5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

ческий синдром), 8 человек после прохождения 1-го курса от проведения повторных курсов отказались, сославшись на отсутствие субъективного улучшения, остальные (71 человек) прошли: 2 курса — 71, 3 курса — 65, 4 курса — 31.

Вдальнейшем повторные курсы солярной микрополяризации проводились

вразличные сроки, как правило — при появлении тенденции к возобновлению прежней симптоматики. Сроки ремиссий при этом значительно увеличивались, пациенты либо прекращали прием медикаментов, либо переходили к их эпизодическому применению. При этом они, как правило, возвращались к активному образу жизни. Так, 3 наших пациентки молодого возраста после повторного курса забеременели и родили здоровых детей. Максимальный срок катамнеза — 7 лет.

Характерно, что под влиянием солярной микрополяризации у наших пациентов регрессировали не только собственно вегетативные и невротические проявления, но и симптомы, верифицированные как проявления самостоятельных соматических и неврологических заболеваний, таких как ИБС и гипертоническая болезнь, хронический обструктивный бронхит, язвенная болезнь и гастродуоденит, хронический холецистопанкреатит, нейродермит, аутоиммунный тиреоидит, заболевания мочеполовой системы, а также церебральный арахноидит.

При повторных обследованиях по трехбалльной шкале Маркелова–Нарыш- кина у наших пациентов отмечен полный регресс вегетативной ирритации, а у больных с гипофункцией — восстановление физиологического уровня реактивности ВНС. Эффективность метода подтвердилась у 87% больных.

Обсуждение результатов

Из эволюционной физиологии хорошо известно, что наблюдаемые свойства органа, системы, целостного организма имеют глубокие филогенетические корни и вырастают из менее выраженных, но аналогичных свойств, характерных и для более ранних эволюционных этапов. Это справедливо и для нервной системы человека, центральные отделы которой являются продуктом дальнейшего дифференциального развития отдельных ганглиев «протовегетативной» сети. Это означает, что ткань синцития ВНС должна в своей деятельности подчиняться общим для нервной ткани законам. Ни у кого, например, не вызывает сомнений, что способность к иррадиации возбуждения у вегетативной сети существенно выше, чем у нейронов головного мозга, что определяется более слабой представленностью в ней тормозных механизмов. Исходя из этих соображений, следует ожидать, что для ВНС также должны выполняться законы диссолюции, денервационной гиперчувствительности Кеннона–Розенблюта и, что особенно важно, нейропластичности. Так, частичная денервация какого-либо участка синцития, вызывая закономерным образом его гиперчувствительность, приводит к тому, что этот участок может нарушить работу сегментарно соответствующих ему органов, вызвав их патологию — вначале функциональную, а затем и органическую. Кроме того, происходит возникновение денервационной гиперчувствительности в смежных и отдаленных участках самого вегетативного синцития и его

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ганглиев. Г. И. Маркелов считал, что существует вегетативная «память», которая фиксирует следы перенесенных заболеваний, травм и прочих повреждающих воздействий. Со временем складывается целая система патологически работающих участков ВНС, которая является весьма мозаичной как в пространственном, так

ив функциональном отношении. Видимо, существует некоторый критический уровень компенсации патологических изменений в рамках вегетативного синцития, при превышении которого происходит декомпенсация, вследствие чего, как

ипри патологии головного мозга, формируется устойчивое патологическое состояние.

Свойство нейропластичности ВНС наиболее ярко проявляется в известных опытах П. К. Анохина, которому удалось переключать чисто вегетативный нерв, n. vagus, на управление двигательной мускулатурой.

Если в норме ВНС управляет всеми системами организма, то при ослаблении ее управляющих влияний эти системы перестают работать согласованно. Ранее нами было показано, что механизм рассогласования импульсных потоков между структурами головного мозга может лежать в основе патогенеза многих неврологических заболеваний. Логично было бы распространить эти представления и на деятельность ВНС. При этом, например, рассогласование между отделами переднего мозга и диэнцефалоном, приводящее к ослаблению центрального контроля, может иллюстрировать принцип диссолюции: синцитий ВНС начинает реагировать на внешние по отношению к нему воздействия эволюционно древним, архаичным образом — генерацией судорожного потенциала. Также можно сказать, что синцитий в целом обеспечивает протопатический тип восприятия внешних раздражителей.

Кстати, интересен тот общеизвестный факт (начиная с классических работ В. М. Бехтерева и Рамон-и-Кахаля, описавших специфические черты вегетативных нейронов), что нейроны ретикулярной формации ствола мозга морфологически и функционально во многом подобны вегетативным нейронам. Вкупе с многофункциональностью ретикулярной формации и ее участием в неспецифической проводимости, не указывает ли этот факт на то, что она является всего лишь частью ВНС, внесенной «внутрь» ЦНС, головного мозга, для регуляции его состояния, своего рода «агентом влияния», проводником для управляющих влияний ВНС? Складывается впечатление, что, с точки зрения ВНС, головной мозг является просто одним из органов, деятельность которого надо всесторонне обеспечивать,­ регулировать, защищать и т. д.

Вышеуказанные соображения позволяют понять, почему сверхслабое не­ специфическое воздействие на узлы ВНС закономерным образом оптимизирует их функциональное состояние, которое, благодаря свойствам иррадиации и, несомненно, нейропластичности, достаточно быстро распространяется по синцитию

иохватывает всю сеть ВНС, а значит, и весь организм в целом. Характерно, что у многих наших пациентов очевидная дисфункция диэнцефального уровня ствола также поддалась лечению путем воздействия на солярные ганглии. Этот факт позволяет по-новому взглянуть на вопрос о существовании ­надсегментраных

61

поражений ВНС, как первичных, так и изолированных. Согласно общепринятым представлениям, диэнцефальная область, глубоко взаимодействующая с лимбико-­ ретикулярным комплексом, является наивысшим подкорковым уровнем регуляции физиологических функций. Отчасти это, безусловно, так, и было бы слишком смело отрицать наличие в этой области специализированных центров, ассоциированных с конкретными ядрами серого вещества. Однако, учитывая ее топо­ графо-анатомическое расположение, а также степень защищенности от внешних факторов, трудно представить себе реальную ситуацию, при которой имело бы место первичное поражение диэнцефальной области. В то время как высказанные выше соображения относительно ретикулярной формации как представительства ВНС в подкорковых структурах придают подобным рассуждениям вполне логичный, внутренне непротиворечивый характер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение всему вышеизложенному можно сказать следующее. Все виды вегетативных дисфункций имеют общее звено патогенеза: искажение интегрального состояния и реактивности ВНС, которое может проявляться в двух вариантах — с преобладанием явлений ирритации (в наших наблюдениях встречающихся значительно чаще), либо с преобладанием проявлений гипофункции. Интегративное воздействие на ВНС в целом более эффективно, чем изолированное влияние на тот или иной ее отдел. Первичная дисфункция ВНС может оказаться исходной точкой для развития большого круга заболеваний сердечно-со- судистого, эндокринного, иммунологического и психоневрологического профилей. На сегодняшний день наиболее доступным, адекватным и информативным клиническим способом оценки интегрального состояния ВНС является пальпаторный осмотр по Маркелову–Нарышкину, а наиболее эффективным способом коррекции вегетативной дисфункции, направленным на непосредственные звенья патогенеза, является солярная микрополяризация. Также понятно, что дальнейший прогресс в сфере как фундаментальной, так и прикладной вегетологии остро требует разработки прямых инструментальных методов оценки состояния ВНС.

Литература

1.Анохин П. К. Проблема центра и периферии в современной физиологии нервной сис­ темы // Проблема центра и периферии в вышей нервной деятельности. Горький, 1935: 9–70.

2.Баевский P. M. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей: метод. рекомендации. М.: Медицина, 1985. 240 с.

3.Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А. М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. 752 с.

4.Вейн А. М., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки. М.: Эйдос Медиа, 2004. 408 с.

5.Дюкова Г. М., Алиева Х. К. Вегетососудистые пароксизмы («панические атаки»): обзор // Журн. невропатологии и психиатрии. 1989; 89 (10): 130–137.

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.Залманов А. С. Тайная мудрость человеческого организма. Глубинная медицина. СПб.:

Наука, 1991. 335 с.

7.Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания

и указания по диагностике. Киев: Факт, 1999. 272 с.

8.Клиническая психиатрия / под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гэотар Медицина, 1998. 505 с.

9.Козлова Л. В. К дискуссии по теме «Нейроциркуляторная дистония у детей и подростков — болезнь или пограничное состояние?» // Педиатрия. 2003; 2: 105–106.

10.Леонтьева И. В. Лекции по кардиологии детского возраста. М., 2005. 536 с.

11.Львова О. А., Байда Н. Г. Возможности объективизации вегетативных и психоэмоцио­ нальных нарушений у детей // Системная интеграция в здравоохранении. 2009; 3 (5).

URL: www.sys-int.ru.

12.Маколкин В. И., Аббакумов С. А., Сапожникова А. А. Нейроциркуляторная дистония.

Чебоксары, 1995. 248 с.

13.Маркелов Г. И. Заболевания вегетативной системы. Киев: Гос. Мед. Изд-во УССР, 1948. 685 с.

14.Нарышкин А. Г., Горелик А. Л., Второв А. В. Клинико-нейрофизиологическая оценка

эффективности метода транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции

у больных цервикальной дистонией // Вестник СПб ГМА им. И. И. Мечникова. 2004; 1 (5): 107–112.

15.Нарышкин А. Г., Горелик А. Л., Шибанов Е. Н. Способ лечения диэнцефального синдрома: патент на изобретение № 2206345. Приоритет от 20.07.2003 // Изобретения и мо-

дели. 2002; 25 (2): 335.

16.Одинак М. М., Михайленко А. А., Шустов Е. Б. и др. Вегетативные пароксизмы: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Воен.-мед. журн. 1996; 11: 37–45.

17.Охтилев М. Ю., Соколов Б. В., Юсупов Р. М. Интеллектуальные технологии мониторинга и управления структурной динамикой сложных технических объектов. М.: Наука, 2006. 409 с.

18.Парцерняк С. А. Вегетозы. СПб.: Гиппократ, 1999. 176 с.

19.Покалев Г. М. Нейроциркуляторная дистония. Н. Новгород: НГМИ, 1994. 297 с.

20.Русалова М. Н., Костюнина М. Б. Отражение в межполушарном распределении частот- но-амплитудных параметров ЭЭГ силы эмоционального переживания, величины потребности и вероятности ее удовлетворения // Физиология человека. 2000; 26 (1): 32–39.

21.Рыбак В. А., Матохина Н. В. Цефалгии при синдроме вегетативной дистонии у лиц

молодого возраста. Диагностика, лечение // Лекарственный вестник. 2000; 6: 47–54.

22.Скоромец Т. А., Нарышкин А. Г., Горелик А. Л., Бондарева М. М. Солярная микрополя-

ризация в комплексном лечении больных с заболеваниями вегетативной нервной

системы: метод. Рекомендации / под ред. проф. В. А. Шустина. СПб.: Изд-во СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2011. 13 с.

23.Скупченко В. В., Милюдин Е. С. Фазотонный гомеостаз и врачевание. Самара: СГМУ,

1994. 256 с.

24.Сперанский А. Д. Элементы построения теории медицины. М.: Изд-во ВИЭМ, 1937. 344 с.

25.Хакен Г. Синергетика. М.: Мир, 1980. 404 с.

26.Шелякин А. М., Пономаренко Г. Н. Микрополяризация мозга / под ред. проф. О. В. Богданова. СПб.: ИИЦ Балтика, 2006. 223 с.

27.Шелякин А. М., Преображенская И. Г., Пономаренко Г. Н. и др. Метод микрополяризации

в лечении различных заболеваний центральной нервной системы // Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культ. 2002; 2: 19–22.

28.Alboni P., Menozzi С., Brignole M. et al. An abnormal neural reflex plays a role in causing syncope in sinus bradycardia // J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22: 1130–1134.

63

29.Bulbring E., Eroding A. F., Jones A. W., Tomita T. Smooth muscle: an assessment of current knowledge. London: Edward Arnold, 1981.

30.Davidson R. J., Marshall J. R., Tomarken A. J., Henriqucs J. В. While a phobic waits: regional brain electrical and autonomic activity in social phobics during anticipation of public speaking // Biol. Psychiatry. 2000; 47 (2): 85–95.

31.Gershon M. D. The enteric nervous system // Ann. Rev. Neurosci. 1981; 4: 227–272.

32.Jackson J. L., O’Malley P. G., Tomkins G. et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with anti-depressants. A meta-analysis // Am. J. Med. 2000; 108: 65–72.

33.Task Force Report Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope // Eur. Heart J. 2001; 22: 1256–1306.

34.Wiedemann G., Pauli P., Dengler W. et al. Frontal brain asymmetry as a biological substrate of emotions in patients with panic disorders // Arch. Gen. Psychiatry. 1999; 56 (1): 78–84.

Список сокращений

АМГЭ — аппарат для микрополяризации, гальванизации и электрофореза БЭА — биоэлектрическая активность ВНС — вегетативная нервная система ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ЦНС — центральная нервная система ЭЭГ — электроэнцефалограмма

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

УДК [616.899:616.89.45/.47]-07(075.4)

Особенности нейрокогнитивного дефицита при различных вариантах деменции и методы их диагностики

Н. А. Гомзякова, Е. И. Пальчикова, К. В. Занин, А. В. Лукьянова, Л. В. Щедрина, Е. И. Дубинина, Н. Г. Незнанов, Н. М. Залуцкая

ВВЕДЕНИЕ

Нейрокогнитивные нарушения — одно из основных проявлений поражения головного мозга, особенно часто развивающееся в пожилом возрасте, наиболее тяжелой степенью которого является деменция. Деменция представляет собой сложную медико-социальную проблему, обусловленную увеличением числа пожилых пациентов с когнитивными нарушениями и все возрастающими в связи с этим экономическими потерями общества. В свою очередь, нейродегенеративные заболевания являются самой частой причиной развития когнитивных расстройств (КР) у лиц позднего возраста, однако их диагностика и лечение сталкиваются с целым рядом как клинических, так и организационных трудностей [18].

Клиническая картина заболеваний, ассоциированных с когнитивными расстройствами различной этиологии, складывается из когнитивных и некогнитивных (поведенческие, эмоциональные, личностные изменения) нарушений. В ее основе лежит когнитивный дефект и степень его выраженности. Для диагностики деменции необходимо, чтобы уровень этих расстройств был столь глубоким, что приводил к развитию затруднений функционирования в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности.

Обследование пациента с поражением головного мозга включает множество разделов [103], таких как:

1.Диагностика клинических проявлений поражения головного мозга.

2.Оценка характера и локализации повреждения головного мозга.

3.Определение основных текущих когнитивных, эмоциональных, поведенческих и психосоциальных проблем больного.

4.Получение информации о преморбидных личностных особенностях больного и образе его жизни до болезни.

5.Выявление нарушений повседневной активности, наиболее значимых для самого больного или ухаживающих за ним лиц для определения целей и задач реабилитации.

С этой целью проводятся клинико-психиатрическое, клинико-неврологиче- ское, клинико-психологическое, нейровизуализационное, нейропсихологическое, нейрофизиологическое и клинико-лабораторное исследования.

В данных методических рекомендациях будет преимущественно рассмотрена нейропсихологическая диагностика когнитивных нарушений и нейрокогнитивные профили при различных видах деменции, а также данные биохимической

65

лабораторной диагностики нарушений со стороны ферментов-антиоксидантов, которые свидетельствуют об усугублении состояния окислительного стресса при умеренных когнитивных расстройствах, что является ранними маркерами додементных стадий заболевания.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Нейропсихологическая диагностика

Поскольку когнитивный дефект лежит в основе клинической картины деменции или умеренного когнитивного расстройства, то помимо лабораторной, нейровизуализационной и клинической диагностики для постановки диагноза и определения выбора реабилитационных стратегий требуется объективное экс- периментально-психологическое обследование.

Для специалистов в области психического здоровья важно понимать, что беседа занимает ключевое место в обследовании. В беседах с самим больным и его родственниками (сопровождающими) выясняются сведения о его образовании, работе, семье, интересах, образе жизни. Рекомендуется также уточнять следующие моменты: какие ограничения в жизни пациента появились в связи с болезнью (ответ на этот вопрос также может демонстрировать критичность и осознанность пациента к имеющимся трудностям); в каких областях жизни пациент прежде всего ощущает свою зависимость от посторонней помощи (нередко близкие или супруги ограждают пациентов с когнитивными расстройствами от разных видов повседневной деятельности).

Нейропсихологическое обследование позволяет получить всестороннюю информацию о состоянии когнитивных функций (например, внимания, памяти, мышления, гнозиса, праксиса и т. д.), определить структуру когнитивного дефекта и степень его выраженности [5]. Кроме того, при потенциально обратимых нейрокогнитивных нарушениях оно дает возможность оценить прогноз восстановления, разработать адекватную программу реабилитации и отследить динамику изменений.

Данные нейропсихологического обследования могут быть использованы для диагностики зоны поражения мозга. Важно понимать, что оценка высших психических функций и их измерение не тождественно измерению структурной целостности мозга. Показатели тестов и проб в первую очередь указывают на функциональные нарушения, которые не всегда можно соотнести с поражением тех или иных долей мозга. Невозможно локализовать любую из высших психических функций в строго ограниченной области мозга, можно лишь говорить о ее максимальной связи с той или иной анатомической зоной [5]. Тестов и проб, позволяющих изучить какую-либо функцию «в чистом виде», изолированно от других, не существует. Каждый тест обеспечивает преимущественное вовлечение исследуемой сферы, поэтому при интерпретации данных отдельных заданий учитываются результаты всего нейропсихологического обследования.

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Подготовка к исследованию

Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик зависит от тяжести когнитивных расстройств, характера имеющихся нарушений, целей, стоящих перед исследователем. Подбор методик, опросников, тестов должен осуществляться таким образом, чтобы достаточно полно охватывать все сферы познавательной деятельности и в то же время быть доступным в рутинной практике. Среди широкого арсенала тестов, предлагаемых на сегодняшний день для диагностики когнитивных расстройств, большинство изначально были валидизированы для диагностики когнитивных нарушений альцгеймеровского типа. Однако, учитывая полифункциональную направленность многих шкал, значительная часть тестов, верифицирующих болезнь Альцгеймера, может применяться и при других состояниях [2].

Проведение исследования

Оценка состояния интеллектуально-мнестических функций должна проводиться в утренние часы, в условиях исключения внешних звуковых раздражителей и при достаточном освещении, допустимо применение очков для чтения [2]. Длительность обследования варьирует и зависит от состояния пациента и задач исследования. Скрининговое обследование может занимать до 15–20 минут, расширенное 1,5–2 часа. При жалобах на усталость, сонливость и прочие признаки истощаемости рекомендуется дать пациенту достаточно времени для отдыха или перенести исследование на другой день, в данных случаях обследование делится на несколько встреч. При нейропсихологическом обследовании также обращают внимание на объем, сложность и способ предоставления заданий, на способы выполнения и эффективность работы пациента (его зависимость или независимость от посторонней помощи), на тип ситуаций, в которых пациент наиболее результативен и наоборот. При необходимости допускается отклонение от стандартных процедур предъявления заданий с обязательной фиксацией примененной модификации в заключении.

Интерпретация исследования

Интерпретация данных основывается не только на количественных данных, которые могут верифицировать степень выраженности когнитивного дефицита, но на качественных, наблюдаемых в процессе обследования пациента, что позволяет дифференцировать расстройство.

Большое значение имеют данные наблюдения за поведением пациента, стоит помнить, что данные условия формального нейропсихологического обследования способны маскировать функциональные расстройства, возникающие в реальных жизненных условиях. Например, спокойная и тихая обстановка затруднит выявление расстройства внимания; ограниченное время обследования может помешать обнаружению истощаемости психической деятельности; слишком сильное побуждение пациента к действию может скрыть трудности пациента в самостоятельной инициации действий. Таким образом, нейропсихологическое

67

исследование нарушенных высших психических функций (ВПФ) помогает вы­ явить: дефицит (что утрачено?), слабые (что снижено?) и сильные (что сохранно?) стороны когнитивных функций, что и составляет нейропсихологический профиль когнитивного дефицита.

Скрининговая диагностика КР

Рекомендуется проводить скрининг когнитивного статуса у пациентов с жалобами на забывчивость, рассеянность, трудности при подборе слов (или при наличии жалоб со стороны родственников/ухаживающих на снижение памяти

иограничения функционирования пациента) [86].

Врутинной практике врачей первичного звена, в частности врачей общей практики, зачастую требуется быстрая оценка наличия или отсутствия значимой когнитивной дисфункции, для чего предложены различные скрининговые инструменты, использование которых требует всего нескольких минут (табл. 1).

Таблица 1

Нейропсихологические методики для скрининга когнитивных нарушений и деменции [2]

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Количественная оценка позволяет специалисту диагностировать наличие или отсутствие значимых когнитивных нарушений. Качественный анализ выполнения пациентом данных тестов и их субтестов позволяет оценить допускаемые пациентом ошибки, определить, за счет чего пациент не справляется с заданием, какие ВПФ страдают больше всего.

Однако скрининговые методики могут быть нечувствительны к недементным КР, поэтому пациентам с когнитивными нарушениями для уточнения тяжести и клинических характеристик когнитивного дефицита рекомендуется проведение полноценного нейропсихологического обследования с применением стандартных шкал и тестов [23, 86].

Расширенное нейропсихологическое обследование структуры когнитивного дефекта (нейрокогнитивный профиль) также может позволить провести дифференциальную диагностику деменций. В таблице 2 приведены некоторые методики, которые рекомендуется использовать при расширенном обследовании, эти методики могут добавляться или заменяться в зависимости от оснащения и подготовки специалиста.

Таблица 2

Методики для расширенного нейропсихологического обследования

69