5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

Патологический страх заставляет человека с социофобией вести себя неестественно в присутствии окружающих людей (коллег, начальства, партнеров). Во время общения у него могут проявляться соматические эквиваленты тревоги, вегетативные нарушения — тревожный взгляд и мимика, покраснение лица, шеи, потливость, тремор рук, дрожание голоса, суетливость или заторможенность, скованность. Он пытается дистанцироваться от окружающих людей, может внезапно выйти из помещения, а иногда обманывает собеседника, придумывая, что ему нужно срочно куда-то идти. Потом больной тяжело переживает о подобном поведении, многократно воспроизводит его в своем сознании, дополняя все новыми негативными деталями [20, 40, 44].

Носители социальной фобии боятся негативной оценки со стороны окружающих, признавая при этом, что их страх гипертрофирован и ничем не обоснован, но не могут его преодолеть [44].

В развитии социального тревожного расстройства описана роль гнева [34, 45]. Пациенты отличаются большей интенсивностью ситуативно испытываемого гнева, склонны испытывать гнев в широком диапазоне ситуаций (спектр гнева), особенно будучи раскритикованными, или негативно оцененными, они чаще испытывают гнев при виде несправедливого обращения с другими (реактивный гнев) и более склонны испытывать гнев без провокаций (темпераментно обусловленный гнев), при этом имеют сложности с выражением гнева, скорее склонны подавлять его или направлять внутрь [8, 46].

Адаптационные трудности пациентов с социальными фобиями негативно влияют на их жизнь, отрицательно сказываясь как на личной, так и на профессио­ нальной сферах, в тяжелых случаях приводят к выраженному нарушению социального функционирования и самоизоляции. Им трудно устанавливать контакты, знакомиться, проявлять инициативу в общении, развивать отношения [51]. В попытке преодолеть коммуникативные затруднения, для преодоления тревожности больные могут начать прибегать к употреблению психоактивных веществ с анксиолитической целью с формированием в дальнейшем вторичной химической зависимости [35, 56, 57]. Кроме того, доказана коморбидность социального тревожного расстройства с депрессией и суицидальным риском.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПОНИМАНИЮ СОЦИАЛЬНЫХ ФОБИЙ

В рамках эволюционного подхода социальная тревожность является неотъемлемой частью общественной жизни. С позиции эволюционной психологии различные формы человеческого поведения рассматриваются с точки зрения адаптации к окружающей среде. Согласно эволюционной модели социальной тревожности человечество как вид существует в группах, организованных по принципу иерархии. Принадлежность к социальной группе способствует успешной адаптации, в то время как исключение из группы снижает для индивида возможность выжить и передать свои гены следующему поколению [65, 68]. ­Иерархия

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в группах облегчает жизнь их членам, снижая вероятность конкуренции за еду и половых партнеров, а также агрессии членов по отношению друг к другу. Социальная тревога является в этом случае адаптивной функцией, обеспечивающей вигильность к опасности и активацию реакции «борьбы или бегства». Несмотря на субъективный дискомфорт, который она доставляет отдельному человеку, она способствует регулированию социальной жизни, снижает вероятность антисоциального поведения, а на индивидуальном уровне помогает человеку выработать определенные модели поведения и развивать саморегуляцию [23, 71].

Врамках современного психоаналитического подхода известный штутгартский психоаналитик Peter Kutter рассматривает социальное тревожное расстройство как расстройство невротического уровня, подчеркивая активацию у данного контингента больных таких видов психологических защит, как вытеснение и изоляция. Тип конфликта — эдипов комплекс, тип страха — страх наказания, стыда, оскорбления [5].

Н. Н. Шурупов отмечает, что этот элемент ощущения стыда свидетельствует

оповышенной активности у пациентов с социальным тревожным расстройством инстанции Супер-эго [18].

Otto Fenichel рассматривает стыд как проявление не только кастрационной тревоги, но и архаичного физиологического паттерна, развивающегося в следующей последовательности: восприятие нахождения в центре взглядов окружающих как выражение всеобщего презрения, защитный сигнал от Эго в формулировке «при совершении следующих действий я буду подвергнут разглядыванию и презрению», при невозможности разрядки импульса этот сигнал неэффективен, чувство стыда лавинообразно нарастает и принимает разрушительный характер. Таким образом, Эго под влиянием чувства стыда не только защищается от инстинктивных импульсов, но и может отвергать их [16]. Fenichel рассматривает страхи, связанные с пребыванием на публике, выступлением, как защитные реакции от эксгибиционизма или вуайеристического побуждения, являющихся для индивида неприемлемыми и вытесняющихся из сознания.

Karen Horney считала, что в основе невроза лежит базальная тревога — ощущение небезопасности, пронизывающее все существование индивида, а корни этой тревоги лежат в нарушенных отношениях между ребенком и значимыми другими в его детстве (родителями). При фрустрированной потребности ребенка в безопасности возникает чувство базальной враждебности, неприемлемое для ребенка и поэтому вытесняемое. Однако это чувство, не покидая индивида, а лишь уходя из фокуса сознания, оказывает влияние на дальнейшее взаимодействие ребенка с социумом. Чтобы справиться с ним, ребенок выстраивает защитные стратегии, которые использует затем в течение жизни [17, 31].

Врамках бихевиорального подхода социальная тревожность рассматривает-

ся как одна из простых фобий, в отношении которой применимы универсальные объяснительные модели, характерные для всех фобий в целом и неспецифичные именно для социальной. С точки зрения бихевиоризма, социальная фобия развивается в результате прямого обусловливания (т. е. вследствие психотравмирую-

111

щего события в социальной области — например, опыта отвержения сверстниками), либо в результате наблюдения за подобным поведением (вследствие викарного научения). Для объяснения специфики именно социальной фобии в рамках бихевиорального подхода существует получившая широкое распространение модель дефицита социальных навыков, согласно которой в этиологии социальной фобии большая роль принадлежит несформированным навыкам социального взаимодействия.

Согласно интерперсональной концепции самоподдерживающегося интерперсонального цикла, человек ожидает от других людей такого же отношения к себе, с каким сталкивался в своем прошлом опыте, и поэтому ему свойственно повторять те поведенческие паттерны, которым он обучился в результате прошлых событий. Человек своим поведением оказывает влияние на окружающих, подтверждая свои ожидания и предположения. Социальная тревожность отрицательно влияет на отношения с окружающими, поэтому пациентам с социальными фобиями свойственны менее удовлетворительные интерперсональные взаимодействия, чем другим людям [67]. Социофобические пациенты отмечают, что у них мало друзей, меньший опыт отношений с противоположным полом, они реже вступают в брак (даже по сравнению с пациентами, страдающими другими тревожными расстройствами). Таким образом, в ситуации опасности социально тревожные пациенты прибегают к поведению, обеспечивающему им безопасность (начинают избегать визуального контакта, закрываются, дистанцируются), что, в свою очередь, вызывает негативную реакцию со стороны окружающих. Возникающий в результате порочный круг проявляется в самовоспроизводящемся цикле негативных интерперсональных отношений.

В рамках когнитивного подхода наиболее влиятельными остаются две когнитивные модели социальной фобии, разработанные еще в 90 х гг. прошлого века (модель социальной фобии D. M. Clark, A. Wells и модель социальной фобии R. M. Rapee, R. G. Heimberg), в которых рассматриваются когнитивные искажения относительно социального взаимодействия. Согласно модели D. M. Clark, A. Wells, у пациентов с социальной фобией в процессе раннего опыта формируется система ложных убеждений относительно себя и окружающего мира, активизирующаяся только в социальных ситуациях и включающая в себя: 1) чрезмерно высокие стандарты в отношении социальных взаимодействий («я должен говорить всегда уверенно и интересно», «я никогда не должен выдавать своего волнения»); 2) убеждения относительно последствий своего поведения («если я не соглашусь с кем-то, меня отвергнут», «если я выдам свою тревогу, люди подумают, что я глупый, некомпетентный», «если я кому-то не нравлюсь, это моя вина», «то, что другие думают обо мне, и есть правда»); 3) базовые негативные убеждения о себе («я глупый», «я скучный», «я непривлекательный») [27–29]. Такие убеждения приводят к тому, что обычные социальные ситуации начинают представляться индивиду как потенциально опасные, и достижение желаемого уровня социального взаимодействия становится невозможным. Если социальная ситуация оценивается через призму подобных ложных убеждений, уровень тревоги повышается,

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а многочисленные порочные круги поддерживают дистресс, не позволяя разубедить пациента в его необъективных негативных убеждениях и оценках. Когда пациенты с социальной фобией считают, что существует опасность быть оцененными негативно, они направляют все свое внимание на тщательный самомониторинг

исамонаблюдение и исходя из результатов самонаблюдения (а не по реакции окружающих) делают ложные выводы о том, как они выглядели и что подумали о них окружающие (не проводя различий между «чувствовать себя униженным»

и«быть униженным»).

Центральным понятием когнитивной модели социальной фобии R. M. Rapee, R. G. Heimberg является ментальная репрезентация, которая формируется в ситуации социального взаимодействия и представляет собой состоящий из образов долговременной памяти, внутренних ощущений и внешних сигналов собира­ тельный портрет того, каким индивид предстает в глазах окружающих. Паци­ енты с социальной фобией целиком сосредоточены на внутренних ощущениях, игнорируя внешние сигналы [34, 63]. Согласно представлениям R. M. Rapee и R. G. Heimberg, в детские годы гиперопекающие и сверхинтрузивные родители социофобических пациентов подкрепляли их в убеждении, что они не способны справляться со сложными социальными ситуациями, а также в том, что оценки окружающих имеют большое значение. Пациент с социальной фобией, убежденный

втом, что оценка окружающих крайне важна, пытается понять ожидания окружающих и определить, соответствует ли он им, обращаясь при этом к собственной репрезентации. Но поскольку его репрезентация искажена, он делает вывод о своем несоответствии ожиданиям окружающих и начинает предчувствовать негативные оценки и негативные социальные последствия этих оценок. Подобные негативные ожидания вызывают тревогу, и таким образом тревога и искаженные саморепрезентации образуют порочный круг, усиливая друг друга. Убеждение

вважности внешней оценки и искаженная саморепрезентация способствуют появлению гиперчувствительности к сигналам о возможных негативных последствиях в социальной сфере. Таким образом, внимание пациентов с социальной фобией фокусируется на внешних угрозах в социальной сфере, на вызывающих тревогу сигналах о собственном поведении и внешнем виде и на требованиях текущей социальной задачи. К подобному распределению внимания может присоединиться также дефицит социальных навыков, сформировавшийся вследствие избегания социальных ситуаций.

ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С СОЦИАЛЬНЫМИ ФОБИЯМИ

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических больных в целом и пациентов с социальными фобиями в частности. В отношении этой патологии исследования показали приоритетное значение психотерапии по сравнению с фармакотерапией, показывающей меньшую эффективность у данного контингента больных [13, 19, 26, 53]. И хотя преимуществами

113

психофармакотерапии являются более быстрое симптоматическое улучшение, меньшие временные и экономические затраты, а также меньшие усилия, прилагаемые самим пациентом, в долгосрочной перспективе медикаментозное лечение недостаточно эффективно, поскольку при этом заболевании ведущая роль принадлежит психологическим патогенетическим факторам и механизмам формирования. Психотерапия дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию, позволяет воздействовать на личностные характеристики, изменить иррациональный стиль мышления и сформировать адаптивные паттерны поведения. В случаях с выраженными социофобическими проявлениями оптимальным является сочетание психофармакотерпии и психотерапии, поскольку это

вмаксимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Многочисленными рандомизированными контролируемыми и мета-аналитическими исследованиями доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) при лечении социальных фобий невротического уровня, последняя признана «золотым стандартом» нефармокологического лечения социального тревожного расстройства, что скорее связано с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для указанной группы больных. Когнитивные техники КПТ, которые могут проводиться как индивидуально, так и в группе, нацелены у пациентов с социальной фобией на неадаптивные мысли и установки, а поведенческий компонент сводится к экспозиционной терапии. Доказано, что экспозиционная терапия может давать эффект без добавления других компонентов КПТ, а эффективность КПТ с акцентом на межличностные отношения сравнима по результату со стандартной КПТ, но, помимо этого, еще и повышает степень удовлетворенности межперсональными отношениями. Имеются публикации, демонстрирующие более низкую эффективность интерперсональной психотерапии относительно традиционной КПТ. Хотя ряд исследований говорит о предпочтительности индивидуальной психотерапии, мета-анализы не обнаружили значительной разницы

вэффективности индивидуальной и групповой КПТ. Также менее эффективной, но способной улучшить состояние при социальном тревожном расстройстве является когнитивная психотерапия, основанная на осознанности. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее эффективными в лечении пациентов с социальными фобиями, чем КПТ. В лечении социальных фобий невротического уровня доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формирования толерантности к фобическим стимулам, а также ИКПТ (КПТ с помощью интернета) [9, 15, 32, 33, 37, 42, 43, 69].

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению:

1)пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания

вкомплексе используемых механизмов психологической защиты;

2)пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;

3)пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4)пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5)пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6)пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью) [9].

В лечении пациентов с социальными фобиями рекомендованы психотерапевтические интервенции (коррекция иррациональных установок, помощь в осознании внутриличностных противоречий и психологических механизмов, лежащих

воснове болезненного расстройства, реконструкция нарушенной системы отношений личности, повышение социальной компетенции, помощь в преодолении ограничительного поведения и выработке навыков более эффективного общения, обучение методам релаксации) в сочетании с психофармакотерапией. Соотношение психофармакотерапии и психотерапии определяется гибко в зависимости от индивидуальных клинических проявлений и психологических характеристик пациента [9, 19, 37, 69].

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Пациенты с социальными фобиями склонны проявлять повышенное внимание к себе при взаимодействии с окружающими, вследствие ложного убеждения в том, что другие могут видеть их беспокойство. Фиксируясь на избыточном самонаблюдении и одновременно недостаточном наблюдении за другими людьми, они сосредотачиваются на негативных реакциях и склонны интерпретировать неоднозначную и нейтральную обратную связь исключительно в негативном ключе, что приводит к неверным выводам о том, как их воспринимают окружающие. Ложные когнитивные установки вызывают избегание социальных ситуаций и/или широкое использование безопасного поведения (например, избегание зрительного контакта, тихий голос, зажатая поза, уход от общения).

Спозиций КПТ, в основе социофобических переживаний лежат ошибки мышления и нерациональные когнитивные схемы, которые способствуют ошибочной обработке информации, поступающей из социальной среды, и неверной интерпретации фактов объективной реальности [9, 11, 39, 62].

Сцелью снижения социальной тревоги и напряжения, возникающих в процессе межличностного взаимодействия, изменения иррациональных установок

иовладения навыками адаптивного мышления и поведения пациентам с соци-

115

альным тревожным расстройством рекомендуется проведение в среднем 10–20 сеансов КПТ [9, 39, 48].

Мишенями КПТ при лечении социального тревожного расстройства являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

Вкачестве одной из основных техник КПТ при работе с пациентами с социальными фобиями используется когнитивное реструктурирование — проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений. Может дополняться экспозицией in vivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; интероцептивная экспозиция — повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время социофобического переживания; экспозиция in vivo — проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; привлечение/отвлечение внимания — внимание пациента при экспозиции может полностью сосредотачиваться на социофобических переживаниях, когда пациент полностью погружается в свои ощущения и мысли, напоминает себе о необходимости не отвлекаться и др. Хорошо зарекомендовала себя техника проведения поведенческих экспериментов, основанная на парадоксальной интенции, когда условие поведенческого задания предписывает пациенту постараться привлечь внимание окружающих своим нелепым, смешным поведением, к примеру громко петь на улице или обратиться к продавцу с неуместным вопросом [9].

Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению [38].

Внастоящее время для проведения экспозиции активно используются программы виртуальной реальности, которые позволяют проводить дозированную персонализированную экспозицию в сочетании с релаксационными техниками

вбезопасных условиях психотерапевтического кабинета [24, 36, 59].

Согласно рекомендациям Национального центра по вопросам сотрудничества в области психического здоровья Великобритании, «золотым стандартом»

влечении социального тревожного расстройства признана индивидуальная КПТ

врамках модели D. M. Clark, A. Wells и модели R. M. Rapee, R. G. Heimberg [58].

Для индивидуальной КПТ по модели D. M. Clark, A. Wells лечение должно состоять из 14 сеансов продолжительностью 90 минут в течение четырех месяцев

ивключать:

—психообразование о социальной тревожности,

—практические упражнения для демонстрации негативных последствий сосредоточенного на себе внимания и безопасного поведения;

—видео-обратную связь, чтобы исправить искаженную негативную само­ оценку;

—систематическое обучение внешнему вниманию;

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

—поведенческие эксперименты в течение сеанса для проверки негативных убеждений с помощью связанных домашних заданий;

—обучение «переписыванию отношения», чтобы справиться с проблемными воспоминаниями о социальной травме;

—изучение и изменение основных убеждений;

—модификацию проблемной обработки до и после события;

—профилактику рецидивов.

Индивидуальная КПТ по модели R. M. Rapee, R. G. Heimberg должна состоять из 15 сеансов продолжительностью 60 минут и одного сеанса продолжительностью 90 минут в течение примерно четырех месяцев и включать в себя:

—психообразование о социальной тревожности;

—когнитивную перестройку;

—постепенное взаимодействие с вызывающими тревогу социальными ситуациями, как на сеансах лечения, так и в качестве домашней работы;

—изучение и изменение основных убеждений;

—профилактику рецидивов.

При работе с пациентами с социальным тревожным расстройством в рамках КПТ в качестве наиболее эффективной признана групповая терапия в таких формах, как тренинг самоутверждения, тренинг повышения уверенности в себе (ассертивный), тренинг социальных навыков.

Пациенты с социофобией стремятся избегать групповых форм работы, как субъективно психотравмирующих, не позволяющих включить привычные механизмы «безопасного» поведения, однако страх перед групповой работой преодолевается благодаря присутствию других пациентов с похожей проблематикой, их искренней поддержке и заботе. В рамках социально-психологических тренингов участники группы с помощью психотерапевта проигрывают новые формы более адаптивного поведения до тех пор, пока они не закрепятся. Для того чтобы пациент увидел себя со стороны, возможно использование видеозаписи. Пациенты совместно со специалистом обсуждают ролевые игры, свои ошибки и достижения.

Таким образом, КПТ в работе с пациентами с социальным тревожным расстройством ставит перед собой следующие задачи.

1.  Работа с иррациональными установками и ложными убеждениями, вызывающими тревогу в социальных ситуациях. Сначала пациенты учатся отслеживать свои негативные мысли, затем проверять, соответствуют ли они действительности, а далее заменять их на реалистичные.

2.  Приобретение социальных навыков, которых обычно у пациента с социальным тревожным расстройством недостаточно. Этого удается достичь с помощью ролевых игр в группе.

3.  Преодоление отчуждения. Пациенты выполняют специальные упражнения на самораскрытие: посещают вечеринку, возвращают купленный бракованный товар в магазин, знакомятся с кем-то и т. д.

В процессе психотерапии пациент принимает на себя ответственность за выполнение всех рекомендаций специалиста и домашних заданий. Пациент ведет

117

рабочую тетрадь, в которую записывает негативные и позитивные моменты, связанные с общением, и постоянно перечитывает их. В начале лечения заметок, посвященных негативному коммуникативному опыту, будет больше, это даже может привести к некоторому унынию и сомнению. Но в дальнейшем положительный социальный опыт начнет преобладать, что будет являться видимым результатом лечения.

Некоторые упражнения в первое время будут забирать много энергии, вызывать волнение, страх, тревогу и даже панику, поэтому целесообразным является включение в психотерапевтическую работу методов релаксации, снижающих физическое напряжение и дающих возможность пациенту расслабиться.

Динамическая психотерапия

Краткосрочная динамическая психотерапия. При лечении пациентов с социальным тревожным расстройством применяется краткосрочная псходинамическая психотерапия [49]. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии, в фокусе которой находятся симптомы социофобии

иаспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями тревоги. Лечение направлено на идентификацию значения тревожных симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подав­ ляют осознание отрицаемых, связанных с социальной тревогой чувств, конфликтов и фантазий [50].

Краткосрочная психодинамическая психотерапия при социальных фобиях состоит из 25–30 сеансов продолжительностью 50 минут в течение 6–8 месяцев

ивключает в себя следующие задачи:

—психообразование о социальной тревожности;

—создание безопасного позитивного терапевтического альянса для изменения небезопасных привязанностей;

—акцент на основной теме конфликтных отношений, связанных с симптомами социальной тревоги;

—фокус на стыде;

—поощрение участия в потенциально тревожных социальных ситуациях вне сеансов терапии;

—поддержка в установлении самоутверждающегося внутреннего диалога;

—помощь в улучшении социальных навыков.

В качестве основных техник в рамках динамической психотерапии используются прояснение, конфронтация и интерпретация. В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента [9, 50].

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

В России особое место занимает метод патогенетической психотерапии, ­основанный на теории отношений В. Н. Мясищева, направленный на разре­ шение основных­ невротических механизмов — личностно-ориентированная

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(реконструктивная)­ психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова (ЛОРП).

Пациентам с тревожными расстройствами невротического уровня, в том числе

ис социальными фобиями в частности, рекомендовано проведение как индивидуальной, так и групповой ЛОРП — 20–30 сеансов [9].

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к отечественному варианту психодинамического направления. Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики личностных расстройств у него, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Патогенетическая психотерапия предполагает уточнение особенностей жизненного опыта больного в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий

иантипатий — всего того, что образует внутренний мир человека, — и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Уточняется, каким образом сформировалась социофобическая симптоматика, какие внутренние противоречия способствовали появлению нарушений. Внимание пациента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию

ипроявлениями болезни — все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Центральной мишенью психотерапевтических интервенций в ЛОРП является самооценка, самоотношение, при формировании социальных фобий эта личностная структура всегда страдает. Пациент сомнения в себе, своих способностях, недовольство собственным поведением, внешностью присваивает другим людям

исчитает, что окружающие воспринимают его так же негативно, как и он сам. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного — изменения в восприятии себя, новые способы во взаимодействии с окружающими позволяют преодолеть социальную тревожность и наладить межличностное функционирование. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.

ЛОРП включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) [9].

Задачи ЛОРП с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом.

1.Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание) — осознание связей «личность — ситуация — болезнь», осознание интерпер-

119