1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

262 Приложение 4. Формы клинических опросников

Опросник медицинских симптомов

На показанном ниже рисунке приведена форма типичного для клини-

ки “ Опросника медицинских симптомов” .

ОПРОСНИК МЕДИЦИНСКИХ симптомов

Были ли у вас какие-нибудь из перечисленных ниже симптомов за последние две недели?

(Если вы поставите “ галочку” в графе “Да”, укажите, сколько дней эти симптомы продолжа-

лись, а также степень их тяжести.)

Боль в спине

Ушиб

Боль в груди

Симптомы простуды Засорение желудка Дневная усталость Дневная сонливость

Диарея

Затрудненное глотание

Головокружение

Двоение в глазах

Напряжение зрения

Обморочные приступы

Пучение живота

Симптомы гриппа Приливы жара

Боль в стопах

Генитальная инфекция

Боль в области гениталий

Головные боли

Учащенное сердцебиение

Изжога/ГЭРБ

Менструальная боль Мышечная боль

Мышечная слабость Боль в шее

Онемение

Стойкий кашель Звон в ушах

Одышка Боль в горле

Отечность Зубная боль

Затрудненное глотание

Прочее

Приложение 4. Формы клинических опросников 263

Опросник симптомов нарушений сна

На показанном ниже рисунке приведена форма типичного для клини- ки “ Опросника симптомов нарушений сна” .

ОПРОСНИК СИМПТОМОВ НАРУШЕНИЙ СНА НИКОГДА РЕДКО ИНОГДА ЧАСТО РЕГУЛЯРНО

МНЕ ТРЕБУЕТСЯ 30 ИЛИ БОЛЬШЕ МИНУТ, ЧТОБЫ ЗАСНУТЬ

ЯПРОСЫПАЮСЬ НОЧЬЮ НА 30 ИЛИ БОЛЬШЕ МИНУТ

ЯПРОСЫПАЮСЬ ЗА 30 ИЛИ БОЛЬШЕ МИНУТ ДО ПОБУДКИ

ЯПРЕДПОЧИТАЮ ЛОЖИТЬСЯ СПАТЬ РАНО (ДО 22:00)

И ВСТАВАТЬ РАНО (ДО 5:30)

ЯПРЕДПОЧИТАЮ ЛОЖИТЬСЯ СПАТЬ ПОЗДНО (ПОСЛЕ 1:00)

И ВСТАВАТЬ ПОЗДНО (ПОСЛЕ 9:00)

УМЕНЯ СКЛОННОСТЬ ЗАСЫПАТЬ В НЕПОДХОДЯЩЕЕ

ВРЕМЯ И В НЕПОДХОДЯЩЕМ МЕСТЕ

ЯПРОСЫПАЮСЬ УТРОМ С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ

ЯПРОСЫПАЮСЬ УТРОМ С СУХОСТЬЮ ВО РТУ,ЧУВСТВУЯ,

БУДТО У МЕНЯ В ГОРЛЕ ПЕРЕСОХЛО

ЯХРАПЛЮ

ЯХРАПЛЮ ТАК СИЛЬНО,ЧТО ВЫЗЫВАЮ ЖАЛОБЫ

СВОЕГО ПАРТНЕРА ПО ПОСТЕЛИ

ЯПРОСЫПАЮСЬ,ЗАДЫХАЯСЬ ИЛИ ДЫША С ТРУДОМ

МОЙ ПАРТНЕР ПО ПОСТЕЛИ ЗАМЕЧАЛ,ЧТО У МЕНЯ,

ПО-ВИДИМОМУ,ОСТАНАВЛИВАЛОСЬ ДЫХАНИЕ

У МЕНЯ НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В НОГАХ

ВЕЧЕРОМ Я ОЩУЩАЮ"БЕСПОКОЙСТВО"В НОГАХ

Приложение 4. Формы клинических опросников 265

Опросник окружения сна

Ниже приведена форма типичного для клиники “ Опросника окруже-

ния сна”.

Опросник окружения сна

1. Я пользуюсь будильником пять или больше дней в неделю.

4. Мне пришлось потратить немало времени и средств, чтобы подо-

брать идеальный матрац и подушку для моей постели.

Да Нет Не указано 5. Ночью моя спальня изолирована настолько хорошо, что я редко,

если вообще, слышу внешний шум, исходящий от дороги, соседей

и т.д.

Да Нет Не указано

6. Шум вдоме от батарей отопления, половыхдосок и проч. настолько

слабый, что я редко осознаю подобные звуки.

животное, замки и система аварийной сигнализации и/или забота

и моральная поддержка моих соседей обеспечивают мне такой уют, что я вообще редко беспокоюсь о своей безопасности ночью.

266 Приложение 4. Формы клинических опросников

Индекс мотивации для перемен

Ниже приведена форма типичного для клиники “ Индекса мотивации для перемен” .

Индекс мотивации для перемен(МРО)

1. Вследствие бессонницы я не могу (перечислите ниже)

2. Если быбыло такоелечение, спомощьюкоторого можно было бы устранить вашу бессонницу уже завтра, то каким образом ваша жизнь изменилась бы к лучшему?

3. Если быбылотакоелечение, спомощью которогоможно былобы устранить вашу бессонницу, то сколько часов в неделю вы были

4. Если бы было такое лечение, с помощью которого можно было бы устранить вашу бессонницу, НО это потребовало бы времени,

5. Если бы было такое лечение, с помощью которого можно было

бы устранить вашу бессонницу, НО это означало бы, что вам бу-

дет хуже, прежде чем стать лучше, то до какой степени вы были

бы готовы перенести ухудшение своего самочувствия?

6. Какую степень улучшения должно представлять ваше достижение.

чтобы внести перемены в вашу жизнь?

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Однодневный дневник сна

Ниже приведена типичная для клиники форма дневника сна.

ПИТТСБУРГСКИЙ ДНЕВНИК СНА (PghSD),

ПРИНЯТЫЙ В ЗАПАДНОМ ИНСТИТУТЕ, КЛИНИКЕ СНА И ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

Храните, пожалуйста, этот буклет у своей постели, заполняя его в по- следнюю очередь вечером и в первую очередь утром. В этом буклете 14

листов по одному на каждую ночь сна. Заполняйте, пожалуйста, левую

половину каждого листа в последнюю очередь вечером, а правую его по-

ловину — в первую очередь утром. Мы понимаем, что оценки времени

засыпания и времени пробуждения ночью вряд ли будут точными, поэ- тому постарайтесь сделать все, что сможете, оценивая свой режим сна.

Отвечая на вопросы по поводу качества вашего сна, настороженно-

сти и настроения после пробуждения, имейте, пожалуйста, в виду, что вы можете указать свои личные пределы в отдельной строке. Сделайте где-нибудь в этой строке отметку, обозначающую ваши ощущения в тот

момент. Эта строка служит для того, чтобы в ней можно было дать не

утвердительные или отрицательные ответы, а целый ряд возможных от-

ветов. Постарайтесь воспользоваться всей шкалой оценок, а не просто ставить отметки с одной или другой стороны.

268 Приложение 5. Однодневный дневник сна

Заполните, пожалуйста, эту часть дневника в последнюю очередь вечером.

Вкакомколичествевыупотреблялиперечисленныенижевеществавкаждыйуказанный

периодвремени? (Если не употребляли, оставьте соответствующую графу пустой)

напитки, содержащие

кофеин напитки, содержащие

алкоголь

сигареты сигары/трубки/

жевательный табак

Какие препараты и лекарства вы принимали сегодня? (Предписанные или отпускаемые без рецепта)

Какое упражнение вы выполняли сегодня? {Если никакого, сделайте отметку)

Приложение 5. Однодневный дневник сна 269

ПИТТСБУРГСКИЙ ДНЕВНИК СНА (PghSD),

ПРИНЯТЫЙ В ЗАПАДНОМ ИНСТИТУТЕ, КЛИНИКЕ

СНА И ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

Время отхода ко сну прошлой ночью Отбой Время для засыпания в минутах

Время окончательного пробуждения Причина пробуждения (<сделайте отметку):

будильник/радио Кто-нибудь, кого я попросил(а) разбудить меня

Шумы Просто проснулся(лась)

Обведите кружком, сколько раз вы просыпались ночью после того, как заснули.

—проснулись от беспокойства или жалобы на физическое состояние

(обведите кружком, сколько раз)

5или больше

—просто проснулись (обведите кружком, сколько раз)20 3 41