1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

100 Глава 4. Посеансовая КПТБ

КПТБ для пациента. На первой стадии данного процесса, как показано

на рис. 4.1, данные из дневника сна используются для того, чтобы вы- яснить, насколько хорошо жалоба пациента на бессонницу подходит под КПТБ. Таким образом, необходимо ответить на приведенные ниже первоначально задаваемые вопросы.

•Больше ли средняя величина показателя ЛПС или ПБПЗ, чем 30 ми-

нут за ночь?

•Меньше ли средняя величина показателя ЭС%, чем 90%?

Следует, однако, иметь в виду, что такой вывод делается на основании соответствия не диагноза, а присутствующих симптомов лечению. Это

означает, что требуется ответить на такой вопрос: проявляет ли паци-

ент стили “ недостаточно адаптивного” поведения, на которые указывает низкая эффективность сна и которые служат “ целями” для поведенче-

ской составляющей КПТБ?

Если пациент вполне подходит для КПТБ, то необходимо ответить на следующий вопрос: какой из трех режимов лечения предпочитает сам пациент? На предыдущем сеансе терапии пациент был ознакомлен со всеми методами лечения. Большинство пациентов склоняются к КПТБ

по одной из двух причин. Во-первых, они лечились снотворными или седативными (успокоительными) антидепрессантами и на собственном опыте убедились, что эти препараты могут принести заметные улучше- ния в краткосрочной перспективе, но обладают риском проявления по-

бочных эффектов, зависимости, потери своей эффективности и требуют длительного употребления для поддержания клинических улучшений. И, во-вторых, пациенты, по-видимому, интуитивно чувствуют, что их

бессонницу поддерживает нечто другое, чем первоначальные прово- цирующие факторы, и что КПТБ может позволить им окончательно по- стичь причину бессонницы.

Тем пациентам, которые предпочитают лекарства, вероятно, лучше допустить именно такой вариант лечения — по крайней мере, на крат- кое время. Если же потребовать, чтобы пациент, предпочитающийлекар- ства, принял участие в КПТБ, это, в конечном счете, приведет к неудач-

ному исходу лечения, принимая во внимание уровень сотрудничества,

который требуется от пациента для успешного вмешательства. Допуская

102 Глава 4. Посеансовая КПТБ

вашу “ способность спать” . Это означает в среднем то количество сна, которое вы способны произвести.

Кроме того, из вашего дневника сна следует, что, по крайней мере, на прошлой неделе вы проводили в среднем по 7 часов в постели. В связи с этим возникает вопрос: если вы способны производить

5,5 часов сна, то почему вы проводите по 7 часов в постели?

Пациент: Если я проведу больше времени в постели, то получу боль-

ше сна.

Психотерапевт: Это именно так в среднем?

Пациент: Нет, но иногда это действует.

Психотерапевт: Да, но чаще всего это не действует, поскольку у вас

по-прежнему нарушен сон, верно?

Пациент: Верно. Но иногда становится лучше.

Психотерапевт: Да, но иногда бывает и хуже. Вы лежите в постели,

досадуя на очередную бессонную ночь.

Пациент: Иногда. Но порой это успокаивает. А разве покой не лучше,

чем вообще ничего?

Психотерапевт: Посмотрим на это следующим образом: когда вы остаетесь в постели бодрствуя, то одну треть времени вы получаете больше сна (кстати, я в этом сомневаюсь, но ради поддержания дис-

куссии я готов это признать), другую треть времени вы, по крайней мере, “ получаете успокоение” , а еще одну треть времени вы лежите в постели, досадуя или, по меньшей мере, не в состоянии “ думать о чем-нибудь” .

Из этого следует, что вы жертвуете 30% успешных попыток ради 70% неудачных попыток, если учесть, что вы стремитесь заснуть. Разве

это похоже на удачную ставку?

Пациент: Думаю, что нет, если посмотреть на это так, как смотрите вы.

Психотерапевт: Хорошо. Поговорим немного о последствиях “ рас-

ширения возможности спать” , т.е. оставаться в постели дольше в на-

дежде получить больше сна, а также о последствиях “лежания в посте-

ли” в ожидании сна.

104 Глава 4. Посеансовая КПТБ

•Некоторую социальную предрасположенность, принимая во вни-

мание вашу склонность ложиться спать раньше, чем следовало бы иначе, чтобы лечь спать вместе с вашей супругой в одно и то же

время.

Что же касается провоцирующих факторов, то кажется очевидным, что пойти на собеседование о приеме на работу означало для вас ис-

пытать немалое напряжение, и вполне возможно, что именно с тако- го события у вас началась бессонница.

Наконец, и это важнее всего, вы, по-видимому, задействовали не-

сколько поведенческих факторов, которые, на наш взгляд, обуслови- ли “ закрепление” бессонницы. Можете ли вы назвать некоторые фак- торы применительно к вашему случаю?

Пациент: Может быть, вы имеете в видуложиться спать раньше, вста-

вать как можно позже, оставаться в постели без всякой цели и пить

как лошадь, чтобы заснуть на ночь?

Психотерапевт: Именно они. Рассмотрим каждый из них, чтобы вы

могли лучше понять, что подобные стратегии, какими бы удачны-

ми они ни казались, в лучшем случае являются кратковременными решениями, но имеют серьезные последствия в долгосрочной пер- спективе.

Без сомнения, при острой бессоннице склонность ложиться спать раньше и/или вставать позже позволяет, конечно, восполнить “ поте- рю сна” и чувствовать себя лучше в течение всего следующего дня.

Недостаток такой стратегии заключается в том, что сон регулируется гомеостатически — по крайней мере, отчасти. Это означает, что ког- да вы бодрствуете, постепенно нарастает потребность в сне. И чем дольше вы бодрствуете днем, тем больше у вас потребность в сне сле- дующей ночью. Если вы уже испытываете трудности при засыпании, то склонность ложиться спать раньше и/или вставать позже снижает потребность в сне следующей ночью. Таким образом, вы, вероятнее всего, будете испытывать трудности при засыпании в последующие ночи, хотя и можете почувствовать себя лучше в первую ночь, когда

примете такую стратегию. Нетрудно заметить, как это превращается

106 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Пациент: Перед телевизором.

Психотерапевт: Именно. И когда я смотрю по субботам важную игру, даже после сытного обеда, то что, как вам кажется, произойдет после того, как я долго просижу перед телевизором?

Пациент: Вы почувствуете голод?

Психотерапевт: Верно. Но дело не в самом голоде, а в повторяю-

щемся сочетании голода со смотрением телевизора. Это называется классическим обусловливанием. Можете ли вы представить, как это применимо к вашей ситуации, где вы проводите много времени в по- стели бодрствуя, досадуя, тревожась и так далее?

Пациент: Итак, вы говорите, что когда я иду в спальню и внезапно чув- ствую, что очнулся от сна, то это похоже на чувство голода перед теле- визором. И вы говорите, что это наглядный пример обусловливания.

Психотерапевт: Верно. И здесь мы оказались в одном положении.

Нам нужно теперь найти такой выход, чтобы вы быстро засыпали и продолжали спать всю ночь. Кроме того, нам нужно добиться, что-

бы вы не находились в постели или спальне, когда бодрствуете. Итак,

рассмотрим каждую из этих задач по очереди.

Установить прелписание

Несмотря на то, что обзор поведенческой модели бессонницы пред-

ставляет собой сочетание дидактического и сократического метода,

установить предписание можно тем или иным способом. Мы склоняемся к сократическому методу, поскольку считаем, что пациент будет с боль- шей вероятностью соблюдать предписанные правила, которые являются не приказами, а, скорее, обнаруживаются по своей внутренней логике

(т.е. свободно, хотя и под едва заметным руководством клинициста).

Диалог 9. Установка ограничения сна и контроля нал стимулами

Психотерапевт: Прежде мы говорили о “ потребности в сне” , а так-

же о том, что вы предпринимаете определенные действия, хотя бы из

108 Глава 4. Посеансовая КПТБ

обнаружить, что вам будет очень легко заснуть, в чем и состоит ваша цель. Передать вам опыт быстрого засыпания будет нетрудно.

На всякий случай следует рассмотреть еще одну возможность. Что

вы должны предпринять, когда окажетесь в постели и не сможете за-

снуть? И что вы обычно делаете в таком случае? Лежите ли вы в по-

стели, досадуя на полное отсутствие сна?

Пациент: Иногда я просто остаюсь в постели. Знаете, в ней тепло и уютно. А порой я встаю и смотрю телевизор.

Психотерапевт: Хорошо, но на что вы надеетесь, лежа в постели?

Пациент: На то, что засну.

Психотерапевт: Верно. Из ваших дневников сна следует, что вы

остаетесь в постели, бодрствуя в среднем 45 минут каждую ночь, хотя

и надеетесь заснуть. Помните, несколько минут назад мы говорили

отом, что происходит, когда вы отправляетесь в спальню после того, почувствуете сонливость на диване?

Пациент: Да, я чувствую, что снова очнулся от сна.

Психотерапевт: Да. И это происходит потому, что....

Пациент: Я много раз оставался в постели бодрствуя.

Психотерапевт: Верно. Итак, нам нужно избежать подобного разви-

тия событий. Мы должны добиться того, чтобы вы находились в по- стели и спальне только тогда, когда вас сильно клонит ко сну или вы

явно засыпаете.

Пациент: Так, если я просыпаюсь посреди ночи, то не лучше ли при- нять другую стратегию: встать и смотреть телевизор?

Психотерапевт: Да. У вас был и есть хороший инстинкт. Но позволь- те задать вам такой вопрос: когда вас начинает клонить ко сну на ди- ване, то что вы делаете?

Пациент: Обычно я сплю немного на диване. По крайней мере, я могу немного увеличить время сна на диване.

Психотерапевт: Верно. Но, к сожалению, это своего рода упущен-

ная возможность сочетать сонливость и сон с постелью и спальней.

Понимаете, что я имею в виду?