1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

60 Глава 3. Составляющие терапии

клиницисту требуется демонстрировать свою квалификацию, чтобы укрепить доверие пациента к режиму лечения. Это особенно важно на начальной стадии лечения (т.е. на1-м-4-м сеансах терапии), когда ос-

новной акцент делается на дидактическом элементе. А с другой стороны,

клиницисту необходимо взять на себя в меньшей степени руководящую роль, особенно во второй половине терапии. На данной стадии терапии обслуживание пациента состоит в том, чтобы клиницист играл роль не

столько врача или психолога, сколько физического терапевта (настав-

ника и/или консультанта). Нелегко организовать дело таким образом, чтобы пациент ясно видел обе роли клинициста, но это дает желаемый результат, когда пациенту становится ясно, кто несет ответственность за

положительные клинические достижения во второй половине терапии.

Еще один элемент, требующийся для прочных терапевтических от- ношений, состоит в том, что психотерапевт ясно доводит до клиента возможные результаты терапии, что именно требуется для достижения этих результатов и через какое время пациент может объективно ожи-

дать позитивных достижений. Очень важно, чтобы эти сведения не были приукрашены. Так, если пациент ожидает, что терапия пройдет легко и не потребует от него особых жертв, то его, вероятно, удивит и/или поразит предстоящая перспектива, и поэтому он, вероятнее всего, не будет придерживаться режима лечения, а то и прекратит его. Именно поэтому так важно, чтобы пациент понял, что ему может быть хуже, пре-

жде чем станет лучше. Если же пациент готов пережить это, он, вероят-

нее всего, выдержит начальную стадию терапии и продолжит ее курс. Терапевтические отношения мОжно также укрепить, если втолковать пациенту логическое обоснование тех процедур, которые ему предстоит выполнить. Некоторым пациентам может быть достаточно мотивации делать то, что “доктор приписал” , но зачастую пациенты точнее придер-

живаются предписаний, если они понимают, что и зачем они делают.

Клинические условия

Каким должно быть оптимальное место для клиники поведенческой медицины сна? Ответить на этот вопрос непросто. Идеальным во многих отношениях местом для этой цели является центр нарушений сна. Такой

выбор допускает междисциплинарный подход к диагностике и лечению

62 Глава 3. Составляющие терапии

(прошлых и настоящих его диагнозов) и составления плана лечения. А,

во-вторых,дляпредоставленияобязательнойдокументации, необходимой для возмещения затрат третьему лицу, решения юридических вопросов ит.д. Можно привестидоводы в пользу того, чтодля целейлечения бессон-

ницы методами КПТ клиническая карта имеет еще одну, третью и более важную функцию. Она служит в качестве источника данных для проведе- ния терапии (содержит графики, иллюстрирующие реакцию на лечение),

оценивания программы лечения, а также исследования последовательно-

го ряда клинических случаев. Что касается первого положения, то следует подчеркнуть, что графики, наглядно показывающие прогресс пациента во времени, приносят существенную клиническую пользу не только клини- цисту, но и пациенту.Клиницистуграфики, отображающие еженедельные

средние величины каждого показателя непрерывности сна, получаемого

на основании дневника сна (латентный период сна, продолжительность бодрствования после засыпания, общее время и эффективностьсна), дают

возможность одним взглядом оценить, продвигается ли терапия к наме- ченной цели. Подобные сведения позволяют сделать терапию эмпириче- ски обоснованной и в этом отношении предоставляют средства, в мень-

шей степени зависящие от содержания заметок о достигнутом прогрессе. А пациенту такие графики могут служить хорошим промежуточным под- креплением (свидетельством о продвижении вперед к намеченной цели

лечения). Примеры графиков лечения, наглядно показывающих ход тера-

пии, приведены в приложении 3 к книге.

Клиническое оценивание

Подобно большинству норм клинической практики, КПТБ, по суще-

ству, проводится в две стадии: оценивания и лечения. Как и большая

часть норм когнитивно-поведенческой практики, процесс первоначаль- ного оценивания содержит ретроспективную и проспективную состав-

ляющую. В частности, ретроспективная составляющая включает в себя

ведение опросников и первоначальное собеседование. А проспективная составляющая требует, чтобы пациенты вели дневники сна, ежедневно записывая в нихсвоисимптомы в течение одной-двухнедель.Подробнее о клиническом собеседовании и речь пойдет в главе 4, посвященной по-

сеансовой терапии.

Подшкала факторов для оценивания:

1. Физического

функционирования

2. Социального

функционирования

3. Ограничения роли из-за^физических

симптомов

4. Ограничения роли

из-за эмоциональных

расстройств

5. Психического

здоровья

6. Энергичности

и живучести 7. Болей

8. Общего самочувствия

1.The Beck Depression Inventory (BDI)

2. Beck Anxiety Inventory

3. The Multidimensional Pain (MPI)

4. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

5. The Insomnia Severity Index (ISI)

6. Sleep Environment Checklist Epworth Sleepiness Scale (ESS)

7. Multidimensional Fatigue Inventory (MFI)

Проспективные показатели

Основным инструментом для проспективного оценивания служит дневник сна. Она дает клиницисту следующие возможности:

1. Оценивать степень тяжести бессонницы изо дня в день. 2. Выявлять поведение, поддерживающее бессонницу.

3. Определять степень нарушения суточного ритма.

4. Собирать сведения, необходимые для измерения показателей и на-

правления хода терапии.

Для оценивания с помощью дневников сна требуется, чтобы паци-

енты вели ежедневные записи на протяжении 1-2 недель, что позволит отобрать образцы представляющего интерес поведения в течение данно- го периода времени. Как и ретроспективные показатели непрерывности

68 Глава 3. Составляющие терапии

усилий, направленных на получение проспективных данных. А недо- статок такой формы ведения дневника сна состоит в том, что пациент

может с большей вероятностью пользоваться предыдущими записями

в качестве ориентира или руководства для составления новых записей. Например, пациент может заметить, что за последние несколько дней он

отмечал 5-минутные латентные периоды сна, и откорректировать свою

новую оценку относительно этих данных. Преимущество дневника сна, заполняемого по одной странице каждый день, заключается в том, что он дает больше места для дополнительных показателей и меньше отпу- гивает пациентов, поскольку он по своей форме похож на традиционный дневник. А недостаток такой формы ведения дневника сна заключается

втом, что пациенту будет нелегко вести подобный дневник семь дней

внеделю, и его содержание труднее просмотреть на сеансе терапии.

Главное отличие ретроспективного измерения непрерывности сна

от проспективного ее измерения состоит в том, что оценка, полученная

из дневника сна по ночам, относится лишь к одному моменту времени

(последней ночью), а следовательно, она не требует от пациента разби-

раться в понятии среднего показателя или побуждать его пользоваться

эвристикой для формирования и передачи впечатлений, касающихся ка- чества и количества его сна.

Основная ценность получения оценок сна по ночам с помощью дневников сна состоит в том, что клиницист или исследователь может,

во-первых, сделать приемлемую выборку для вычисления показате-

лей основной тенденции и их изменчивости от одной ночи к другой, а,

во-вторых, произвести анализ последствий. Что касается последнего, то

специалисты в области поведенческой медицины сна нередко отбирают стандартный набор поведения, чтобы выяснить, связаны ли традици-

онные факторы с частотой появления и степенью тяжести симптомов

бессонницы. Например, дремлет ли пациент днем? Продлевается ли

надежно латентный период сна в те дни, когда пациент дремлет днем? Ковариация этих показателей подскажет психотерапевту, что поведение

пациента, когда он дремлет днем, следует видоизменить или вообще исключить. Многие поведенческие последствия в отношении бессонни- цы были хорошо описаны (например, недостаточно адаптивные стили поведения, направленные на расширение возможности сна, короткий сон днем, употребление кофеина и алкоголя в качестве успокоительного