1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

180 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

Вопросы, касающиеся точности сообщения ланных

Диалог 32. У меня возникают трудности при заполнении

дневников сна

Пациент: Если я не буду следить за часами, как я узнаю, что мне за-

писать в своем дневнике сна?

Психотерапевт: У большинства людей довольно хорошо развито чув-

ство истекшего времени, и поэтому они могут делать вполне обосно- ванные оценки по поводу того, сколько времени им требуется, чтобы заснуть, сколько времени они проводят, бодрствуя после первого засы- пания и т.д. Когда мы измеряем эти показатели с помощью специаль-

ного оборудования, то обычно обнаруживаем, что большинство людей оценивают эти переменные показатели довольно точно, скажем, с от- клонением впределах5-30 минутотобъективно измеренныхвеличин.

И действительно, одни люди менее точны в своих оценках этих пока-

зателей, чем другие, но даже в таких случаях они все равно неточны, что вполне объективно и важнее всего для нас. Даже если все ваши

оценки недостоверны, мы все равно сумеем отслеживать их измене- ние в ходе лечения. И в конечном счете, нас интересуют именно эти изменения как средство для измерения улучшений.

Пациент: А что делать, если я не могу сказать, бодрствую ли я или сплю?

Психотерапевт: Старайтесь делать все, что можете.Для наших целей

не существует промежуточных состояний. Вы либо бодрствуете, либо спите. Просто выберите то, что вы думаете, и запишите в дневнике.

Неверными записями в дневнике сна являются лишь отсутствующие записи или знаки вопроса и т.д. Всегда записывайте в дневнике кон- кретное число, а мы будем считать, что это число обозначает ваше наиболее вероятное предположение.

Если вам требуется эмпирическое правило, я могу предложить следу- ющее: если вы не знаете, как ответить на вопрос, сколько времени вы бодрствовали, просто считайте, что это “ бодрствование” .

182 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

когда вы жалуетесь на сон, нам необходимо собирать сведения еже-

дневно в течение одной или двух недель, чтобы можно было обнару-

жить степень изменчивости изо дня в день и факторы, которые могут этому способствовать.

Помимо этого, есть еще целый вопрос о том, как у людей формиру-

ются впечатления об их болезни и, раз уж на то пошло, как у них фор-

мируются впечатления обо всех переменах, которые происходят в их

жизни. Большинство из нас не помнит каждый отдельный случай,

и это, может быть, даже хорошо. Люди по большей части изобретают

“эмпирические правила’’. Три самые главные эмпирические прави-

ла, которые мы применяем для формирования обобщений, таковы:

первичность, значимость и новизна. Эти правила полезны для эври- стики, т.е. придумывания обобщений, но, к сожалению, они обычно склоняют людей к смещению средних оценок в сторону крайностей.

Адневники сна позволяют нам обойти это препятствие и основывать средние оценки на повторном измерении того, что нас интересует.

Вопросы, касающиеся нелостатка

объективного измерения

Диалог 34. Не следовало бы вам воспользоваться

специальным оборудованием для измерения моего сна?

Пациент: Меня очень удивляет отсутствие крутого оборудования для измерения моего сна, а также то, что вы полагаетесь на “днев- ники” . Даже само их название немного настораживает. У меня такое чувство, будто я должен вести записи своей интимной жизни.

Психотерапевт: Я вас понял. Будьте спокойны, мы не просим вас со-

бирать никаких данных о вашей интимной жизни.

Как вы можете заметить из формы дневников, нас интересуют совер- шенно конкретные вопросы, большинство из которых просто связаны свашими повседневными впечатлениями о своем сне. Возможно, тер- мин “дневник” выбран неудачно, потому что он не оказывает доверия

к значению оценивания повторных измерений. Данные, которые мы

184 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

не выглядеть слишком циничным, я скажу, что подавляющее боль-

шинство пациентов, с которыми мне приходилось встречаться в этой

службе, улучшают и сохраняют свои достижения в лечении, даже не

требуя дополнительного обследования. Поэтому было бы мудрее по-

временить со специальным обследованием, показывая его прежде,

чем проводить подобные процедуры.

Вопросы, касающиеся неспособности

пациента вести лневники сна

Диалог 35. Я, кажется, могу забыть заполнить свой

дневник сна

Пациент: Я, кажется, могу забыть, что мне нужно заполнять свой дневник сна каждый день. Иногда в конце дня я об этом вспоминаю, но тогда мне трудно разобраться с числами. Поэтому я просто решаю, что постараюсь сделать это лучше утром, но, кажется, всегда забываю.

Психотерапевт: Как вы знаете, нам эти данные очень нужны.

Поэтому давайте найдем какой-то способ, который поможет вам не

забывать о ведении дневника сна.

В частности, вы можете класть дневник на подушку каждое утро, что- бы вечером, когда вы возвращаетесь в постель, этонапомнило бы вам

о необходимости заполнить дневник. Затем положите дневник на пол приблизительно там, где вы опускаете ноги, когда встаете с постели утром. И эта мера вынудит вас заметить дневник, и тогда вы быстро вспомните, что его нужно заполнить и положить обратно на подушку.

Медицинские вопросы

Если сон пациента становится “ идеальным” благодаря снотворному

и пациент не желает отказываться от медикаментозного лечения, то он вряд ли подойдет для рассматриваемой здесь терапии. В тех случаях, когда подобные пациенты обращаются к лечению, их цель обычно со-

стоит в том, чтобы прекратить медикаментозное лечение после КПТБ. В

связи с этим возникает следующий вопрос: “ Насколько такая стратегия

186 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

к новому поколению успокоительных лекарств класса небензодиазе- пинов. Принимая во внимание наихудший вариант развития событий,

атакже продемонстрированную эффективность КПТБ в долгосрочной

перспективе, наиболее рациональный курслечение состоит в том, чтобы

пациент отказался от употребления снотворных лекарств. Приведенный

ниже диалог служит наглядным примером, показывающим, как пациент

поднимает вопрос отказа от подобных лекарств.

Диалог 36. Меня очень беспокоит прекращение приема снотворных таблеток

Пациент: Если я откажусь от своих снотворных лекарств, то могу ли

я подождать до тех пор, пока мы не завершим лечение?

Психотерапевт: Цель состоит в том, чтобы вы перестали принимать

эти лекарства до начала лечения. И для этого имеется несколько при- чин, далеко не самая последняя из которых заключается в том, что нам необходимо ясно понять, на что похож ваш сон, когда вы не при- нимаете снотворные лекарства.

Пациент: Могу сказать, на что это похоже, поскольку я прекратил их принимать однажды ночью три недели назад, после чего я вооб-

ще не спал.

Психотерапевт: Могу себе представить. Если резко прекратить прием таких лекарств, они могут вызвать то, что мы называем “ рикошетной бессонницей”. Это означает, что ваша бессонница возобновляется в та- кой форме, которая, вероятно, оказывается более сильной, чем та, что

была у васдо того, как вы начали принимать снотворныелекарства. Это

действие лекарства, а не проявление вашейбессонницы в том виде, в ка- ком она существует теперь. Кроме того, здесь могут сыграть свою роль

психологические факторы. Это означает, что вы могли быть убеждены,

что не спали бы без снотворныхлекарств, а когда вы прекратили их при- ем, то, вероятно, стали беспокоиться по поводу своего сна. Сочетание ваших ожиданий и беспокойства, вероятно, осложнило нарушение сна просто из-за синдрома отмены. В итоге вы вообще не спали.

Пациент: Так, что же я могу поделать? Я не могу пройти через это снова, ведь это было настоящей пыткой.

188 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

Пациент: Я, пожалуй, думаю, что так будет лучше. Итак, я просто

откажусь от приема снотворных лекарств, начиная с сегодняшнего

вечера.

Психотерапевт: Как мы говорили выше, нам придется проконсульти-

роваться у вашего врача и составить вместе план действий по отказу от приема снотворных лекарств. Мы должны с максимальной вероят-

ностью сделать плавным и успешным постепенное уменьшение дозы снотворных лекарств.

Пациент: А что в этом такого? Шесть месяцев назад я не принимал эти лекарства, так почему бы мне не вернуться к этому теперь? Это не может мне повредить!

Психотерапевт: Вы правы. Это, вероятно, вам не повредит, хотя и вполне возможно. Иногда быстрый отказ от приема лекарств мо- жет оказаться не только неудобным, но и опасным. Как мы говорили раньше, слишком быстрое отступление от режима приема лекарств может вызвать судороги, хотя это зависит от конкретного лекарства.

Поэтому действительно лучше, чтобы мы посоветовались с вашим

врачом и работали с ним совместно.

Как найти подход к пациенту, не выполнившему

постепенное уменьшение лозы снотворных лекарств

своих снотворных таблеток

Психотерапевт: Я вижу из ваших дневников сна, что вы по-прежне-

му принимаете снотворные таблетки. Что случилось с постепенным уменьшением их дозы?

Пациент: Ну, я пытался отказаться от этих лекарств, но после трех бессонных ночей я не мог больше этого выдержать, и поэтому стал принимать их снова.

Психотерапевт: Это, несомненно, трудно. К сожалению, для это-

го почти наверняка потребуется больше трех дней. Возможно,