1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

42 Глава 3. Составляющие терапии

находясь в постели или в спальне. Такие ограничения призваны усилить связь между постелью, спальней и временем для сна, чтобы быстро за- снуть и крепко спать. Ниже перечислены типичные инструкции по кон- тролю над стимулами.

1. Ложиться в постель с целью поспать только в состоянии сонливости.

2. Избегать любого поведения в постели или спальне, кроме сна или

сексуальной активности.

3. Покидать спальню, если бодрствование длится больше 15 минут. 4. Возвращаться в постель только в состоянии сонливости.

5. Повторить пп. 3 и 4 по мере необходимости.

6. И, наконец, придерживаться установленного времени пробуждения семь дней в неделю независимо от полученного количества сна.

Некоторые клиницисты, пытаясь предотвратить поведение, когда

человек часто пробуждается, чтобы следить за часами, рекомендуют

пациентам покинуть спальню, как только они явно проснутся, испытать досаду или раздражение оттого, что они пробудились.

Такое вмешательство, первоначально изобретенное Бутзином с кол-

легами в начале 1970-х годов [18], является непосредственным прило-

жением поведенческого подхода к проблеме бессонницы. Принцип “ кон-

троля над стимулами”, в отличие от способа лечения, имеет отношение

к тому, что один стимул может вызвать много реакций в зависимости

от истории обусловливания. Простая история обусловливания, где сти- мул всегда сочетается с одной реакцией, обеспечивает с большой веро- ятностью, что стимул вызовет лишь одну реакцию. А сложная история обусловливания, где стимул сочетается с самыми разными реакциями, обеспечивает с малой вероятностью, что стимул вызовет лишь одну ре- акцию. Применительно к проблеме бессонницы данный принцип состо- ит в том, что обычные ориентиры, связанные со сном (кровать, спальня, время для сна и т.д.), слишком часто сочетаются с реакциями, отличаю- щимися от сна. Это означает, что, стараясь преодолеть бессонницу, паци- ент проводит слишком много времени в постели или в спальне, занима-

ясь поведением, отличающимся от сна.

Такое преодолевающее поведение кажется пациенту благоразумным

и вполне успешным. В последнем отношении такие стратегии иногда

44 Глава 3. Составляющие терапии

сонливость и сон вследствие повторяющегося сочетания подобных стиму-

лов с состоянием сна в физиологической и центральной нервной системе.

А в последнем случае практика контроля над стимулами оказывает также

необходимое влияние на гомеостатическую3 и суточную4 регуляцию сна.

Оставление спальни в состоянии бодрствования после пробуждения, вероятнее всего, повлияет на гомеостат сна. Это означает, что, практикуя контроль над стимулами, пациенты, вероятнее всего, потеряют больше

сна, чем в том случае, если бы они оставались в постели. Потеря сна, как и его ограничение, повышает сонливость и подготавливает почвудля уси-

ления связи между знаковыми стимулами ко сну и самим сном. Регулируя свой режим сна, пациент, вероятнее всего, окажет воздействие на систе-

му своего суточного (циркадного) ритма. Это означает, что, практикуя контроль над стимулами, пациент, вероятнее всего, добьется лучшего вы-

равнивания предпочтительной фазы сна по его физиологии. Такое вырав- нивание, вероятнее всего, оказывает прямое содействие хорошему сну, а, возможно, и подкрепляет хорошее навязывание суточного ритма.

Несмотря на то, что ТКС обычно переносится хорошо, она может быть противопоказана некоторым людям (например, страдающим манией, эпи- лепсией и парасомнией) или же тем людям, которые подвержены опасно- сти падения. Что касается маниии эпилепсии, то потеря сна, которая может сопутствовать данной терапии, способна вызвать манию или сократить су- дорожный порог у людей, подверженных такой опасности. А что касается парасомнии, тоТКС, связанная с потерей сна, может существенно углубить сон в отношении увеличения вероятности появления частичного возбужде- ния вроде ночных кошмаров, снохождения и сноговорения.

Терапия ограничения сна (ЮС)

Такой способ лечения также рекомендуется, если испытываются за-

труднения при засыпании и поддержании сна. В отличие от терапии

контроля над стимулами, в данном случае было проведено относительно

3Гомеостатическая регуляция сна означает наращивание стремления ко сну, ис-

ходя из продления периода бодрствования.

4Суточная регуляция сна означает нейробиологический механизм, который

считается “ внутренними часами” и отвечает за размеренное следование биоло-

гических или поведенческих явлений в течение 24 часов суток.

48 Глава 3. Составляющие терапии

Обучение гигиене сна

Обучение гигиенесна рекомендуется проводить вместе ТОС иТКС при

наличии у пациентов затруднений, как при засыпании, так и при поддер-

жании сна. Оно может также иметь некоторую ценность как средство, направленное на увеличение общего времени сна. И хотя такое вмеша-

тельство не считается эффективной “ монотерапией” [21], тем не менее,

оно обычно рассматривается как неотъемлемая часть КПТБ. Нетрудно,

впрочем, догадаться, что гигиена сна является психообразовательным

вмешательством. Подобная терапия нередко подразумевает сначала предоставление пациенту раздаточного информационного материала,

а затем обзор отдельных положений и оснований для них. Типичный на-

бор инструкций по гигиене сна приведен в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Инструкции по гигиене сна

1. Спите ровно столько, сколько требуется, чтобы чувствовать себя отдохнувшим (отдохнувшей) на следующий день.

Ограничение времени в постели помогает сделать ваш сон крепким

иглубоким. Слишком долгое время в постели приводит к неглубокому

иотрывочному сну. Вставайте в установленное время на следующий день

независимо от того, как мало вы спали.

2. Вставайте в одно и то же время каждый день в течение недели.

Пробуждение в одно и то же время по утру приводит к регулярному времени засыпания вечером и помогает вам установить свои “ биологические часы”.

3. Регулярно выполняйте физические упражнения.

Спланируйте время для физических упражнений таким образом, чтобы выполнять их не позже, чем за 3 часа до отхода ко сну. Физические упражнения облегчают засыпание и делают сон более глубоким.

4. Сделайте свою спальню уютной, защищенной от излишнего света и шума.

Уютная, нешумная обстановка сделает менее вероятным ваше пробуждение ночью. Шум, не пробуждающий вас, может также нарушить качество вашего сна. Ковровые покрытия, изолированные

шторы и закрытые двери могут помочь в создании уютной обстановки

в спальне.