводить больного на ИВЛ и проводить лаваж бронхов.
3.5.Улучшение условий газообмена в легких
В случаях развития паренхиматозной дыхательной недостаточности, необходимо, прежде всего, улучшить газообмен в легких, что достигается использованием различных методов и средств (в том числе искусственной и вспомогательной вентиляции легких) с целью улучшения диффузии и кровотока в легких. Некоторые из них будут рассмотрены в специальных разделах.
3.6. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких
Различают методы внешнего и внутреннего воздействия.
Методы внешнего воздействия на грудную клетку до достижения в легких давления ниже атмосферного в настоящее время практически не используют. Эти методы применяли во всем мире со средины XIX века (когда их предложили Lerroys Etiolles (1827) и Magendie (1829) вместо метода вдувания воздуха в легкие) и до 50-х годов нашего столетия. Они оказались неэффективными. Единственный метод, который можно использовать во время и сра-
Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 28
зу после операций в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании с целью предупреждения и устранения нарушений вентиляции легких - это электрофреническая ИВЛ. При этом методе проводят электрическую стимуляцию диафрагмального нерва с помощью универсального электростимулятора дыхания ЭСД-2П или портативного ЭСД-2Н-НЧ (г. Истра). Так как при общей внутривенной анестезии без ИВЛ очень часто нарушается газообмен в легких, необходимо использовать этот или другие методы искусственного поддержания газообмена (тройной прием по поддержанию проходимости верхних дыхательных путей и ингаляцию кислорода через маску, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких внутреннего воздействия).
В настоящее время при полном отсутствии спонтанного дыхания у больного используют в основном методы внутреннего воздействия, при которых воздух вдувается в легкие до создания в них давления выше атмосферного с последующим выдохом.
Контролируемая механическая вентиляция (CMV) – это такой метод, когда аппа-
рат выполняет всю работу, затрачиваемую для поддержания адекватной вентиляции легких. Поэтому CMV используют при критических состояниях, когда полностью отсутствует собственное дыхание, при необходимости максимального отдыха и снижения до минимума потребления кислорода дыхательными мышцами, а также когда анестезиолог использует миорелаксанты (во время общей анестезии, при судорогах и пр.).
При внезапной остановке дыхания, когда нужно быстро осуществить респираторную поддержку, CMV проводят вдыханием воздуха методом «рот ко рту», «рот к носу» или «рот ко рту и носу». Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни» (фирмы «Ambu International»), носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном (фирмы «A. Laerdal»), ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить при интубации трахеи с помощью аппаратов ИВЛ.
Различают CMV прессоциклическую (CMV PC), т.е. с контролем по давлению (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного давления) или волюмоциклическую (CMV VC), с контролем по объему (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного объема).
При прессоциклической CMV (CMV PC) осуществляется точно контролируемое снижение пикового давления на вдохе (PIP) и ряд пациентов не требует сильной седации. Скорость вдыхаемого потока газовой смеси снижается по мере увеличения альвеолярного давления с увеличением альвеолярного объема, и полностью исчезает при достижения альвеолярного давления равного установленного давления в дыхательных путях. Скорость достижения такого равновесия зависит от податливости легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей. Поэтому при фиксированным уровне PIP этого режима пациенту не гарантирован постоянный Vte и специфический вид инспираторного потока.
При снижении податливости легких и увеличении сопротивления дыхательных путей Vte может стать неадекватным для пациента – основной недостаток рассматриваемого режима ИВЛ. Чем выше пиковое давление вдоха, тем больше потери дыхательного объема в контуре. Поэтому необходим мониторинг выдыхаемого дыхательного объема (Vte).
Выдыхаемый дыхательный объем может быть определен с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на канале выдоха респираторной системы. При отсутствии волюмоспирометра ориентировочно можно судить о величине вдыхаемого объема по видимой экскурсии грудной клетки на вдохе и проведению дыхательных шумов по всем легочным полям при аускультации.
Волюмоциклическая CMV. При этом методе вентиляции инспираторный поток прекращается при достижении предварительно заданного VT или время вдоха. При нем гаранти-
Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 29
рован минутный объем дыхания. Этот режим наиболее часто используют у взрослых и детей с массой тела более 10 кг. Альвеолярное давление на вдохе может резко повышаться и больший, чем при PC CMV, риск баротравмы, особенно при десинхронизации собственного дыхания с аппаратом ИВЛ. Поэтому необходима седация и мониторинг давления в дыхательных путях.
При проведении VC CMV выбирают скорость инспираторного потока, измеряемую в л/с, от которой зависит время доставляемого VT. Время для завершения вдоха (инспираторное время - Ti) – это отношение VT к средней скорости потока: Ti = VT / Flow. Используют различные формы волны кривых скорости инспираторного потока: постоянную, сину-
соидальную и замедляющуюся. Ti более длинное при замедляющемся и синусоидальном потоках, чем при постоянном, при равных VT и пиковой скорости инспираторного потока. Быстрое изменение объема при более высоких скоростях потока может привести к повреждению дыхательных путей и паренхимы легких. При более низкой скорости потока по сравнению с потребностью в ней пациента наступает десинхронизация, что увеличивает энергопотребление у пациента и вызывает у него беспокойство. У больных с высокими потребностями в вентиляции требуется скорость потока, превышающая как минимум в 4 раза минутную вентиляцию.
В клинической практике применяют различные режимы CMV:
1)с периодическим раздуванием легких (CMV+SIGH) - каждую 8-ю мин или сотый вдох подается двойной объем смеси;
2)с положительным давлением в конце выдоха (CMV+PEEP)) – в конце выдоха создает-
ся положительное давление при профилактическом режиме РЕЕР = 1-5 см Н2О и лечебном - РЕЕР = 5 - 20 см Н2О.;
3)с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох – по продолжительности вы-
дох длиннее вдоха.
4)с двухуровневым положительным давлением в конце выдоха (ВiPEEP);
CMV с периодическим раздуванием легких (CMV+SIGH) - каждую 8-ю мин или
сотый вдох подается двойной дыхательный объем. Этот режим применяют для профилактики ателектазов, если ИВЛ длится более 10-15 мин. Аппараты типа «Фаза-5», "Сервовентилятор", «Энгстрем-Эрика» и др. на этом режиме автоматически через каждые 8 минут или на 100-м вдохе подают больному двойной дыхательный объем.
CMV с пассивным, активным или с положительным давлением в конце выхода
(РЕЕР). Чаще всего используют CMV с пассивным выдохом, когда при выдохе легкие спадаются пассивно вследствие эластичности легких и грудной клетки.
При CMV с активным выдохом в конце выдоха давление в дыхательных путях становится отрицательным (ниже атмосферного), что приводит к увеличению притока крови к сердцу по полым венам и, соответственно, увеличивает ударный объем крови. Активный выдох и более частое дыхание с небольшим дыхательным объемом используют с целью снижения среднего легочного давления и уменьшения побочных влияний ИВЛ на гемодинамику у больных с нарушением кровообращения (сердечная недостаточность, гиповолемия). Однако при этом режиме могут быстро образоваться ателектазы в легких.
При отсутствии нарушений гемодинамики с целью профилактики и расправления ате-
лектазов во время анестезии применяют CMV с положительным давлением в конце выдоха,
когда давление в дыхательных путях во время выдоха снижается до предварительно выбранного положительного давления - CMV+PEEP. Используют РЕЕР = 1-5 см Н2О, как профилактический и РЕЕР = 5-20 см Н2О, как лечебный режим. С повышение РЕЕР может ухудшаться гемодинамика. Поэтому РЕЕР повышают постепенно, и медсестра в первые 5-10 мин после его установки осуществляет тщательный контроль гемодинамики. В случае ухудшения ее, она сообщает анестезиологу-реаниматологу.
CMV с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV). При этом режиме ИВЛ продолжительность вдоха больше выдоха, т.е. Ti > Te (Ti:Te = 1, 5:1, 2:1 или
Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 30
3:1). Его используют в условиях полного контроля дыхания пациента (т.е. когда полностью отсутствуют спонтанные усилия пациента) при малоэластических легких (например, респираторном дистресс-синдроме), у пациентов при безуспешной РЕЕР-терапии на высоком уровне. Однако при инверсии более 2:1 пассивный выдох пациента не успевает завершиться, что приводит к образованию внутреннего РЕЕР, при достижении значений более 10-13 см вод. ст. возможно угнетение гемодинамики. Поэтому необходим ее мониторинг.
Увеличение времени вдоха достигается различными путями:
1)замедлением потока при постоянной частоте дыхания в условиях волюмоциклической вентиляции - VC CMV;
2)добавлением паузы (плато) в конце вдоха (около 10-20% от времени вдоха);
3)непосредственное увеличение времени вдоха при прессоциклической вентиляции (PC CMV), т. е. использование PC-IRV.
При удлинении вдоха повышенное давление в дыхательных путях в течение большей части дыхательного цикла обеспечивает проникновение воздуха в альвеолы с суженными дыхательными путями, обеспечивает раскрытие ателектазированных альвеол, а поддерживаемое во время короткого выдоха положительное давление препятствует повторному спадению альвеол. Снижение пикового давления на вдохе и скорости инспираторного потока приводит к уменьшению транспульмонального давления и уменьшению риска баротравмы. Уменьшается неравномерность вентиляции и степень внутрилегочного шунтирования, что уменьшает гипоксемию. Раскрытие дополнительных альвеол улучшает работу правого желудочка и увеличивает сердечный выброс.
Инспираторную паузу целесообразно использовать при остром повреждении легких и вентиляционной недостаточности, но недопустимо – при обструктивной болезни (при ней время вдоха должно быть достаточно коротким, а выдоха – максимально длинным).
Режим PC-IRV показан при тяжелых формах синдрома острого повреждения легких (чаще при РДС), в случаях отсутствия эффекта от обычной ИВЛ или при повышенном риске баротравмы легких и выраженного отрицательного влияния на гемодинамику при тяжелой пневмонии, микро- и макроателектазах, внутригрудном напряжении (ожирение, высокое внутрибрюшное давление).
Режим PC-IRV не используют при обструктивном синдроме, негерметичности легких и дыхательных путей, нестабильной гемодинамики и невозможности обеспечить полноценную седацию и миорелаксацию.
При этом режиме необходимо соблюдать следующие условия: шланги дыхательного контура должны быть жесткими, при неадекватной седации добавляется нейромышечная блокада, необходимы герметичность дыхательного контура и мониторинг (хотя бы пульсоксиметрия и капнография).
Эти режимы ИВЛ используют для профилактики и лечения ателектазов в легких. При одновременном нарушении гемодинамики лучше использовать CMV+SIGH. При этих режимах медсестра должна осуществлять постоянный контроль гемодинамики (особенно в первые 5-10 мин установки режима), в случае ее ухудшения, сообщать лечащему или дежурному анестезиологу-реаниматологу.
Методы высокочастотной вентиляция легких (ВчВЛ - HFV), При них частота ды-
хания (f) возрастает от 1-2 Гц (1 Гц= 60 дыханий/мин) до 10-60 Гц, а дыхательный объем (Vt) при этом уменьшается. Различают следующие разновидности ВчВЛ:
1)объемная – HFPPV: f=1-2 Гц в мин, Vt=3-5 cм3/кг;
2)инжекционная - HFIV: f=2-10 Гц в мин, Vt=2-5 cм3/кг;
3)осцилляционная – HFO: f=10-60 Гц в мин, Vt=1, 5-3, 0 cм3/кг.
Внастоящее время преимущественно применяют инжекционную с целью уменьшения вредного влияния ИВЛ на гемодинамику и когда нет необходимости создавать герметичность в системе "аппарат-больной" (операции в области голосовых связок, нейрохирур-
Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 31
гических при повышенном внутричерепном давлении, бронхоскопиях, ожогах дыхательных путей и пр.).
В экстренных случаях ИВЛ показана при апное, патологическом дыхании, выраженной гиповентиляции и гипервентиляции (более 30-40 дыханий в мин при отсутствии выраженной гипертермии или гиповолемии), избыточной работе дыхательных мышц. ИВЛ показана также у тяжелых больных, у которых на фоне интенсивной терапии газообмен ухудшается. Кроме того, ИВЛ применяют в случаях необходимости искусственной миоплегии.
Основными критериями необходимости перехода на ИВЛ являются:
1)клинические симптомы гипоксемии и гиперкапнии (беспокойство, возбуждение, эйфория или кома, цианоз видимых слизистых оболочек, повышенная потливость и гиперселивация, тахи- и брадиаритмия, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспное и гиповентиляции, артериальная гипертен-
зия);лабораторные данные: снижение РаО2 ниже 70 мм рт. ст., увеличение (РАО2 - РаО2) более 350 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислорода в течение 10 мин, увеличение РаСО2 более 60 мм рт. ст. и др.
2)При проведении ИВЛ необходимо соблюдать общие принципы проведения ее:
3)выбор метода и режима ИВЛ (ВВЛ) зависит от характера патологического процесса, условий ее проведения;
4)необходимо учитывать побочные влияния ИВЛ, особенно при неправильном ее проведении;
5)во время проведения ИВЛ необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей;
6)обязателен контроль медсестры ОАРИТ параметров ИВЛ;
7)избегать FiO2 более 50%, используя CMV+SIGH, инверсированное отношение вдох/выдох, РЕЕР или ВiPEEP;
8)в конце операции, в случае появления спонтанного неэффективного дыхания, использовать вспомогательную вентиляцию легких.
Вспомогательно-принудительная вентиляция (A/C, Ass-CMV), вспомогательная
искусственная вентиляцию легких (ВИВЛ) можно осуществлять с контролем по объему (VCV) или с контролем по давлению (PCV). При этом методе на каждую попытку самостоятельного вдоха пациента и возникновение разряжения или потока в системе «больнойаппарат» аппарат ИВЛ «откликается» и осуществляется вдох. Переключение на выдох происходит при достижении в системе «аппарат-больной» установленного объема или давления.
Врач устанавливает (медсестра фиксирует в карте интенсивной терапии) при настройке A/C VCV: частоту дыхания, дыхательный объем, пиковый поток газа в течение принудительного дыхательного цикла и длительность плато вдоха, а при настройке A/C PCV – частоту дыхания, соотношение вдох/выдох, временной фактор роста (RTF - время, за которое давление вдоха повышается от 0 до 95% от уровня заданного).
При этих двух методах триггер (откликание) устанавливают сначала на малые величины отрицательного давления (или потока смеси), а по мере восстановления работоспособности дыхательных мышц с целью их тренировки откликание «загрубляют» (устанавливают более высокое разряжение или поток смеси).
Вспомогательная вентиляция легких показана при наличии собственного неэф-
фективного дыхания у пациента и перспективы к постепенному снижению респираторной поддержки. В настоящее время очень широко применяют следующие методы ВВЛ.
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) с контролем по объему (SIMV VCV) или с контролем по давлению (SIMV PCV). При этом методе на фоне спонтанного дыхания через заданные промежутки времени происходит синхронно с собственным дыханием аппаратная принудительная поддержка объемом или давлением.
Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 32
При всех разновидностях SIMV медсестра ОАРИТ должна тщательно контролировать и регистрировать в карте интенсивной терапии частоту вдохов аппарата и частоту спонтанного дыхания (или общую частоту дыхания) для определения % аппаратной поддержки, дыхательный и минутный объем вентиляции (аппаратный и пациента). В случае появления тахипное, необходимо срочно сообщить об этом врачу. По мере восстановления работоспособности дыхательных мышц аппаратную поддержку уменьшают, не допуская при этом тахип-
ное и дыхательного дискомфорта у пациента!
При ВВЛ можно использовать режимы с РЕЕР и ВiPEEP (двойной РЕЕР).
Спонтанное дыхание с поддержкой давлением (Spont PSV). При этом методе спон-
танное дыхание пациента, его объем вдоха поддерживается устанавливаемым врачом давлением.
При настройке Spont PSV врач устанавливает давление поддержки (Pps) временной фактор роста (RTF), чувствительность выдоха, т.е. процент пикового потока выдоха, при котором аппарат переключается с вдоха на выдох в течение спонтанного дыхания (Exh. sensiv.).
С целью определения момента снижения (или увеличения) респираторной поддержки
медсестра контролирует и регистрирует в динамике установленные врачом параметры вентиляции, а также частоту дыхания, дыхательный и минутный объемы дыхания. При увеличении объема вдоха на фоне отсутствия тахипное и одышки или обратном соотношении (снижении дыхательного объема и тахипное или одышке) медсестра информирует об этом реаниматолога.
В случаях увеличения дыхательного объема и отсутствия тахипное, врач, постепенно снижая давление поддержки, переводит больного на спонтанное дыхание, не допуская при этом снижения необходимого дыхательного объема и дыхательного дискомфорта у пациента. Если у больного уменьшается дыхательный объем и появляется тахипное или одышка, врач устанавливает причину ухудшения вентиляции, а при невозможности – увеличивает респираторную поддержку.
Поддержка потоком (By flow). Аналогично поддержке давлением спонтанная вентиляция пациента также может поддерживаться устанавливаемым врачом потоком.
Неинвазивный (через маску) метод ВВЛ (BiSPAP) стали достаточно широко ис-
пользовать в последние годы для улучшения спонтанного дыхания, особенно в тех случаях, когда интубация трахеи невозможна или нежелательна. При этом методе спонтанное дыхание с аппаратной поддержкой осуществляется на двух уровнях положительного давления.
Апноическая оксигенация, осуществляемая путем постоянной подачи кислорода в легкие через маску в условиях апное, обеспечивает оксигенацию в легких. Однако при этом методе оксигенации постепенно будет увеличиваться РаСО2. Этот метод используют с целью устранения гипокапнии, например, при введении в анестезию в случае наступления апное на фоне гипервентиляции, а также в конце операции перед переводом больного на спонтанное дыхание.
Влияние респираторной поддержки на жизненноважные функции организма. В
настоящее время существует много работ о влиянии ИВЛ (ВВЛ) на функции различных органов.
Влияние ИВЛ на функции легких. Высокое пиковое давление в дыхательных путях (PIP), более 40 см. Н2О, может вызвать баротравму легких, что приводит к развитию легочной интерстициальной эмфиземы, пневмоперитонеума, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, пневмоторакса и напряженного пневмоторакса. Вследствие этих осложнений нарушается газообмен в легких.
После ИВЛ при давлениях выше 30 см. Н2О и использовании РЕЕР может ухудшится функция альвеолоцитов II типа и в результате истощения сурфактанта существенно увели-
Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 33
чится поверхностное натяжение его, что приводит к развитию ателектазов в легких. Избыточное давление в легких может привести к изменению отношения вентиляция/кровоток в легких, к увеличению проницаемости капилляров и повышению содержания внесосудисотй жидкости в легких, изменению метаболических функций легких.
Влияние ИВЛ на сердечно-сосудистую систему. Увеличение среднелегочного дав-
ления при ИВЛ уменьшает венозный возврат крови к правому предсердию и сердечный выброс, что приводит к снижению минутного объема сердца и соответственно к ухудшению транспорта кислорода к тканям. Влияние ИВЛ на сердечный выброс будет зависеть от функции ССС пациента. При гиповолемии сердечный выброс подвержен сильному влиянию неадекватного венозного возврата. С другой стороны, при ИВЛ снижение работы дыхания, улучшение оксигенации, снижение преднагрузки правого желудочка и постнагрузки левого является важным терапевтическим вмешательством при ишемии миокарда, кардиогенном шоке и отеке легких. Таким образом, влияние респираторной поддержки на ССС определяется величиной давления в дыхательных путях (методом и режимом респираторной поддержки), степенью передачи этого давления в крупные интраторакальные сосуды и основными гемодинамическими показателями самого пациента.
Влияние ИВЛ на функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта. При ИВЛ вследствие снижения сердечного выброса, симпатической стимуляции и гормональных изменений возникает снижение диуреза, скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока и экскреции натрия. Печеночный кровоток снижается пропорционально степени снижения сердечного выброса. Печеночный кровоток снижается также при увеличении сопротивления в почечных и портальных сосудах: вследствие роста внутригрудного давления возрастает давление в системе нижней полой вены и печеночной вене. Повышение внутрибрюшного давления, непосредственное сдавление паренхимы печени диафрагмой при большом дыхательном объеме также приводит к повышению сопротивления в почечных и портальных сосудах. ИВЛ способствует снижению АД и росту венозного давления, что приводит к снижению кровотока в желудке, ишемии слизистой оболочки ЖКТ, образованию язв и к кровотечению. При ИВЛ более 3 сут желудочно-кишечные кровотечения встречаются более чем в 40% случаев.
Чтобы избежать вышеописанных неблагоприятных изменений со стороны жизненно важных органов, необходимо более тщательно определять метод и режим ИВЛ (ВВЛ), что возможно лишь при постоянном наблюдении медсестрой за больным и оценкой адекватности респираторной поддержки.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
Ст у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: Определение, классификацию, этиологию и патогенез, клинические признаки, оценку тяжести острых нарушений дыхания. Методы интенсивной терапии. Методы оксигенации, восстановления проходимости дыхательных путей, воздушности легких. Методы и режимы ИВЛ и ВВЛ. Показания к переводу на ИВЛ и ВВЛ. Назотрахеальную интубацию, уход за трубкой, набор для трахеостомии, увлажнение дыхательных смесей. Уход за трахеостомированными больными. Санацию трахеи и бронхов. Уход за больными на ИВЛ (ВВЛ). Осложнения при респираторной поддержке. Принципы перевода больного на спонтанное дыхание. Методы синхронизации с аппаратом ИВЛ. Анальгетическую терапия, препараты.
Ст у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: Проводить инсуфляцию кислорода через маску, носовые катетеры. Правильно выбрать глубину введения катетеров. Собрать набор для перевода больного на ИВЛ. Пользоваться приборами для ингаляции и увлажнения кислорода. Применять в распылители муколитики и бронхолитики. Владеть техникой паровых и влажных ингаляций. Осуществлять уход за назотрахеальной трубкой. Собрать набор для трахеостомии, плевральной пункции, дренажа грудной клетки. Ухаживать за трахеостомой. Проводить санацию трахеи и бронхов, перкуссионный массаж легких и постуральный дренаж.
Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 34
Проводить анальгетическую седацию. Оказывать помощь при основных критических осложнениях ИВЛ.
1.Определение, классификация, этиология и патогенез, оценка острых нарушений дыхания.
2.Основные принципы дыхательной терапии.
3.Поддержание во вдыхаемой смеси оптимальной концентрации О2.
4.Поддержание проходимости дыхательных путей
5.Улучшение условий газообмена в легких.
6.Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Левшанков А.И., Климов А.Г. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Учебное пособие. // Под ред. А.И. Левшанкова. – СПб.: СпецЛит., 2003, с. 64-74.
С.С. Хаддлстон, С.Г. Фергюсон. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация // Пособие для медсестер: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – стр. 78-92, 203-235.
Искусственная и вспомогательная вентиляция легких современными аппаратами // Левшанков А.И., Журавлев В.П., Теплов М.Ю.- ВМедА: С-Пб, 1993.- 138.
Левшанков А.И. Респираторная терапия во время анестезии и интенсивной терапии (проблемы и пути их решения) // Материалы IX Всерос. научн. конф., С-Пб, 1998.
Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии // Материалы конф. 12 мая 1999 г С-Пб: ВМедА, 1999-35 с.
Дир. ГВМУ МО РФ N 161/ДМ-2 от 24.02.97 “О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии”.