1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство
.pdf170 Глава 4. Посеансовая КПТБ
предыдущие недели. При этом следует оценить жалобы и функциониро- вание пациента в дневное время суток, а также соблюдение им гигиены сна. Дозу сна следует назначать в соответствии с показателем ЭС%.
Как и предыдущий сеанс терапии, этот сеанс может быть использован
для проведения дополнительной (адъюнктивной) или вспомогательной
(адъювантной) терапии, включая обучение релаксации, терапию ярким светом, дополнительную когнитивную терапию и т.д., для тех пациен-
тов, которые проявляют лишь частичную реакцию на лечение.
172 Глава 4. Посеансовая КПТБ
исследований показывают, что достижения в лечении крайне устойчи-
вы во времени [72; 73].
Обсулить вопросы прелотврашения
возможных рециливов бессонницы
С этой целью следует рассмотреть поведенческое представление о бессоннице.
Поведенческое представление о бессоннице
Это представление о том, как начинается бессонница, опять же, со
ссылкой на модель Шпильмана или поведенческую модель, а также о том, как она сохраняется во времени. Чтобы решить эту задачу, можно,
в частности, предложить пациенту нарисовать поведенческую модель
на маркерной доске, а затем пояснить психотерапевту предрасполагаю-
щие, провоцирующие и закрепляющие факторы бессонницы и предста- вить конкретные примеры применительно к его ситуации. Такой обмен
информацией может также дать возможность пациенту и клиницисту
выявить факторы риска появления бессонницы и определить шаги для снижения подобного риска.
Обсулить подход к сохранению клинических улучшений
В данном случае главный вопрос состоит в следующем: когда пре-
кратить контролируемое лечение и какие стороны лечения необходи-
мо перенести на будущее? Если допустить, что лечение прошло удачно, то имеется много такого, чего пациенту больше не придется делать или, по крайней мере, делать нерегулярно. Например, со временем ему можно разрешить заниматься разным поведением в спальне, кро-
ме секса и сна (например, читать в постели). Имеются, однако, самые разные предписания, которые ему не следует дальше соблюдать или отказываться от них лишь постепенно. Примером предписания, кото- рое, вероятно, придется соблюдать долго, служит обеспечение устойчи-
вого, если не фиксированного, времени отхода ко сну и пробуждения. Решение о переносе графика сна вперед как фиксированного или гиб-
кого принимается от случая к случаю. Одним пациентам, длительное
174 Глава 4. Посеансовая КПТБ
Наращивание клинических улучшений
Можно утверждать, что когда КПТБ применяется на практике стан- дартным образом, как описано в данном руководстве, то завершение курса лечения по окончании 6-8 сеансов терапии является преждевре- менным. В таком случае пациент может сделать нечто большее вне над- лежащего курса, чтобы нарастить свои клинические улучшения.
Свидетельством того, что лечение было завершено преждевремен-
но, служит незначительное изменение показателя ОВС после лечения по сравнению с тем, что было до лечения, или же его отсутствие. Это
означает, что к концу курса терапии показатель ОВС обычно достигает лишь уровня, сравнимого или незначительно превышающего исход-
ный показатель. На самом деле среднее превышение исходного уровня для показателя ОВС составляет около 6% [4].
Одно соображение по поводу минимальных улучшений показателя ОВС состоит в следующем: на самом деле ничто не свидетельствует о том, что дополнительная терапия необходима или что пациент мо-
жет сделать нечто большее, чтобы добиться улучшения. Напротив, ОВС задумано как косвенный показатель потребности в сне. В свою очередь, потребность в сне считается устойчивой характеристикой.
Следовательно, цель терапии состоит не в том, чтобы увеличить потреб-
ность в сне, а лишь добиться того, чтобы начинать или возобновлять сон можно было легко, а также сделать его эффективным для пациента.
Соответственно пациенту ничего не нужно делать, чтобы нарастить свои клинические улучшения.
А другое соображение, которое, откровенно говоря, в большей сте- пени соответствует продольным исследованиям бессонницы, состоит
в том, что показатель ОВС может со временем возрасти и без необхо-
димости в дальнейшем вмешательстве. Подобные улучшения можно
приписать самым разным факторам, включая следующие: долгосроч- ные последствия качественно проведенного контроля над стимула-
ми для сна, разобусловливание возбуждения, изменение негативных
убеждений по поводу сна и его потери, устойчивое воздействие каче- ственной гигиены сна и т.д. Таким образом, пациенту ничего не нужно делать, чтобы нарастить свои клинические улучшения, помимо занятий
176 Глава 4. Посеансовая КПТБ
с бессонницей, когда она имеет хронический характер, при котором
гомеостатическая потребность в сне служит для содействия корот- кому латентному периоду сна и увеличению его эффективности. А в данный момент это не ваша проблема. Вам просто случается бодрствовать, и поэтому нам потребуется не сочетать снова состо- яние бодрствования с постелью, спальней и т.д. Что, на ваш взгляд,
следует вам сделать, чтобы справить с этой проблемой? Пациент: Не лежать в постели!
Психотерапевт: Точно! Эта сторона контроля над стимулами на-
всегда. Нет никаких веских оснований оставаться в постели про-
должительные периоды времени, когда вы чувствуете досаду и/или
бодрствуете. Запомните следующее правило: в тот момент, когда вы осознаете, что бодрствуете и/или раздосадованы этим, вы должны встать с постели.
Нодопустим, что случается самое худшее: вы активизируете контроль над стимулами, а бессонница продолжается несколько дней (скажем,
неделю). Что тогда вам следует делать?
Пациент: Ограничить сон?
Психотерапевт: Да. А что это означает?
Пациент: Я так предполагаю, что мне следует вести дневник сна
в течение недели, в конце недели — рассчитать средние величины
общего времени сна и времени в постели, а затем воспользоваться ими для установки нового режима сна. Это означает, что мне сле- дует вычесть общее время сна из времени, когда мне нужно вста-
вать утром, и это будет время моего отхода ко сну на следующей
неделе.
Психотерапевт: Похоже верно. Приведите пример.
Пациент: Допустим, что по моим расчетам я спал на прошлой неделе в среднем по 5 часов, и мне нужно вставать в 6:00. Это означает, что
я должен установить время отхода ко сну на 1:00.
Психотерапевт: Правильно. А что же дальше?
