1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

220 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

Вопросы, вызывающие озабоченность, были сосредоточены на том, что данный пациент, по его собственному признанию, по-прежнему засыпает на диване перед отходом ко сну, а также на том, что он нерегулярно встает с постели, про- будившись после начала сна. Первое объясняется тем, что он просто не может оставаться бодрствующим, а второе — тем, что он иногда чувствует, что если просто полежит дольше в постели, то, в конечном счете, заснет. В связи с этим

были рассмотрены способы оставаться пациенту бодрствующим до предпи-

санного времени отхода ко сну. Если эти стороны соблюдения режима лечения будут и дальше вызывать трудности, мы рассмотрим для него возможность по- стоянного контроля с помощью актиграфа. Это позволит получить не только

некоторые дополнительные данные о непрерывности его сна, но и средства

для измерения степени соблюдения им режима лечения, что намного важнее.

План лечения. Принимая во внимание, что мистер Буш еще не достиг целево- го показателя 90% эффективности сна, мы не рекомендовали ему увеличивать время, проводимое в постели. А с другой стороны, мы и не уменьшали время в постели, поскольку он не соблюдал контроль над стимулами. И хотя пациент был разочарован тем, что пока еще не сможет спать дольше, он, по-видимому, остался настолько довольным достигнутым прогрессом, что выразил желание “ попытать счастья” на другой неделе. Как указывалось выше, большая часть

этого сеанса терапии была посвящена работе над разрешением затруднений ради соблюдения режима лечения. Гигиена сна будет изложена на следующем сеансе терапии, поскольку время не позволило сделать это на данном сеансе.

222 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

спать, хорошие привычки в отношении сна могут положительно повлиять на ту

степень, до которой он способен расширить возможность спать, а также позво-

лят ему стать менее уязвимым к рецидивам бессонницы в будущем. Пройдясь по перечню инструкций по гигиене сна, пациент согласился уменьшить темпе- ратуру в спальне на ночь, заменить белый шум от радиоприемника более похо-

дящим видом белого шума (например, он вентилятора). Теперь, когда лето, две

первые инструкции нетрудно выполнить с помощью комнатного кондиционе-

ра воздуха. Он также согласился ограничить прием жидкости объемом меньше

207 мл после 20:30 и легких закусок за час до отхода ко сну. В то же время он

неохотно согласился уменьшить употребление алкоголя вечером просто ради эксперимента, чтобы выяснить, как это может повлиять на улучшение его сна.

В итоге он обещал сократить употребление мартини одной порцией за вечер.

Кроме того, он согласился вести в своих дневниках сна записи об употребле- нии алкоголя. И, наконец, мистеру Бушу показалось, что в настоящий момент

он вряд сможет сделать много, чтобы приглушить освещение в своей спальне,

поскольку это было бы “ слишком дорого и болезненно”. Он обещал вернуться к этому вопросу, если он превратится в серьезное затруднение.

И, наконец, следует заметить, что у пациента проявилась повышенная сонли- вость и симптоматика настроения. И это следует постоянно отслеживать соот- ветственно.

224 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

Лечение. Принимая во внимание, что эффективность сна у мистера Буша под- держивалась безукоризненно, ему было предписано увеличить возможность спать на 15 минут. Такое непрерывное расширение возможности спать предла- гается и далее в качестве эксперимента, в котором мы пытаемся выяснить, как

эти постепенные изменения возможности спать повлияют на эффективность сна, а, в конечном счете, — на функционирование данного пациента в дневное время суток. Принимая во внимание такую точку зрения, мистеру Бушу было

предложено стараться поддерживать постоянство других факторов, способных

повлиять на его сон, изменяя лишь свое поведение и нормы практики, кото- рые мы явно нацеливаем на лечение. А поскольку сокращение употребления алкоголя является частью режима лечения, то на данном сеансе терапии было

уделено время тому, как пациенту подойти к ограничению употребления им

алкоголя одной порцией напитка за вечер на протяжении следующей недели или около того. И, наконец, мы вернулись к вопросу усталости и сонливости

пациента в дневное время суток. При этом мистер Буш отметил, что он вроде бы функционировал в это время удовлетворительно, хотя и уставал. В этой свя-

зи следует заметить, что оценки сонливости и настроения снизились, поэтому мы будем и далее постоянно контролировать эти показатели. А на следующем сеансе мы введем когнитивную терапию.

226 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

сеанса терапии. Этот и другие вопросы, накопившиеся за последние недели, вероятно, потребуют дополнительного сеанса терапии. Все эти вопросы изло- жены ниже более подробно.

1. Вопросы, связанные с тем, что составляет “ значительный прогресс в вы-

здоровлении” . С помощью диаграммных графиков было показано, что

если и были неудачи, то незначительные, поскольку показатели латент-

ного периода начала сна (ЛПНС — SOL) и продолжительности бодрство- вания после засыпания (ПБПЗ — WASO) у мистера Буша все же умень-

шились по сравнению с его исходными данными, а эффективность его

сна существенно возросла после начала лечения (даже на этой неудачной неделе). Это означает, что эффективность сна понизилась не настолько, чтобы обосновать дальнейшее увеличение дозы сна на этой неделе. Сна- чала мистер Буш отреагировал на это следующим образом: “ Мне кажется, что вы наказываете меня за неудачную неделю”. На это я ответил, что зна-

чительный прогресс в выздоровлении вообще редко происходит именно так, как нам бы хотелось, т.е. по непрерывно нарастающей траектории. Я спросил: мог бы он привести аналогию, когда прогресс все же считается

значительным, несмотря на то, что могут случаться и неудачи? В качестве

аналогии мистер Буш привел биржу и ценность биржевых акций. Он счи-

тает, что дела на бирже почти никогда не движутся по линейному закону:

линия всегда получается ломаной, продвигаясь на “две ступени вверх,

на одну ступень вниз, не меняясь, и снова на две ступени вверх” . Такая аналогия, по-видимому, удовлетворила мистера Буша, и он счел удобным

оставить без изменения режим своего сна на следующую неделю.

2. Потребность как-то иначе справляться с ранним пробуждением утром. Как

рассматривалосьнадругихсеансахтерапии, мынапоминалимистеруБушу,

что нежелательному явлению не стоит придавать положительную функ-

цию. Это означает, что если потенциально укрепить ранние пробуждения

утром, то эти нежелательные явления будут связываться с хорошей произ-

водительностью труда. В качестве составляющей контроля над стимулами

мы предложили пациенту покидать спальню после раннего пробуждения

утром, делать какие-нибудь заметки, а затем возвращаться в спальню, где он полагается на будильник как ориентир для начала своего дня. Но если он решит просто начать свой день, ему придется проявить особую бдитель- ность по поводу “ кошачьей дремы” на диване следующим вечером.

3. Связь “ кошачьейдремы” надиване с ранним пробуждениемутром.Как часто бывает, нетрудно былопоказать мистеру Бушусуществование временнойас- социативной связи между его дремотой на диване и случаями раннего про-

буждения утром. Мы рассмотрели данный вопрос с точки зрения гомеоста-

тической регуляции сна и напомнили мистеру Бушу, что дремота как своего рода “ открытие сливного клапана” поздно вечером может почти наверняка гарантировать нарушения начала или поддержания сна. Мы будем и далее постоянно отлеживать симптомы сонливости и настроения у пациента.

228 Глава 6. Пример конкретного клинического случая*

когнитивной терапии, предназначенной для излечения от катастрофических

мыслей о последствиях плохого сна. Как и следовало ожидать, главные опасе-

ния мистера Буша заключались в том, что плохой сон проводит к плохому ис-

полнению им своих обязанностей на работе. Нам удалось составить обстоятель-

ный перечень возможностей и последствий подобных нежелательных явлений.

После просмотра этого перечня по пунктам нетрудно было показать глубокое

расхождение между уверенностью мистера Буша в негативных последствиях и их крайне редким наступлением. Этот урок был хорошо воспринят мистером

Бушем, и похоже, что он был готов и пожелал возобновить предписанный ему режим сна с 00:00 до 6:00.