1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

80 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Величины, составляющие меньше 30 минут и/или измеряемые ме-

нее 3 дней в неделю (например, с помощью “ доморощенного” в клинике инструмента исследования сна, опросника PSQI и/или индекса ISI; см.

табл. 3.2), позволяют допустить, что основные беспокойства у пациента связаны с трудностями, которые вызывает не восстанавливающий силы

или отрывистый сон. Такой профиль обычно предполагает возможность внутреннего нарушения сна, а не бессонницы, и поэтому направление пациента на полисомнографию (ПСГ) может быть вполне обоснован-

ным. Хотя так бывает далеко не всегда. Например, нередко бывает так, что у пациента, уже прошедшего исследование сна методом ПСГ, обнару-

жены признаки не восстанавливающего силы или отрывистого сна, что нельзя приписывать нарушению дыхания во сне или другим органиче- ским нарушениям сна. Такой пациент может извлечь выгоду из терапии ограничения сна, несмотря на то, что он не удовлетворяет традицион-

ным критериям степени тяжести бессонницы. Данный пример лишь

подчеркивает необходимость многопрофильной оценки и важность пе-

риодического оценивания пациентов.

Безотносительно к критериям степени тяжести бессонницы,

для устранения нарушений непрерывности сна, происходящих в тече- ние менее 3 дней в неделю, КПТБ может потребоваться, а может и не потребоваться. Но, безусловно, вполне обоснованным можно считать проведение анализа последствий, чтобы выяснить, обусловливают ли

ситуационные факторы появление трудностей при засыпании и под-

держании сна.

•Сообщает ли пациент о нарушении нормального функционирова-

ния в дневное время суток из-за своей бессонницы?

Оценить функциональные нарушения зачастую оказывается нелегко.

Многие пациенты, страдающие продолжительной бессонницей, научи- лись преодолевать ее последствия. Именно в этом случае пациент перед

лицом значительных нарушений непрерывности сна может фактически

отрицать, что он страдает от их последствий в дневное время суток. В по- добных случаях полезно продолжить исследование дальше. Вместо того

чтобы спрашивать о недостатках, полезно спросить пациента о тех сто-

ронах его жизни и функционирования, которые улучшились бы, если бы нарушение сна внезапно прошло.

82 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Спать где-нибудь еще, кроме Способствует недостаточному контролю над сти-

Избегать поведения, которое, Способствует тревоге по поводу ожидания при

как считается, подавляет таком поведении сон (например, секса,

выхода на улицу ближе ко времени сна ит.д.)

Стратегии самолечения (успокоение лекарствами, седация)

84 Глава 4. Посеансовая КПТБ

у некоторыхпациентов без расширения возможности спать. И хотя такая

особенность обычно характерна для острой бессонницы или разновид-

ностей вторичной бессонницы по отношению к медицинским или пси- хическими расстройствам или видам бессонницы, связанным с другими внутренними нарушениями сна, страдающие такими разновидностями “ непервичной” бессонницы могут также извлечь выгоду из КПТБ.

Среди рассмотренных выше факторов или клинических соображений

заметно отсутствие еще одного фактора. Этот неупомянутый выше фак-

тор относится к хроничности заболевания. И хотя он важен для полного описания клинического расстройства (особенно если предпринимается

попытка определить бессонницу в приблизительном соответствии с опре-

делением, основанным на диагностических критериях исследования), он

все же не столь существенен, если требуется выяснить, показана ли КПТБ. Это означает, что такой фактор может быть уместным, если необходимо

выяснить, противопоказана ли КПТБ, как поясняется ниже. Во многих отношениях продолжительность бессонницы у пациента является косвен- ным показателем истории занятия недостаточно адаптированными ком- пенсаторными стратегиями или же самого обусловленного возбуждения.

Так, если бессонница оказывается хронической, т.е. продолжается больше 1-6 месяцев, то, вероятнее всего, во-первых, пациент занима-

ется одной из компенсаторных стратегий, на которые нацелена КПТБ,

а, во-вторых, прошло достаточно времени, чтобы считать теперь бес-

сонницу обусловленным явлением. Это означает, что повторяющееся

сочетание связанных со сном стимулов вместе с бодрствованием и воз-

буждением считается производящим такую форму возбуждения, кото-

рая является обусловленной, когнитивной, соматической или образуе-

мой центральной нервной системой [55; 56] и сохраняется независимо от первоначальных провоцирующих или закрепляющихфакторов (недо- статочно адаптированных компенсаторных стратегий).

Если же бессонница оказывается преходящей, т.е. продолжается мень- ше1-6 месяцев, то считается, чтоона может быть обусловлена провоциру-

ющими факторами. Как отмечается ниже, провоцирующими факторами

могут быть острые медицинские заболевания, и эти факторы могут слу-

жить противопоказаниями для КПТБ. А с другой стороны, удачно прове-

денное клиническое собеседование и/или анализ последствий позволяет выявить, что, во-первых, психосоциальные факторы приводят бессонницу

86 Глава 4. Посеансовая КПТБ

о существовании нарушений непрерывности сна и их последствий в днев- ное время суток. Кроме того, составляющие обычного общего времени сна неизвестны и, каксчитается, заметно отличаются у разных пациентов.

Противопоказания лля КПТБ

Итак, установив, что КПТБ может быть показана, на следующем

шаге следует рассмотреть критерии исключения и/или выяснить, про-

тивопоказана ли КПТБ. Это можно сделать, установив перечисленные ниже мерила.

•У пациента имеется медицинское или психическое заболевание, ко- торое не выявлено, неустойчиво или может мешать КПТБ.

Свидетельства тому могут быть собраны из клинических опросников,

собеседований и/или непосредственного общения с семейным врачом пациента и/или психиатром. Перечень общих факторов, способствую- щих или усложняющих лечение бессонницы, приведен в табл. 4.2.

Если становится ясно, что у пациента имеется неустраняемое или неу- стойчивое заболевание, то клиницист может отложитьлечение по одной

из трех описанных ниже причин.

Во-первых, есть подозрение, что бессонница может пройти вместе с острым заболеванием или в результате его стабилизации. Если это именно так, то, может быть, стоит проинформировать пациента, что

бессонница, вероятнее всего, пройдет. Кроме того, следует проконсуль- тировать пациента, чтобы он не занимался компенсаторными стратеги-

ями, когда испытывает острые приступы бессонницы. Дополнительные

сведения о профилактических стратегиях приведены далее в разделе, посвященном предотвращению рецидивов (см. восьмой сеанс терапии).

Во-вторых, есть подозрение, что бессонница не пройдет, но острое

заболевание помешает пациенту принять участие или извлечь выгоду из терапии. Пациенту, возможно, не удастся принять участие в тера- пии потому, что он физически не готов к решению задач ограничения сна или контроля над стимулами (например, пациентам, страдающим острыми заболеваниями, требуется больше спать и находиться в посте-

ли, острые травмы мешают им ходить и т.д.). В таком случае пациенту следует сказать, что эффективное лечение бессонницы возможно, но

88 Глава 4. Посеансовая КПТБ

И, в-третьих, есть подозрение, что КПТБ усугубит острое заболева-

ние. Во многих случаях решение отложить лечение будет основываться

в большей степени на клинической мудрости, чем убедительной силе

эмпирических данных. Например, несмотря на подозрение, что при ли-

хорадочных и/или инфекционных заболеваниях требуется больше спать для восстановления сил, в настоящее время такое решение относится исключительно к области клинической мудрости. Это, тем не менее, оз-

начает, что в данном случае было бы мудро соблюсти стандартную прак- тику, отложив на время лечение бессонницы.

В некоторых случаях упомянутые выше соображения приходится не принимать во внимание, поскольку будет иметься явное свидетельство, что КПТБ противопоказана. Для такого решения необходимо быть го-

товым ответить (или получить консультацию) на следующий вопрос: “ Усугубит ли лечение острое заболевание?” Такая возможность очевидна для пациентов, страдающих эпилепсией, биполярными расстройствами, парасомнией, синдромом остановки дыхания во сне или другими забо- леваниями, при которых чрезмерная сонливость в дневное время суток проявляется как характерная особенность расстройства у пациента. Потеря сна вследствие его ограничения может снизить порог для судо- рожных припадков у эпилептических пациентов, спровоцировать ма- нию у пациентов, страдающих биполярным расстройством, усугубить парасомнию, воспрепятствовать надлежащей вентиляции легких у па-

циентов с синдромом остановки дыхания во сне и/или просто усугубить

чрезмерную сонливость днем (ЧСД — EDS) до такой степени, что паци-

енту будет небезопасно водить автомашину, оперировать механизмами

и/или принимать решения, которые должным образом содействуют его

личной безопасности и/или благополучию других людей.

Что касается последнего положения, то при наличии ЧДС может быть показана комплексная терапия: КПТБ + содействующие бодрствованию препараты вроде модафинила или метилфенидата. Следует, однако, иметь

в виду, что о подобной форме комплексной терапии имеются лишь ограни-

ченные сведения [57]. А из тех сведений, которые все же имеются, можно предположить, что модафинил (по 100 мг каждое утро) можно сочетать

с КПТБ, что не является помехой для исхода лечения, умеряя в то же время

сонливость вдневное время суток.Дополнительные сведенияоданнойфор-

ме комплексной терапии приведены в [Perlis ML. Smith МТ. Orff HJ. Enright