5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

45.Valkonen-Korhonen M., Tarvainen M. P., Ranta-Aho P. et al. Heart rate variability in acute psychosis // Psychophysiology. 2003; 40: 716–726. doi: 10.1111/1469-8986.00072

46.van Zyl L. T., Hasegawa T., Nagata K. Effects of antidepressant treatment on heart rate variability in major depression: a quantitative review // Biopsychosoc. Med. 2008; 2: 12. doi:

10.1186/1751-0759-2-12.

47.Vinik A. I., Casellini C., Parson H. K. et al. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes: a predictor of cardiometabolic events // Front Neurosci. 2018; 12: 591.

48.Wheeler T., Watkins P. J. Cardiac denervation in diabetes // Br. Med. J. 1973; 4 (5892): 584–586.

Список сокращений

АД — артериальное давление ВНС — вегетативная нервная система

ВСР — вариабельность сердечного ритма ДАД — диастолическое артериальное давление КВТ — кардиоваскулярные тесты

ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТЦА — трициклические антидепрессанты ЧСС — частота сердечных сокращений

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

УДК 615.841.6:616.839(075.4)

Солярная микрополяризация в лечении дисфункций вегетативной нервной системы

А. Л. Горелик, А. Г. Нарышкин, А. М. Шелякин, Л. Р. Ахмерова, Е. А. Корсакова

ВВЕДЕНИЕ

Традиционно в мировой литературе обсуждение вопросов патологии вегетативной нервной системы (ВНС) вскрывает множество терминологических, классификационных и иных проблем. Вряд ли отыщется еще одна из известных групп заболеваний, которая вызывала бы столь непримиримые споры относительно трактовки представляющихся противоречивыми фактов и имела бы такое количество номинаций и дефиниций. Трудно найти еще одну наднозологическую форму, имеющую, строго говоря, общую патогенетическую основу, которая была бы обусловлена таким количеством этиологических факторов и проявлялась бы столь пестрой клинической симптоматикой. Так, Г. М. Покалев приводит свыше 150 признаков вегето-сосудистой дистонии, специально указывая, что ни один из них не имеет патогномоничного значения. При этом распространенность вегетативной патологии с преобладанием сосудистых нарушений среди лиц молодого возраста достигает 80% и представляет собой основу для развития цереброваскулярной патологии, а симптомы «нейроциркуляторной дистонии» в сочетании

стеми или иными проявлениями вегетативного дисбаланса отмечаются, по данным различных авторов, у 21–69% всех пациентов врачей общей практики.

Дисфункция ВНС чаще всего рассматривается как заболевание с конститу­ циональной предрасположенностью, а также как синдром, входящий в структуру отдельных нозологических форм (неврозы, органические поражения центральной нервной системы (ЦНС), первичное поражение внутренних органов, желез внутренней секреции и др.). При этом принято выделять перманентные и пароксизмальные вегетативные расстройства.

По мнению А. М. Вейна и его школы, сутью заболевания следует считать нарушение вегетативной регуляции функций внутренних органов, при котором страдают как центральные регуляторные механизмы (гипоталамическая дисфункция), так и периферические структуры ВНС.

Суммируя данные литературы в отношении патологии ВНС, следует отметить отсутствие единого мнения практически по всем ключевым вопросам, связанным

страктовкой, классификацией, диагностикой и лечением этого заболевания. Очевидно, это обусловлено тем, что больные данного профиля находятся в поле зрения врачей разных специальностей: терапевтов, невропатологов, педиатров, психиатров, эндокринологов. С этим же связано и обилие лекарственных средств, обычно потребляемых пациентами с вегетативной патологией. Кроме того, в повседневной практике такие пациенты, безусловно имеющие разной степени невротические расстройства, зачастую расцениваются как носители тех или иных

51

расстройств личности, что в еще большей степени затрудняет для них поиск адекватной медицинской помощи.

Наблюдающаяся во всем мире волна интереса к новым наукоемким технологиям, объединяемым понятием «Нейромодуляция», обусловила развитие и такого нового направления в вегетологии, как микрополяризация солярных ганглиев. Наш более чем 20-летний опыт работы с данной технологией позволяет утверждать, что это направление имеет серьезные научно-клинические перспективы.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Общие сведения

Наши знания в области физиологии ВНС, равно как и о вкладе ее поражения в патогенез тех или иных заболеваний, глубоко недостаточны. Отчасти это связано с особенностями морфологии ВНС, для понимания которой плохо применим традиционный для нас локализационистский подход, да и вся «вирховианская» научная парадигма в целом. Концептуальные представления о физиологии ВНС во многом остаются на уровне прошлых веков. Так, в понимании большинства специалистов деятельность ВНС рассматривается в традиционной дихотомии «симпатика — парасимпатика», хотя еще на рубеже XIX–XX вв. английский физиолог Лэнгли предложил подразделять вегетативную нервную систему не на два, а на три отдела. В периферической части вегетативной нервной системы выделяется «энтеральный» отдел, к которому относятся интрамуральные нейроны кишечника, так как их деятельность в значительной степени автономна и независима от экстраорганных влияний. Однако, поскольку подобной автономией обладает не только внутрикишечная нервная система, но и интрамуральные системы других органов, в отечественной литературе имеет хождение термин «метасимпатический отдел», предложенный А. Д. Ноздрачевым.

Становится очевидным, что взаимодействия отделов ВНС гораздо глубже и шире, чем это может описать дихотомическая модель, подразумевающая простую отрицательную обратную связь между ними. В действительности, по нашим представлениям, ВНС выступает как сложнейшее системное образование, морфологически представляющее собой преимущественно сетевую (распределенную) структуру, но в функциональном отношении проявляющее распределен- но-иерархизированную, динамическую систему управления адаптивным поведением в целом.

Классификация и терминология

Поскольку основной удар клинической реальности по определению принимали и принимают на себя терапевты, именно в их среде и зарождались первые попытки выделения этой группы в отдельную нозологию. Так, еще в 1867 г. W. McLean предложил понятие «раздраженное сердце», а Da Costa в 1871 г. ввел

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

впрофессиональный оборот диагноз «невроз сердца», который успешно просуществовал более полувека.

Стой поры врачи всех специальностей, гарантированно наблюдая у таких пациентов «свою» симптоматику, вносили посильную лепту в формирующийся тезаурус. Так, в частности, психиатры говорят о соматизированных психических депрессивных и тревожных состояниях. В МКБ-10 присутствует термин «соматоформные расстройства» (F45), под которым понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными данными медицинского обследования. Строго говоря, под этим термином логично было бы понимать

впервую очередь расстройства конверсионного круга, и только во вторую — вегетативную, точнее — нейровегетативную патологию. И шифровать ее, разумеется, в соответствующем кластере. Характерно, что известные на сегодняшний день формы первичной вегетативной недостаточности (синдром Брэдбери–Эгглстона, неврогенная ортостатическая гипотензия Шая–Дрейджера, семейная дизавтономия Райли–Дея, острая или подострая панавтономная невропатия), будучи, по сути, результатами генных мутаций, шифруются в кластерах G90.0–G90.3 как «расстройства вегетативной (автономной) нервной системы». Подобная практика, на наш взгляд, не вполне безупречна логически.

Мы полагаем, что вегетативную дисфункцию следовало бы рассматривать как вполне самостоятельное заболевание — полиэтиологичное, но при этом монопатогенетичное. Кроме того, она может рассматриваться и как синдром, входящий

вструктуру отдельных нозологических форм (неврозы, органические поражения ЦНС, первичное поражение внутренних органов, желез внутренней секреции и др.). Поскольку в основе заболевания лежит нарушение как центральных, так и периферических звеньев вегетативной регуляции функций внутренних органов, А. М. Вейн рекомендовал применять обобщенное понятие «вегетативная дистония», которое включает в себя все формы нарушений вегетативной регуляции.

Таким образом, в узком смысле, вегетативная дистония — это конкретная нозологическая форма (сумма отдельных клинических единиц), а в широком, биологическом смысле — проявление общего дезадаптационного синдрома, интенсивность которого может выступать как своего рода интегральный показатель здоровья/нездоровья.

Современные представления об этиопатогенезе

В качестве этиологических факторов традиционно указываются: конститу­ циональная предрасположенность, алиментарные нарушения, физические факторы (проникающая радиация, СВЧ-излучение, мощные электрические разряды, разного рода травмы и т. п.), пролонгированные стрессорные воздействия (космо-­ планетарные, климатогеографические, социальные, профессиональные и пр.), нервное и физическое перенапряжение, и даже возрастная физиологическая, либо патологическая, гормональная перестройка.

53

Кроме того, ряд исследователей обращают внимание на факт рассогласования между уровнем физического развития и степенью зрелости нервно-эндокринного аппарата. В литературе имеются указания на роль разного рода инфекций и интоксикаций, глистных инвазий, лямблиоза и пр., приводящих к самым разно­ образным неврологическим расстройствам, вплоть до синкопальных состояний у детей, зачастую проявляющихся в виде судорожных припадков с пароксизмальными изменениями в ЭЭГ.

Единой теории патогенеза расстройств ВНС пока не создано. По современным представлениям, в его основе может лежать дисрегуляция сложных системных взаимодействий и взаимовлияний между ЦНС, ВНС, эндокринной и иммунной системами, «приводящая к нарушению вегетативного обеспечения функционирования различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза». Однако такое определение представляется нам не вполне корректным логически, поскольку ВНС не только интимно управляет и эндокринной, и иммунной системами, равно как и всеми прочими, но и сама является свое­ образным нейроэндокринным образованием. Что же касается обобщенных, системных представлений о ВНС и ее деятельности, то уместно говорить лишь о первых попытках изучения этого аспекта. В связи с этим значительный интерес вызывает, в частности, теоретическая концепция В. В. Скупченко о существовании фазотонного нейродинамического гомеостаза, убедительно объясняющая патофизиологический механизм происхождения вегетативной дистонии.

На наш взгляд, совершенно особую роль в становлении отечественной и мировой вегетологии сыграла школа академика Г. И. Маркелова. Именно Г. И. Маркелов первым поставил вопрос об интегративной оценке функционального состояния ВНС и описал ее особенности в сравнении с ЦНС. Это, прежде всего, полная открытость для всех видов внешних воздействий, включая разного рода интоксикации (например, из ЖКТ), флюктуации геомагнитного поля, погодные факторы, солнечную и космическую радиацию, а также ее реактивность, подчиненную циркадным, сезонным и прочим ритмам, которая лежит в основе управляющего влияния ВНС на фазовые состояния и поддержание гомеостаза всех органов и систем, включая и ЦНС.

Приходится констатировать, что само по себе обилие феноменологических проявлений, научно проработанных дефиниций и классификаций, доказанных факторов влияния, внутренних связей и взаимозависимостей указывает на то, что мы имеем дело с невероятно сложным системным явлением, внутренней сутью которого является стойкое структурное искажение интегрального функционального состояния ВНС. Памятуя о том, что для сложных систем и системных явлений характерно существование достаточно простых алгоритмов организации и управления их адаптивным поведением, мы вправе предположить, что вполне возможен интегральный, при этом — простой в манипуляторном отношении, подход к диагностике самого факта такого искажения, а также — к вопросам его коррекции.

Тезис о том, что адекватные неспецифические воздействия смогут оказывать существенное благотворное влияние на ВНС, возможно, превышающее эффекты

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

медикаментозной терапии, далеко не нов. В отечественной науке эти идеи активно высказывались академиком А. Д. Сперанским и доктором А. С. Залмановым, причем последний фактически предвосхитил системный подход в развитии общей патологии и средств лечения в своей известной концепции «глубинной медицины», с очевидностью ориентированной именно на коррекцию интегрального состояния ВНС.

Эти соображения и побудили нас к поиску как надежных диагностических критериев, так и достаточно общих, по возможности универсальных, способов коррекции.

Проблема диагностики расстройства ВНС

В силу сложности и угнетающей системности самого объекта прогресс в области диагностики патологии ВНС испытывает существенные и вполне объективные трудности. Например, то обстоятельство, что в морфологическом смысле ВНС представляет собой гигантский синцитий с множественными залегающими в «глубине» организма «сгущениями» в виде узлов и сплетений и состоящий к тому же, из практически однородных элементов, делает принципиально невозможным, например, локальное отведение биопотенциалов. До сих пор основным, во многом — единственным диагностическим инструментом врача является клинический метод, причем чаще всего опирающийся на вторичные и косвенные умозаключения и широко использующий принцип исключения.

Поскольку прямых инструментальных методов оценки состояния ВНС просто не существует, ведется поиск хотя бы косвенных. Из предложенных за последние десятилетия многочисленных способов опосредованной оценки ВНС на основе динамики тех или иных физиологических показателей наиболее устойчивые результаты показывает метод кардиоинтервалографии Р. М. Баевского. Он заслуженно считается «золотым стандартом» объективизации статуса вегетативной нервной системы, и потому с ним часто соотносят результаты, полученные с помощью других показательных тестов, таких как стандартизированный опросник на выявление вегетативной дисфункции А. М. Вейна, клино-ортостатические пробы, тилт-тест, вычисление индекса Кердо и т. п. На сегодняшний день наиболее полно спектр всевозможных инструментальных тестов реализован в компьютерном комплексе «Вегетотест» производства ООО «Нейрософт» (г. Иваново). Вопросам применения метода кардиоинтервалографии посвящены разработанные нами отдельные методические рекомендации.

Большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено попыткам выявить характерные особенности ЭЭГ-активности у пациентов с установленной патологией ВНС. Результаты этих исследований крайне противоречивы. Одни исследователи отмечают отсутствие изменений ЭЭГ при вегетативных нарушениях, по данным же других авторов, более чем в 60% случаев отмечаются функциональные изменения биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга. Приводятся данные о функциональной дезинтеграции неспеци-

55

фических височно-лимбико-ретикулярных систем мозга, которая является одним из главных патогенетических механизмов вегетативных, а также и тревож- но-депрессивных расстройств. В исследованиях отечественных авторов были показаны повышение коэффициента межполушарной асимметрии в дельта- и те- та-диапазонах, с преобладанием этих ритмов в височных отделах правого полушария, и сглаженность межполушарной асимметрии для альфа-частот, что интерпретировалось авторами как проявление функциональной дезинтеграции лимбико-ретикулярных структур.

Приведем в качестве иллюстрации ЭЭГ пациентки с диагнозом «Ирритативная вегетопатия с выраженными соматоформными расстройствами» (рис. 1).

Рис. 1. Динамика данных ЭЭГ-исследования б-ной Н. под влиянием трех курсов солярной микрополяризации. Срок наблюдения — 1 год. А — исходная ЭЭГ; Б — через 1 год

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Как у большинства пациентов с расстройствами ВНС, при всем обилии и разнообразии общемозговой симптоматики функционального характера каких-либо специфических изменений БЭА в ЭЭГ-паттерне у данной пациентки обнаружить не удалось. Однако под влиянием солярной микрополяризации существенно снизился уровень корковой ирритации, причем особенно ярко в биполярных отведениях по В. А. Адамовичу (F7–F8, T3–T4, T5–T6), регистрирующих общую БЭА глубоких медиобазальных структур, что подтверждает данные литературы.

Приходится констатировать, что наиболее информативным методом диагностики заболеваний ВНС все еще остается клинический.

На основе описанных Г. И. Маркеловым подходов и представлений нами был предложен способ клинической оценки общего функционального состояния ВНС, заключающийся в глубокой пальпации наиболее массивных узлов и сплетений, в первую очередь — солярного, и скользящей пальпации магистральных со- судисто-нервных пучков.

Описание метода пальпаторного обследования по Маркелову–Нарышкину

Вположении больного лежа на спине проводится глубокая пальпация эпи-

игипогастральной областей, зон залегания наружных сонных артерий, плечевых артерий, при необходимости — бедренных, а также ключиц, грудины, грудин- но-ключичных и грудинно-реберных сочленений, остистых отростков шейного

игрудного отделов позвоночника, гребней подвздошных костей. Для здорового человека такое обследование является индифферентным, за исключением умеренной болезненности при пальпации в точке, расположенной на 1 см слева от пупка (средняя солярная точка). Появление же болезненности с гиперпатическим оттенком, особенно — склонной к иррадиации, указывает на наличие вегетативной ирритации, степень которой оценивается врачом субъективно, по трехбалльной шкале, которую мы, в память о выдающихся заслугах академика Г. И. Маркелова,разработавшегоосновныепринципыисследованиявегетативнойирритации, назвали его именем.

Шкала Маркелова

1 балл — значительная болезненность с гиперпатическим оттенком при пальпации точек солнечного сплетения, часто сопровождающаяся болезненной гримасой и иррадиацией болевых ощущений в пределах брюшной полости. При этом часто происходит расширение зрачков.

2 балла — кроме вышеупомянутых симптомов, определяются болезненность или неприятные ощущения вегетативного характера при пальпации плоских костей (грудина, ребра, верхняя передняя подвздошная ость). Аналогичные ощущения сопровождают скользящую пальпацию крупных артериальных сосудов (сонные, подвздошные артерии). При этом признаки вегетативной ирритации могут быть односторонними, чаще слева.

57

3 балла — к вышеперечисленным симптомам присоединяются аналогичные ощущения, возникающие при скользящей пальпации периферических артерий (височная, локтевая, лучевая, артерии стопы). Признаки вегетативной ирритации приобретают двусторонний характер.

Гораздо более редкие случаи полного отсутствия каких-либо ощущений, своего рода анестезии, следует, согласно представлениям Г. И. Маркелова, оценивать как показатель гипофункции ВНС.

Подходы к лечению вегетативных расстройств

С терапевтическими возможностями современной медицины в этом направлении дела обстоят также не лучшим образом. Лечением больных с патологией ВНС занимаются специалисты разных профилей: терапевты, неврологи, психотерапевты, эндокринологи, гинекологи, гомеопаты, урологи и т. д., причем зачастую одновременно и без междисциплинарной координации. Не удивительно, что пациенты оказываются, в определенным смысле, «перелеченными», они перегружены медикаментами и в ряде случаев могут страдать от побочного их действия

вбольшей степени, чем от основного заболевания.

Воснове наиболее эффективных лечебных протоколов лежит симптоматическая медикаментозная терапия с длительным применением поддерживающих доз «профильных» препаратов, а также антидепрессантов и анксиолитиков. Однако, как показывает практика, особенности применения психотропных средств у вышеуказанных больных являются малоизвестными для врачей-интернистов. Многие заболевания, признанные «психосоматическими», лечатся без назначения этих препаратов. Если на территории СНГ частота выписки психотропных средств не превышает 3% от выписки всех медикаментов, то в США этот показатель достигает 50%.

Таким образом, можно утверждать, что в настоящее время в медицинской практике отсутствуют методы лечения непосредственно расстройств ВНС, способные претендовать на роль патогенетических.

Между тем исходная логика нашей работы требовала поиска некоего не­ специфического, но при этом достаточно универсального способа коррекции патологического функционального состояния ВНС. На основании многолетнего опыта применения технологии микрополяризации для лечения целого ряда заболеваний и поражений ЦНС (транскраниальная и трансвертебральная микрополяризация) нами был предложен такой способ — микрополяризационное воздействие на переднюю брюшную стенку в зоне проекции наиболее массивных ганглиев солярного сплетения.

При подобном воздействии можно ожидать, что биологические токи, возникающие под влиянием электростатического поля постоянного тока и свободно распространяющиеся в неоднородном объемном проводнике (содержимое брюшной полости), будут закономерным образом воздействовать на самые большие по массе, солярные ганглии ВНС (часто и обоснованно определяемые как «брюшной

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мозг»), изменяя их функциональное состояние и способствуя тем самым оптимизации деятельности ВНС в целом.

Описание метода солярной микрополяризации

Поскольку лечебным фактором в данном случае является сверхслабое электро­ статическое поле, приборное обеспечение заключается лишь в наличии источника постоянного тока, имеющего соответствующие разрешения и сертификаты соответствия. Принципиальным моментом является возможность тонкой градуировки и стабильность поддержания характеристик тока. Наш многолетний опыт показывает, что среди множества отечественных и импортных приборов этим требованиям в наибольшей степени соответствует сертифицированный комплекс АМГЭ «Реамед-Полярис» производства Института медицинской реабилитации «Возвращение» им. проф. О. В. Богданова (Санкт-Петербург).

При подборе параметров воздействия мы исходили из сложившихся представлений о том, что анодная микрополяризация постоянным током силой от 100 до 400–500 микроампер оказывает преимущественно стимулирующее воздействие на нервный субстрат (усиление возбудимости), а выше 600 микроампер и до 1 миллиампера проявляется преимущественно тормозный эффект. Поэтому при вегетативной ирритации (1–3 балла по Маркелову–Нарышкину) сила тока устанавливается величиной 800 ± 100 микроампер, при гипофункции — от 150 до 300 микроампер. Экспозиция устанавливается длительностью 40 минут, поскольку экспериментально было показано, что клеточный эффект микрополяризации в течение этого времени нарастает, после чего выходит на плато (фаза физиологической рефрактерности), на котором держится около суток. Эти свойства, характерные для нейронов головного мозга, не могут не быть присущи и вегетативным нейронам. Так был отработан главный методический подход, предусматривающий проведение 1 процедуры в день длительностью 40 минут. Чисто эмпирически, в процессе первоначальных пробных курсов лечения, было установлено, что клинический эффект начинает проявляться после 4–8 процедур, а оптимальный объем курса лечения — 15–20 процедур. Впоследствии, при появлении тенденции к обострению, курс повторялся, после чего, как правило, наступала длительная и устойчивая ремиссия (по данным катамнестических наблюдений от года до 7 лет).

На основе вышеизложенного нами было предпринято исследование, в котором приняли участие 82 пациента с выраженными проявлениями вегетативной дисфункции в возрасте от 17 до 78 лет. У 63 пациентов наблюдались признаки ирритации с оценкой по Маркелову–Нарышкину от 1 до 3 баллов, у остальных пальпация по данному алгоритму не вызывала вообще никаких ощущений, что было расценено нами как вегетативная гипофункция. Всем пациентам, на фоне их индивидуальных схем терапии (постепенно сокращаемых и отменяемых), было проведено лечение методом солярной микрополяризации. При этом 3 пациента прервали лечение в начале первого курса по невротическим мотивам (фоби-

59