1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

130Глава 4. Посеансовая КПТБ

•Запрещать короткий сон днем может быть непрактично. Пациентам

старшего возраста или с особыми требованиями к выполнению ра-

боты, может быть, действительно требуется возмещать подобным образом потерю сна. При более обдуманном подходе к короткому сну днем можно учесть время для такого сна, его продолжительность

ипорядок организации ночного сна в те дни, когда пациент дремлет

днем. Короткий сон в более раннее время днем допустит большую го-

меостатическую потребность в ночном сне, а ограничение продолжи- тельности короткого сна днем — меньшую гомеостатическую разряд- ку и усиление у пациента ощущения, что он отдохнул, подремав днем

итем самым избежав пробуждения от медленного сна и страданий от болезненных последствий инерции сна. Более поздний отход ко сну

в определенных пределах, когда пациент дремлет днем, может свести

к минимуму влияние короткого сна днем на ночной сон.

И, наконец, можно утверждать, что самая важная сторона обучения гигиене сна состоит не столько в даваемых “ советах” , сколько в самом взаимообмене информацией. Тщательный и подробный обзор гигиены

сна может усилить большее доверие пациента к своему психотерапевту и режиму лечения. Такое усиление доверия может, в свою очередь, при-

вести к тому, что пациент будет прилежнее соблюдать более трудные

особенности терапии.

Идеальная процедура назначения гигиены сна выглядит следующим

образом:

1. Дать пациенту перечень правил и предложить ему прочитать их

по очереди вслух.

2. Сделать обзор “ настоятельной необходимости” и пояснить научные основы клинической практики.

3. Обсудить с пациентом применение правил в его конкретном случае.

4. Предложить пациенту составить перечень заданий по отдельным элементам гигиены сна на обратной стороне раздаточного инфор-

мационного материала (например, приобрести новые одеяла, окон- ные драпировки и т.д.).

Психотерапевт должен оставить у себя копию такого списка заданий, чтобы воспользоваться имна следующем сеансетерапии (т.е. просмотреть

132 Глава 4. Посеансовая КПТБ

все-таки решите начать “ отсыпаться” по выходным, то можете это

сделать, при условии, что сохраните улучшения, достигнутые во вре- мя лечения, т.е. будете “ играть по правилам” . Так, если вам захочет-

ся поспать на час дольше, то и ладно, но тогда вы должны отложить

на час время отхода ко сну на следующий вечер. Подобным образом вы сохраните постоянной потребность в сне. И еще: вам, возможно,

придется внимательнее отнестись к внезапным и значительным из-

менениям в режиме вашего сна. Так, вы можете выработать в себе

привычку спать дольше на час по выходным в течение четырех не-

дель, постепенно добавляя по 15 минут ко времени пробуждения

каждые выходные.

Таким образом, вы, вероятно, сможете “ отсыпаться” по выходным в долгосрочной перспективе, при условии, что будете следовать наме- ченному плану действий. Поговорим, однако, о будильнике. В данном случае вам, вероятно, придется пользоваться будильником постоянно,

и вот почему.

Многие люди не обременяют себя установкой будильника, поскольку они знают, что проснутся вовремя на следующий день. Тем людям,

которые спят хорошо или которых вполне устраивает характер их сна, это, возможно, и подходит. Но тем людям, которые страдают бессонницей, обойтись без будильника трудно. И это справедливо для тех пациентов, которые страдают бессонницей посредине ночи или поздно ночью, поскольку это придает адаптивную функцию их расстройству. Иными словами, если перед бессонницей ставится определенная (любая) цель, то избавиться от нее труднее, поскольку считается, что “ в бессоннице нет ничего плохого — по крайней мере, она побуждает вставать по утрам”. А, пользуясь будильником, можно

быть уверенным, что бессонница никогда не послужит такой цели.

Пациент: Третье: регулярно выполнять физические упражнения.

Психотерапевт: Как известно, физические упражнения изменяют характер сна. И хотя неясно, приведут ли ежедневные физические упражнения к тому, что человек будет засыпать быстрее или про- должать спать дольше (на самом деле полученные до сих пор сведе- ния, по-видимому, не свидетельствуют, что физические упражнения

134 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Психотерапевт: Здесь есть пара вопросов. Первый из них, вероятно,

связанстем, что низкий уровень шума илиосвещениянедолжен мешать

людям, как они того ожидают, засыпать или пробуждаться. Это может, пожалуй, быть итакдля молодыхлюдей, но, ксожалению, совсем не так, когда люди становятся старше, и подобные факторы могут нарушать их сон. И откровенно говоря, даже в тех случаях, когда люди сообщают, что подобные факторы не доставляют им особых хлопот, они все же оказы-

вают большее влияние, чем люди могут осознавать.

Возьмем для примера людей, живущих рядом с аэропортами. Среди та- ких людей было проведено исследование деятельности головного моз- га методом ПСГ, в результате которого обнаружилось, что всякий раз, когда над их жилищем пролетал самолет, на ЭЭГ у них наблюдалось

возбуждение, несмотря на то, что большинство этих людей сообщали,

что они не замечали, как над ними летают самолеты. Такого рода воз- буждение, между прочим, глубокосвязано ссонливостью и усталостью в дневное время суток. Итак, какова же мораль этой истории?

Пациент: Прийти домой и сделать обстановку в спальне лучше защи-

щенной от шума и света.

Психотерапевт: Верно. Прийти домой и оценить обстановку в спальне.

Сохраняется ли кромешная тьма в спальне, когда встает солнце? Если нет, то, может быть, настал черед поменять оконные драпировки. Если окна в спальне закрыты, можете ли вы слышать шум на дороге

или у соседей? Если это именно так, вам, возможно, придется уси-

лить изоляцию в стене, установить окна с двойными рамами, устано-

вить панель двойной толщины для внутренних стен и т.д. Реализация

большинства из этих вариантов, надо признать, потребует немало

времени, не говоря уже о том, что это обойдется недешево, но затра-

ты времени и средств того стоят.

Пациент: А как насчет генератора белого шума или тех звуковых ге- нераторов для сна, которые можно увидеть в каталогах товаров во время полета и которые воспроизводят звуки, издаваемые китами, или шум океана?

136Глава 4. Посеансовая КПТБ

Взависимости от располагаемого времени беседа о пойкилотермии (т.е. заметных колебаниях в терморегуляции организма) при быстром

сне обычно вызывает живой интерес у большинства пациентов. Ниже

поясняются основы этого явления для тех клиницистов, которые с ним

незнакомы. Терморегуляция организма нарушается, если вообще оста- навливается не полностью, во время быстрого сна, что справедливо по разным причинам. Термогенез (или теплообразование) останавлива-

ется потому, что внезапная и глобальная потеря напряжения скелетных мышц препятствует, во-первых, тонизирующему производству тепла, а,

во-вторых, ознобной реакции на гипотермию (понижение температуры

тела). Кроме того, вполне возможно, что рассеяние тепла нарушается вследствие периферийного сужения кровеносных сосудов, препятствуя

излучательному охлаждению, а также тормозит потовую реакцию (ис-

парительное охлаждение). Неспособность к терморегуляции во время

быстрого сна, наряду с тем, что “ инициаторами” быстрого сна, т.е. сна с быстрым движением глаз (БДГ — REM), служат примитивные части головного мозга, привела некоторых исследователей к выдвижению ги-

потезы о том, что филогенетически быстрый сон является более старой формой сна, характерной для рептилий.

Диалог 18. Правило 3 гигиены сна: регулярный прием пищи, ограниченное употребление жидкостей и кофеина

Пациент: Шестое: принимать пищу регулярно и не ложиться спать

голодным.

Психотерапевт: Голод может нарушить сон. Небольшая закуска пе- ред отходом ко сну, особенно углеводных продуктов, может способ- ствовать сну, но избегайте жирной или тяжелой пищи, которая может вызвать гастроэзофагеальный (желудочно-пищеводный) рефлюкс и пробуждения посреди ночи.

Пациент: Седьмое: старайтесь не употреблять жидкости сверх меры по вечерам.

Психотерапевт: Сокращение употребления жидкостей сверх меры

по вечерам позволяет свести к минимуму пробуждения посреди ночи. Эмпирическое правило в данном случае гласит: одна чашка

138 Глава 4. Посеансовая КПТБ

•Если вы решите употреблять кофеин в течение дня, особенно если вы не пьете кофе или чай регулярно, то проявите разумную осто- рожность в отношении количества приемов и доз в каждом случае.

•Будьте готовы к тому, чтобы ограничить или увеличить принима-

емую дозу, но вносить подобные коррективы из дня в день. Лучше всего собрать за неделю соответствующие данные и внести коррек-

тивы, исходя из средних за неделю показателей вашего самочув-

ствия в течение дня и сна ночью.

•И, наконец, кофеина следует избегать полностью, если вы склонны

к тревоге или у вас имеются медицинские основания не употре-

блять кофеин.

Если кофеин включается в рацион вследствие его терапевтического потенциала, то психотерапевту следует благоразумно добавить еще одну

строку в дневник сна, чтобы отслеживать и регулировать последствия

такого вмешательства.

Диалог 19.Правило 4 гигиены сна: алкоголь

и никотин

Пациент: Девятое: избегать употребления алкоголя, особенно ве-

чером.

Психотерапевт: Как и история с кофеином, данный вопрос более сложный, чем может показаться обычному человеку.

Алкоголь является самой лучшим и в то же время самым худшим

снотворным. Как правило, алкоголь помогает добиться желанной цели тем людям, которым трудно снять напряжение в конце дня и ко-

торые сами склонны к раздражению, досаде или плохому настроению

по вечерам. Он содействует расслаблению и обладает настоящими анксиолитическими (т.е. уменьшающими тревожность) свойствами

и может даже непосредственно способствовать сну, принимая во вни-

мание его воздействие на центральную нервную систему.

НО то, что алкоголь дарует, то он и отнимает. Он имеет относитель- но короткое действие, что приводит к возобновлению возбуждения