Общую сумму баллов делят на число исследованных компонентов. Оценка: 0 – повреждения легких нет; 0-2, 5 - умеренное повреждение; > 2, 5 - тяжелый синдром ОПЛ

9.2. Общие принципы выбора респираторной поддержки при интенсивной терапии

При интенсивной терапии тяжелых больных в комплексе респираторной терапии подходы при определении метода и режима ИВЛ (ВВЛ) другие, чем во время анестезии. Выбор метода респираторной поддержки так же, как и всего комплекса респираторной терапии, может быть правильно определен лишь при полноценной экспресс-диагностике дыхательных расстройств (определение этапа, степени и характера нарушенного газообмена), наличии мониторинга вентиляции (капнография и волюмоспирометрия) и оксигенации (пульсоксиметрия).

Основная задача при респираторной поддержке у больного в критическом состоя-

нии:

•обеспечение оксигенации в легких;

•устранение (предупреждение) усталости дыхательных мышц и дыхательного дискомфорта;

•обеспечение достаточного транспорта кислорода к тканям с учетом потребностей организмом в кислороде. Это можно реализовать лишь при динамическом контроле и оценке всех этапов газообмена.

При наличии у больного нарушений кровообращения использование увеличенного дыхательного объема, РЕЕР, а также инверсированного отношения продолжительности вдоха к выдоху может ухудшить гемодинамику и транспорт кислорода к тканям. Это обусловлено повышением среднелегочного давления и гипокапнией. В данной ситуации следует уменьшить дыхательный объем (VТ), увеличить частоту дыхания, в итоге снизить среднее легочное давление. Для профилактики ателектазов в легких можно использовать только режим СМV+SIGH или небольшое РЕЕР с контролем гемодинамики..

При расстройствах газообмена в легких, обусловленных отеком легких или ателектазом, но при отсутствии расстройств геодинамики, надо установить режим с плато на вдохе (Тp) - 15-30% и (или) с положительным давлением на выдохе (РЕЕР) с постепенным повышением его от +5 до +15 см вод. ст. (с контролем гемодинамики!), а в последующем (при отсутствии ухудшения транспорта кислорода к тканям) – добавить инверсированное отношение времени вдох/выдох. Инверсия увеличивается постепенно с одновременным тщательным наблюдением медсестрой за гемодинамикой и газообменом.

Наиболее трудным бывает определить рациональную поддержку при синдроме острого повреждения легких (СОПЛ), особенно при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ) и новорожденных (РДСН).

9.3.Интенсивная терапия при синдроме острого повреждения легких

Интенсивная терапия ОРДС направлена, прежде всего, на выявление и лечение основной патологии, а также на поддержание адекватной доставки кислорода к тканям и оптимизацию кислородного баланса организма. Когда нет возможности проведения патогенетической терапии (например, при аспирации, острых отравлениях), методом выбора является симптоматическое лечение и протезирование функций поврежденных органов. Любой гной- но-воспалительный очаг должен быть хирургически оперирован. Современные методы микробиологической диагностики с количественными способами изучения микробиологических культур значительно улучшает коррекцию антибактериальной терапии.

До респираторной поддержки необходимо: 1) убедиться, что причиной гипоксемии является острая паренхиматозная ДН, а не нарушение вентиляции, гиперкапния. Кроме того, отсутствуют тяжелые анемия и гиповолемия, грубые электролитные нарушения, сердечнососудистая недостаточность, декомпенсированный ацидоз; 2) больные должны получать адекватную аналгезию.

9.4. Респираторная поддержка при РДСВ

Рациональная респираторная поддержка возможна лишь при обеспечении комплексного респираторного, гемодинамического и лабораторного мониторинга с регистрацией полученных данных медсестрой в карте интенсивной терапии. Респираторная поддержка обеспечивает газообмен в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций органов и систем.

Конечной целью респираторной поддержки при тяжелой паренхиматозной дыха-

тельной недостаточности является достижение минимально достаточного уровня транспорта кислорода к тканям соответственно уровню потребления кислорода организмом при использовании максимально щадящих методов и режимов механической вентиляции легких.

В случае отсутствия прямого мониторнга транспорта и потребления кислорода критериями адекватности респираторной поддержки могут быть следующие показатели: PaO2 на уровне 70-80 мм рт.ст., SaO2 не менее 93%, PvO2 в пределах 35-45 мм рт.ст., SvO2 не менее 55%.

У некоторых больных возможно поддерживать газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и ПДКВ посредством использования неинвазивных методов вентиляции. Большая часть больных нуждаются в искусственной или вспомогательной вентиляции легких. Показания для интубации: гипоксемия; гиперкапния и респиратоный ацидоз; или усталость дыхательных мышц. При этом параметры вентиляции должны быть максимально безопасными для избежания повреждения интактных участков легких (баро- и волюмотравмы, токсического действия кислорода).

Наиболее вероятной причиной ИВЛ-зависимых повреждений легких (баро- и волюмотравмы) является перерастяжение интактных альвеол, которое часто проходит незамеченным. Причинами вентилятор-зависимых повреждений легких (ventilator induced lung ingury – VILI) также могут быть высокое пиковое давление в дыхательных путях, высокий остаточный объем в конце выдоха, высокий газоток, высокое среднее давление в дыхательных путях, высокая концентрация вдыхаемого кислорода.

Чтобы респираторная поддержка при РДСВ была безопасной для больного, рекомендуют соблюдать следующие принципы!:

1)пиковое давление дыхательных путях - не более 35 см вод. ст.;

2)дыхательный объем – не более 6-8 мл/кг массы тела;

3)частота дыхания и минутный объем вентиляции – минимально необходимый для поддержания РаСО2 на уровне 35-40 мм рт. ст.;

4)скорость пикового инспираторного потока - в диапазоне 40-90 л/мии;

5)характер инспираторного потока – нисходящий;

6)FiO2 – минимально необходимая для поддержания оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;

7)ПДКВ – обеспечивающее максимальный транспорт кислорода к тканям;

8)ауто-ПДКВ – не более 50% от величины общего ПДКВ;

9)продолжительность инспираторной паузы – не более 30% продолжительности дыхательного цикла;

10)отношение вдох/выдох – не более 1, 5:1;

11)синхронизация больного с аппаратом ИВЛ (ВВЛ) – использование наиболее рациональных параметров вентиляции, седации и, только при необходимости, непродолжительной миорелаксации (но не гипервентиляции). Миорелаксация должна быть объективно обоснована (для «синхронизации» больного с аппаратом ИВЛ как альтернатива гипервентиляции) и непродолжительная.

Чтобы эти принципы реализовать, медсестра должна вести тщательное наблюдение за больным и регистрировать в карте интенсивной терапии вышеизложенные параметры респираторной поддержки и показатели состояния больного, оценивать адекватность респираторной поддержки и в случаях неадекватности ее, вовремя вызывать реаниматолога.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

Ст у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: основные критерии СОПЛ, ОРДС и сестринский уход за больным.

Ст у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: осуществлять контроль адекватности респираторной поддержки и уход за больным с СОПЛ, ОРДС.

1. Патогенез, причины и диагностика острого повреждения легкого

2. Общие принципы выбора респираторной поддержки при интенсивной терапии Интенсивная терапия при синдроме острого повреждения легких Респираторная поддержка при РДСВ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

С.С. Хаддлстон, С.Г. Фергюсон. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация // Пособие для медсестер: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – стр. 223-227.