5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева

Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств:

современные подходы

Сборник методических рекомендаций

Выпуск 5

Санкт-Петербург 2022

УДК [616.89-008.1+616.008.441.13/.33]-07-085 (075.4) Д 44

Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: со­ Д 44 временные подходы. Сборник методических рекомендаций / сост. Н. В. Семенова,

под общ. ред. Н. Г. Незнанова. Выпуск 5. — СПб.: Издательско-­полиграфическая­ компания «КОСТА»,­ 2022. — 472 с.

ISBN 978-5-91258-488-6

Рецензенты издания:

Петрова Наталия Николаевна — заведующая кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», д. м. н., профессор.

Абриталин Евгений Юрьевич — заведующий кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, д. м. н., профессор.

Коллектив авторов:

А. С. Автенюк, И. O. Аксенова, Н. И. Ананьева, Е. В. Андреев, Е. О. Астапович, Л. Р. Ахмерова, М. М. Бондарева, В. В. Бочаров, М. О. Бочарова, Б. Г. Бутома, А. В. Васильева, М. В. Ветрова, А. В. Второв, М. А. Ганзенко, Р. Ф. Гасанов, Н. А. Гомзякова,

А.Ю. Гончаренко, О. В. Гончаров, А. Л. Горелик, Р. В. Гребенщикова, Е. И. Дубинина, Д. А. Емелина, Н. М. Залуцкая, К. В. Занин, Д. В. Захаров, Ю. В. Исаенко, Т. А. Караваева, Е. Д. Касьянов, С. А. Катышев, Л. Л. Кельин, М. Н. Клочков, В. Л. Козловский, Е. А. Корсакова, Д. Н. Костерин, Ю. В. Коцюбинская, А. П. Коцюбинский, И. В. Кравченко, Е. М. Крупицкий, С. Л. Кузнецова, О. В. Лепик, Л. В. Лукина, А. В. Лукьянова, Н. Б. Лутова, А. П. Ляпин, И. Ю. Ляскина, С. В. Ляшковская, Г. Э. Мазо, О. В. Макаревич, И. В. Макаров, Г. А. Мартовецкая, А. А. Матюшкина, С. Э. Медведев, Е. Б. Мизинова, В. П. Минеев, В. А. Михайлов, С. А. Налькин, Р. Ф. Насырова, А. Г. Нарышкин, Н. Г. Незнанов, И. А. Орлов, С. М. Осипова, Е. И. Пальчикова, А. А. Пичиков, Д. В. Подоляк, М. Ю. Попов, Ю. В. Попов, Е. С. Прохоренко, М. К. Ражева, Г. В. Рукавишников, К. В. Рыбакова, Т. А. Саломатина, Н. Ю. Сафонова, Н. В. Семенова, Т. А. Сизаева, В. С. Скрипов, Т. А. Скоромец, М. Ю. Сорокин, А. В. Степанова, М. С. Тимченко, С. А. Трофимова, Ф. Ю. Фомин, И. В. Фурсова, А. К. Хасанова, М. А. Хобейш,

А.А. Шведова, А. М. Шелякин, А. В. Шилова, А. М. Шишкова, Н. А. Шнайдер,

Н. И. Шова, Л. В. Щедрина

3

УДК 159.9.07:614.253.89-7(075.4)

Методы диагностики в системе оказания психологической помощи родственникам хронически больных

А. М. Шишкова, В. В. Бочаров

ВВЕДЕНИЕ

Тенденция к увеличению числа хронических заболеваний среди населения отмечается в настоящее время во многих странах, в том числе и в России (Антонова и соавт., 2021; Щербакова, 2019; Barello et al., 2019; Bradshaw et al., 2019 и др.) Это обуславливает рост числа лиц, нуждающихся в опеке в силу снижения или потери способности к самообслуживанию. Необходимость решения проблем, связанных с уходом за хронически больным и поддержанием его благополучия, как правило, ложится на плечи его ближайшего окружения. В связи с этим с появлением в семье хронически больного его родственники часто становятся так называемыми informal caregivers — лицами, обеспечивающими уход за больным близким.

Родственники, вовлеченные в опеку хронически больного, играют значительную роль в системе оказания медицинских услуг и развитии внестационарных форм помощи хронически больным (Былим, Любимов, 2010; Barello et al., 2019). Поэтому все большую значимость приобретает разработка программ психологической диагностики, направленной на выявление факторов, препятствующих полноценному психическому функционированию таких родственников в ситуации ухода за хронически больным, а также условий, способствующих снижению риска развития психосоматических и нервно-психических расстройств у данного контингента.

Следует отметить, что в настоящее время в отечественной модели оказания помощи пациентам с хронической соматической и/или психической патологией полностью отсутствует система психологической диагностики родственников, опекающих больного. В то же время многочисленные исследования наглядно демонстрируют, что опекающие близкие подвергаются воздействию как острого, так и хронического стресса в результате осуществления неформального ухода за больным (Бочаров и соавт., 2017; Лутова, Макаревич, 2020; Barello et al., 2019; Bradshaw et al., 2019; Gérain, 2019 и др.).

Согласно R. S. Lazarus (1978), необходимым условием возникновения психологического стресса является восприятие/оценка (appraisal) индивидом ситуации как угрожающей. В связи с этим уже сам факт постановки диагноза неизлечимой болезни одному из членов семьи может выступать как психотравмирующий фактор для его близких.

Пролонгированное воздействие стресса связано как с многочисленными задачами и трудностями, обусловленными необходимостью ухода за больным (например, материальными затратами, нарушением привычного ритма жизни, вынужденным сокращением социальных контактов), так и с переживаниями

5

родственников в ситуации болезни близкого (например, беспокойством за состояние здоровья, безопасность и будущее больного, ощущением утраты преморбидных отношений).

Вкачестве превалирующих последствий такого стрессового воздействия исследователи отмечают различные эмоциональные расстройства, которые могут достигать даже клинического уровня (Alves et al., 2019; Barello et al., 2019). Распространенными являются дистимия, тревожные и депрессивные расстройства, также могут возникать ощущение безысходности, чувство вины и беспомощности, возможны посттравматические стрессовые реакции (Бочаров, Шишкова, 2016; Корман, Бочаров, 2010; Котельникова, 2018; Barello et al., 2019).

Кроме того, в процессе опеки хронически больного у родственников могут возникать феномены эмоционального выгорания, проявляющиеся в дистанцированном, циничном отношении к больному, ощущении хронической усталости

иневозможности продолжать опеку больного, чувстве собственной несостоятельности и никчемности (Шишкова и соавт., 2021; Шишкова, Бочаров, 2021; Gérain, 2019).

Трудности, переживания и расстройства, возникающие у родственников в процессе ухода за хронически больным, определяют необходимость рассмотрения данного контингента в качестве самостоятельного объекта саногенеза и обуславливают актуальность формирования специализированных мероприятий, направленных на уменьшение последствий стрессового воздействия и повышение качества их жизни.

Внастоящем пособии будут представлены методологические основы, применяемые в настоящее время для изучения психологии родственников хронически больных, и методы психологической диагностики, позволяющие объективировать особенности текущего эмоционального состояния опекающего близкого, выраженность субъективно переживаемого им «бремени болезни», соотношение эмоционального выгорания и ресурсной составляющей личностного функционирования опекающего родственника в ситуации болезни близкого, определить степень принятия роли опекающего. Диагностика этих характеристик, во многом определяющих степень кризисности переживаний и успешность совладания опекающего близкого с наличной жизненной ситуацией, позволит определить насущные нужды и потребности обследуемого родственника, разработать индивидуальный план оказания психологической помощи.

Современные модели исследования психологии родственников хронически больных

Анализ современной литературы по проблеме изучения психологии переживаний родственников, опекающих больного психическими и/или соматическими расстройствами, показал, что разработка методологических основ и конкретных психодиагностических инструментов, позволяющих оценить объективно и субъективно переживаемые трудности и потребности родственников в процессе опе-

6

ки хронически больного, является активно развивающимся направлением, имеющим большую теоретическую и практическую значимость (Шишкова, Бочаров, 2021). Понимание механизмов реагирования и адаптации родственников в условиях хронического стресса, обусловленного болезнью близкого, а также разработка системы психологической диагностики для данной категории лиц является необходимым условием формирования эффективной системы оказания специализированной помощи людям, столкнувшимся с проблемой опеки тяжело хронически больного родственника.

В настоящий момент в качестве центральных концептуальных основ для понимания психических переживаний родственников таких больных выступают конструкты, разработанные на основе теории психологического стресса, в частности широкое распространение получили исследования, опирающиеся на теоретический конструкт «бремени болезни» и концепцию эмоционального выгорания.

Концепция «бремени болезни» в исследовании родственников, опекающих хронически больных

Термин «бремя» (burden) для определения негативных последствий, связанных с опекой больного члена семьи, начал использоваться уже в 40 х гг. прошлого столетия (Treudley, 1946). Эмпирические исследования бремени начались в 1960 е и были сосредоточены на оценке любых затрат семьи, связанных с опекой хронически больного (Grad, Sainsbury, 1963). В дальнейшем произошла дифференциация понятия и было выделено «объективное» и «субъективное» бремя.

Внастоящее время среди компонентов объективного бремени исследователи описывают, например, материальные проблемы родственников, обусловленные невозможностью хронически больного обеспечивать себя и вносить вклад в семейный бюджет. Некоторые авторы даже выделяют финансовое бремя в качестве самостоятельного компонента, требующего прицельного изучения. Кроме того,

кобъективному бремени относят изменение привычного ритма жизни и невозможность (или вынужденное сокращение) социальной активности, изменение взаимоотношений с друзьями и родственниками, а также невозможность уделять достаточное внимание другим, не страдающим заболеванием членам семьи (Gelkopf, Roe, 2014; Lee, Cagle, 2021).

Вкачестве компонентов субъективного бремени рассматривают беспокойство за состояние здоровья, безопасность и будущее больного члена семьи, переживания, связанные с необходимостью контроля за приемом лекарств, негативные эмоции (например, раздражение и гнев по отношению к больному), чувство вины и стыда, тревожные и депрессивные реакции, а также горевание, связанные с ощущением утраты преморбидной личности больного (Корман, Бочаров, 2010; Gelkopf, Roe, 2014).

Вкачестве одной из моделей, часто применяемых в настоящее время в изучении родственников хронически больных, выступает «Model of Careеr Stress and Burden» (Sörensen, 2006). В данной модели при изучении последствий стрессового

7

воздействия внимание уделяется оценке влияния как объективных (стресс и ресурсы, выделяемые на опеку больного), так и субъективных (субъективная оценка процесса опеки родственником) факторов осуществления ухода за больным. «Model of Careеr Stress and Burden» включает пять элементов: контекстные факторы (background and contextual factors), первичные стресс-факторы, вторичные стресс-факторы, оценка, последствия, усиливающие или смягчающие факторы.

К контекстным факторам Sörensen относит, например, социально-экономиче- ский статус, этническую принадлежность и культуральные особенности, пол, возраст. Такие факторы оказывают влияние на все элементы модели.

Среди первичных стресс-факторов автор приводит объективные характеристики, описывающие жизненную ситуацию на трех уровнях: уровне особенностей течения болезни близкого, например тип и интенсивность симптомов, проблемное поведение; уровне системы ухода за больным, например интенсивность — количество часов в неделю, затрачиваемых на уход, количество опекающих лиц и т. п.; уровне личностного функционирования опекающего, например степень удовлетворенности его личностных потребностей.

Вторичные стресс-факторы рассматриваются автором как обусловленные действием первичных, например отсутствие свободного времени, социальная изоляция, семейные конфликты, финансовые трудности. Эти факторы выступают в качестве медиаторов между первичными стресс-факторами и оценкой.

Субъективное восприятие (оценка) опекающим сложившейся ситуации

исвоей роли определяет равновесие между требованиями и ресурсами.

Вкачестве негативных последствий опеки Sörensen рассматривает психосоциальные (например, депрессия и социальная изоляция), поведенческие (например, употребление психоактивных веществ), физиологические (например, вопросы соматического здоровья, связанные с хроническим стрессом) феномены.

Концепция эмоционального выгорания в изучении родственников, опекающих хронически больных

В качестве еще одной перспективной и часто используемой модели, широко применяемой для исследования психологии родственников хронически больных, в настоящее время выступает концепция эмоционального выгорания, несмотря на то, что первоначально данная концепция была разработана и применялась преимущественно в сфере трудовых отношений (Freudenberger 1974; Maslach, 1996).

Теоретический конструкт выгорания в настоящий момент нашел широкое применение в контексте отношений «опекающий–опекаемый» как в исследованиях родительско-детских отношений, так и в сфере взаимоотношений «опекающий родственник — хронически больной» (Базалева, 2010; Бочаров и соавт., 2017; Ефимова, 2013; Кмить, 2018; Шишкова, Бочаров, 2016; 2021; Gérain, 2019).

При изучении феноменов выгорания у родственников, опекающих хронически больных, исследователи чаще всего опираются на трехмерный конструкт, раз-

8

работанный С. Maslach и ее коллегами (Maslach, Jackson, Leiter, 1996), то есть исследуются такие компоненты синдрома, как истощение, деперсонализация

иредукция профессиональных достижений.

Всфере взаимодействия родственника с хронически больным эмоциональное истощение может проявляться в переживании родственником ощущения чрезмерной нагрузки в связи с необходимостью осуществлять опеку больного, отсутствия сил для осуществления ухода за больным, ощущения физической и эмоцио­ нальной опустошенности (Шишкова, Бочаров, 2021; Gérain, 2019).

Деперсонализация отражается в эмоциональном дистанцировании, отстраненности опекающего от опекаемого, вплоть до разрыва отношений, и фактическом обесценивании личности опекаемого и взаимоотношений с ним. Такой механизм по сути представляет собой психологическую защиту, направленную на самосохранение личности в ситуации чрезмерного стрессового напряжения (Cross, 2018).

Ощущение несостоятельности, тщетности собственных усилий в процессе деятельности по уходу за больным, часто сочетающееся у родственников с потерей значимых жизненных смыслов и глубоким внутриличностным кризисом, может проявляться в феноменах, характерных для такого компонента синдрома выгорания, как редукция личностных достижений (Cross, 2018; Gérain, 2019).

Среди существующих моделей для изучения родственников хронически больных, основанных на концепции эмоционального выгорания, одной из наиболее разработанных представляется интегративная модель процесса опеки больного его близкими (The Informal Caregiving Integrative Model, ICIM), разработанная Р. Gérain и E. Zech (2019).

Модель состоит из четырех блоков: «детерминанты», «медиаторы», «специфические последствия», «общие последствия».

Центральным компонентом этой модели является синдром выгорания с его классическими составляющими — истощением, деперсонализацией и редукцией достижений, которые выступают в качестве значимых элементов («специфических последствий»), во многом определяющих так называемые «общие последствия» опеки как для родственников, так и для самих хронически больных.

Вкачестве значимых элементов выступают также различные стресс-факторы, оценка (appraisal) родственником происходящего, личностные характеристики опекающего и особенности его отношений с опекаемым.

С разрешения Р. Gérain схема ICIM представлена на рисунке 1, что позволяет детально изучить все ее составляющие в их взаимосвязи.

При рассмотрении модели видно, что качественные характеристики опыта, получаемого родственниками в ходе опеки хронически больного близкого, определяются «детерминантами», а именно, такими параметрами, как: индивидуальные характеристики опекающего родственника (социально-демографические, психологические факторы и его физическое состояние); условия, в которых осуществляется опека (первичные стрессоры, вторичные факторы); социальная среда.

9