1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

210 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

влечении своей бессонницы только по настоянию своей жены, и это

произошло лишь через 40 лет после того, как нарушения сна проявились

унего впервые.

Что же касается потенциальной роли обусловливания, то описание

мистером Бушем его жалобы согласуется с целым рядом факторов, ука-

зывающих на возможную центральную роль обусловленного перевоз-

буждения в поддержании его хронической бессонницы. Мистер Буш,

вчастности, отметил, что когда он ложится в постель, то чувствует себя бодрым и задумчивым, несмотря на ощущение усталости в течение дня, предполагая, что постель и спальня служат условными стимулами, вы-

зывающими когнитивное возбуждение, мешающее ему начать и поддер-

живать сон. Дополнительным свидетельством различительной, приоб-

ретенной связи возбуждения с постелью и спальней служит следующее наблюдение мистера Буша: когда он спит в новой обстановке (например,

вномере отеля), то сон доставляет ему меньше хлопот. Кроме того, ми-

стер Буш описал свою жалобу, которая распространена среди пациентов, страдающих первичной бессонницей, таким образом: его мысли перед сном сосредоточены на неспособности заснуть и оставаться спящим, а также на потенциальных последствиях плохого сна для его карьеры. Столь негативные невольные мысли могут привести к тревожному ожи-

данию возможной неудачи и стать легко обусловленными состоянием перед сном.

Жизненные события. Жизненные факторы, вызывающие стресс, сы-

грали важную роль в том, что у мистера Буша начались хронические нарушения сна. Острые первоначальные приступы бессонницы у него,

вероятно, были спровоцированы определенным сочетанием задержки

фазы сна и стресса, связанным со студенческой жизнью и/или выпуск-

ными экзаменами в колледже. Бессонница, которая теперь стала хрони-

ческой, вероятно, была спровоцирована (как хроническое нарушение

сна) событиями, произошедшими в период с 2001 до 2003 год. Как от-

мечалось ранее, в это время мистер Буш испытывал значительно возрос- ший стресс на работе, в связи с чем у него развилась плохая гигиена сна (например, он работал до позднего вечера, принимал повышенные дозы кофеина, сократил физические упражнения и спал дольше по выход-

ным), он значительно набрал в весе и, в конечном счете, потерял свою

Глава 6. Пример конкретного клинического случая* 211

высокооплачиваемую работу и высокое положение корпоративного ви-

це-президента. А стресс в связи с диагнозом рака у его жены, по-види-

мому, оказался таким же значительным “ фактором”, спровоцировавшим

бессонницу до такой степени, что мистеру Бушу не хватило времени,

чтобы оправиться от жизненных факторов, вызвавших стресс, в этот двухлетний период.

Генетика и темперамент. Мистер Буш описал некоторые характерные черты, которые, оказывается, делают его особенно восприимчивым к повышенной психологической реактивности и/или перевозбуждению.

Он описал себя как честолюбивого, взыскательного человека, личность,

ориентированную на достижение успеха. Он заявил, что нередко реаги-

рует “ слишком остро” на малейшие жизненные факторы, вызывающие стресс, и, как правило, ему трудно физически “ расслабиться” и после того, как он рассердится или раздражится. Кроме того, мистер Буш опи-

сал себя как “ взвинченного” и пошутил, что интенсивность метаболизма

(обмена веществ) у него должна быть “ как у бурундука”. И, наконец, он охарактеризовал себя как “ беспокойного человека”. Каждая из этих ха- рактеристик представляет или соответствует формам возбуждения, ко- торые, вероятно, способствуют бессоннице, а также другим связанным

со стрессом заболеваниям вроде гастроэзофагеальной рефлюксной бо-

лезни (ГЭРБ), синдрома раздраженного кишечника (СРК) и хронических мышечно-скелетных болей. Таким образом, у мистера Буша имеется, по-видимому, предрасположенность к расстройству задержки фазы сна, о чем свидетельствует его склонность, как в молодом, так и в старшем возрасте, задерживать период своего сна по выходным.

ОЬШАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Хроническую бессонницу у мистера Буша можно понять в самом

широком контексте поведенческой модели бессонницы (т.е. модели

Шпильмана или трехфакторной модели). У мистера Буша проявляют- ся самые разные характеристики, которые могут быть обозначены как предрасполагающие факторы, включая повышенную реактивность, со-

матическое перевозбуждение и склонность к беспокойству и руминации

(т.е. переживаниям и размышлениям). Каждый из этих факторов, веро- ятно, делает мистера Буша уязвимым к бессоннице, особенно в моменты

212 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

стресса. Мистер Буш сообщил о самых разных случаях, которые могут быть распознаны как провоцирующие факторы, включая события, при- ведшие к потере работы и болезни его жены, хотя и не ограничиваясь только ими. И, наконец, мистер Буш занимался самым разным поведе-

нием, которое можно охарактеризовать как “ закрепляющие факторы” ,

реализованные или реализуемые для возмещения бессонницы в ночное время и усталости в дневное время суток. Но, вместо того чтобы испра- вить положение, эти стратегии служат для поддержания бессонницы (в отсутствие первоначальных провоцирующих факторов) и/или способ-

ствуют развитию обусловленного перевозбуждения, являющегося ха-

рактерной чертой хронической бессонницы.

Мистер Буш занимался целым рядом недостаточно адаптивных стра- тегий вроде склонности отсыпаться по выходным, употреблять чрез-

мерные дозы кофеина, проводить, бодрствуя, слишком много времени в постели, пытаясь получить больше сна, и т.д. Каждая из этих стратегий нарушает гомеостатическую и циркадную (суточную) регуляцию сна

иувеличивает вероятность того, что постель и спальня станут класси- чески обусловленными стимулами для бодрствования. Свидетельством

присутствия обусловленного возбуждения в случае мистера Буша слу-

жит его сообщение о том, что емулучше спалось вдругой обстановке, где условные стимулы изменились, а также о том, что он испытывает вне-

запное нарастание когнитивного возбуждения (мысли крутятся в голове

ипроч.), когда он ложится спать.

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностическое впечатление: ясно, что мистер Буш удовлетворя-

ет критериям первичной бессонницы. Он также проявляет склонность

к излишнему беспокойству, что может или не может быть непосред-

ственно связано со стрессом. В настоящий момент не вполне очевидно, ограничивает ли беспокойство его способность нормально функциони- ровать в дневное время суток. Склонность мистера Буша к беспокойству

и наличие у него симптомов тревоги следует постоянно контролировать

в ходе лечения, чтобы лучше оценить, имеется ли у данного пациента диагностируемое тревожное расстройство. И, наконец, наличие у него

настоящей задержки фазы сна потребует дальнейшего оценивания.

Глава 6. Пример конкретного клинического случая* 213

Ось I 307.42 Первичная бессонница

309.28 История расстройства адаптации со смешанным трево-

жным и подавленным настроением

исключить как коморбидные или способствующие факторы:

—циркадные (суточные) факторы (задержку фазы сна)

—генерализированное тревожное расстройство

Ось II Отложено

Ось III Боли в пояснице, ГЭРБ, СРК, история СОАС

Ось IV Потеря руководящей должности в организации в 2002 году и рабо-

та с тех пор только консультантом. Диагноз рака у жены в 2003 г.

Ось V Текущая общая оценка функционирования (по шкале GAF): 61

ПРИМЕЧАНИЕ: в педагогических целях в этой части отчета особое внимание будет уделено применению алгоритмов, позволяющих определить, подходит ли мистер Буш для КПТБ.

Комментарий: история и текущая практика показывает, что задержки

фаз являются наиболее предпочтительным режимом сна для данного па-

циента. Тем не менее, у данного пациента проявляются нарушения сна по критерию 30/30 DIMS, т.е. нарушения начала и поддержания сна в те-

чение 30 и больше минут.

НЕДИАГНОСТИРОВАННОЕ ИЛИ НЕЛЕЧЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Имеется ли у пациента недиагностированное, нелеченное медицин- Да

ское и/или психическое заболевание?

Комментарий: потеря сна от ТОС или ТКС может обострить СРК, ГЭРБ

и/или боли в пояснице. В отсутствие сколько-нибудь значительных дан- ных о подобных заболеванияхлучше всегодопустить, чтолечение может усугубить их, хотя и временно. Соответственно КПТБ не противопоказа-

на, но, может быть, лучше предусмотреть заранее, каким образом совла- дать со слабым-умеренным усилением симптомов упомянутых прочих заболеваний во время лечения.

НИЗКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СНА

Меньше ли 90% эффективность сна у пациента? Есть ли свидетель- Да

ства недостаточно адаптивного поведения?

Окончательная оценка: КПТБ показана для данного пациента.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Собратьданные о непрерывности сна за одну неделю издневников сна,

как запланировано. Если эти данные согласуются с жалобами мистера

Буша, воспользоваться данными за исходный период, чтобы установить параметры для терапии ограничения сна (ТОС). Помимо ТОС, развер- нуть контроль над стимулами, гигиену сна и когнитивную терапию в со- ответствии со стандартным для клиники режимом лечения. Измерить симптомы чрезмерной сонливости днем (ЧСД), чтобы гарантировать, что

терапия не усугубит их до такой степени, что подвергнет пациента риску

попасть в аварию, получить травму или не соблюдать режим лечения.

Вопросы для последовательного разрешения:

1. Предоставить врачу, лечащему мистера Буша, копию этого отче-

та, и выяснить, имеется ли какая-нибудь причина не продолжать данное лечение. Это означает следующее: подходящее ли теперь для мистера Буша время, чтобы пройти курс терапии, если не счи-

тать вопросов, касающихся приема лекарств или медицинских за- болеваний?

216 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

2. Принимая во внимание, что у мистера Буша проявилась определен- ная степень суточной аритмии, рассмотреть возможность приме- нения терапии ярким светом, если не появляются надлежащие до- стижения в лечении, а симптомы задержки фазы сна сохраняются или ухудшаются.

3. Оценить настроение мистера Буша в ходе терапии. Если надлежа- щие достижения в лечении не появляются, а симптомы тревоги сохраняются или ухудшаются, рассмотреть возможность направле- ния данного пациента на обследование и лечение явного тревож- ного расстройства.

4. Оценить медицинские заболевания мистера Буша (боли в поясни- це, ГЭРБ, СРК). Если надлежащие достижения в лечении не появ-

ляются, а симптомы соответствующих заболеваний сохраняются или ухудшаются, рассмотреть возможность направления данного пациента на обследование и лечение этих заболеваний.

5. Если после лечения бессонница у мистера Буша прошла, но у него проявляется чрезмерная сонливость днем (ЧСД) или же он жалует- ся на сон, не восстанавливающий силы, рассмотреть возможность

повторного оценивания синдрома обструктивного апноэ во сне

(СОАС) и последующего направления данного пациента на ПСГ.

Глава 6. Пример конкретного клинического случая* 217

СЛУЖБА ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ СНА — ДНЕВНИКОВАЯ ЗАПИСЬ

Субъективные оценки ивопросы. Мистер Буш сообщил, что его дневники сна

“ весьма согласуются” с типичным характером его сна, за исключением того, что

на этой неделе он, по-видимому, бодрствовал дольше посреди ночи. Он отри-

цал, что спал украдкой днем, но все же признал, что дремал на диване по вече- рам. По мнению мистера Буша, эти эпизоды редко длились больше нескольких минут, и они служили ему сигналом к тому, что пора ложиться спать. Он также признался, что страстно желал пройти курслечения, хотя и немного нервничал, сможет ли он с этим справиться. Он отрицал любое другое текущее беспокой-

ство или тревогу, что несколько умаляет наши опасения по поводу возможно-

сти коморбидного генерализированного тревожного расстройства.

218 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

Лечение. Пациент был сориентирован на принятую в нашей клинике стандарт-

ную форму ТОС и ТКС. На основании данных из дневника— сна за предыдущую неделю было решено установить время в постели (ВП TIB) равным 5,5 часам. Учитывая предпочтения мистера Буша относительно рабочего графика на неде-

лю, а также режима сна, более совместимого с фазой сна его жены, было при- нято раннее время подъема в 6:00. А поскольку показатель ВП был установлен равным 5,5 часам, то было предписано время отхода ко сну (ВОС — ТТВ) в 0:30. Несмотря на свои предпочтения относительно рабочего графика на неделю, ми-

стер Буш был против того, чтобы вставать рано в выходные дни. Он все же нео-

хотно согласился, когда мы ему объяснили, что такой режим сна устанавливается временно и направлен на достижение клинических улучшений в ходе лечения.

Его, по-видимому, заметно успокоила мысль, что в будущем он сможет иногда от-

сыпаться снова по выходным. И хотя мы не выводили его из этого заблуждения, его склонность задерживать фазу сна может сделать вероятным, что даже после

успешного избавления от первичной бессонницы ему, возможно, не удастся пе-

ренести регулярные и/или значительные смещения фазы сна. Возможно, к этому вопросу придется еще вернуться на последующей стадии лечения.

Как часть планирования ТОС и ТКС, мы подробно обсудили те виды деятельно-

сти, которыми мистеру Бушу следует заняться в течение задержки фазы отхода ко сну и ночью, когда он практикует ТОС. Он проявил заметный интерес к вы- полнению своей работы в это время. И хотя такая деятельность может оказать- ся плодотворной, а то и приятной для мистера Буша, я все же выразил опасение, что выполнение значительного объема работы в то время, когда желательно

спать, может в краткосрочной перспективе помочь ему “ скоротать время” , но

в долгосрочной перспективе такое поведение способно укрепить бессонни- цу, во-первых, придавая этому нарушению сна “ положительную функцию” , а,

во-вторых, увеличивая склонность рабочей нагрузки порождать бессонницу.

Следовательно, для него было бы лучше заниматься доставляющей удоволь-

ствие деятельностью, не связанной с работой. Вторая идея мистера Буша была относительно того, как провести “ обретенное вновь время” , состояла в том, чтобы поиграть в видеоигры. Этому “ навыку'’ мистера Буша научил его 5-лет-

ний внук. Мистер Буш сообщил, что такая деятельность очень интересна, а идея

заняться ею, чтобы “ разбить” в игре своего внука, оказалась настолько привле- кательной, что он выразил опасение, не останется ли он бодрствовать слишком долго. Я напомнил ему, что цель состоит в том, чтобы создать потребность в сне,

и если он останется бодрствовать слишком долго, то это даже хорошо.

Принимая во внимание оценки мистера Буша по шкалам ESS, BDI и STAI, очень важно постоянно отслеживать их во времени. Неуклонное увеличение тяжести

симптомов на 50% или еще больше в течение двух или более недель следует вдан-

ном случае считать веским основанием для рассмотрения возможности целевого вмешательства.