5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Цель: проведение количественной и качественной оценки интернализованной стигмы психического расстройства у пациентов амбулаторного и стационарного звеньев. Получаемые с помощью самоопросника данные полезны в прогнозировании поведения пациентов в лечебном процессе, а также при планировании фокусированных дестигматизационных вмешательств в рамках индивидуальной реабилитационной программы.

Способ реализуется следующим образом. Пациент самостоятельно заполняет опросник оценки внутренней стигмы (СОВС), состоящий из 28 пунктов (приложение 1).

Отмеченные пациентом оценки по пунктам опросника 3, 9, 24 и 28 трансформируют по формуле: 5 – Х, где Х — полученный показатель; после этого рассчитывают среднее арифметическое трансформированных показателей. Отдельно рассчитывают средние арифметические показатели по пунктам 1, 6, 7, 10, 12, 15, 18, 19, 20, 22, 23 и 26; пунктам 2, 5, 8, 11, 13, 17, 21 и 27; пунктам 4, 14, 16 и 25. Суммарный балл опросника рассчитывают как среднюю арифметическую трансформированных показателей пунктов 3, 9, 24 и 28 и показателей всех остальных разделов. Выраженность и структуру внутренней стигмы пациента с психическими расстройствами оценивают при сопоставлении полученных результатов с усредненными для валидационной выборки (приложение 2).

ДАННЫЕ АПРОБАЦИИ МЕТОДА

Способ оценки внутренней стигмы (СОВС) у больных психическими расстройствами разработан в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России и прошел клинические испытания на базе его отделения интегративной фармако-психотерапии больных психическими расстройствами, а также в СПб ГБУЗ «Больница им. П. П. Кащенко», СПб ГКУЗ «Городская психиатрическая больница № 6» у 439 пациентов амбулаторного и стационарного звеньев.

Для перевода и адаптации использовали англоязычную версию Internalized stigma of mental illness (ISMI) (Boyd J. E. et al., 2014). Перевод, а также языковую и культурную адаптацию опросника ISMI проводили в соответствии с руководством по адаптации психометрических шкал (Gudmundsson, 2009): перевод на русский язык осуществлялся двумя независимыми переводчиками с дальнейшим сопоставлением русскоязычных вариантов опросника и выбором наилучшей версии. Затем при помощи независимого третьего переводчика вслепую проведен обратный перевод. Финальный вариант перевода определен по заключениям консенсусных совещаний четырех экспертов.

Процедура валидации психометрических свойств оригинального опросника на русском языке проводилась в несколько этапов и более подробно отражена в приложениях 3, 4, 5 и 6:

•• оценка внутренней согласованности и интеркорреляции пунктов;

190

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•• эксплораторный факторный анализ для первичного выявления факторной структуры опросника;

•• конфирматорный факторный анализ для подтверждения факторной структуры опросника, анализ при помощи обобщенной модели частичного доверия (GPCM);

•• инвариантность измерений была подтверждена с помощью MIMIC и MIFA моделей моделирования структурными уравнениями в зависимости от пола респондентов — для всех пунктов и факторов опросника, а также в зависимости от возраста респондентов всех факторов опросника и отдельных его пунктов, за исключением пунктов 3, 20, 24.

Финальная версия опросника (СОВС) содержит 28 пунктов, сгруппированных в 4 субшкалы, средние значения по которым позволяют высчитать общий балл внутренней стигмы пациента с психическим расстройством у обследуемого.

ПРИМЕРЫ РЕАЛИЗАЦИИ МЕТОДА

Пример 1 (низкая внутренняя стигматизация)

Пациент Я., 23 года, заполнил опросник СОВС, степень его согласия с вопросами (пунктами) была следующей: 1) 2, 2) 1, 3) 2, 4) 1, 5) 1, 6) 1, 7) 1, 8) 1, 9) 2, 10) 1, 11) 1, 12) 1, 13) 1, 14) 1, 15) 1, 16) 1, 17) 1, 18) 1, 19) 1, 20) 1, 21) 1, 22) 1, 23) 1, 24) 2, 25) 1, 26) 1, 27) 1, 28) 3.

В соответствии с алгоритмом обработки опросника СОВС выполнена перекодировка для субшкалы «Сопротивление стигме» по пунктам 3, 9, 24, 28:

3) 5 – 2 = 3, 9) 5 – 2 = 3, 24) 5 – 2 = 3, 28) 5 – 3 = 2. Значения по данной субшкале интерпретируются инверсивно — чем выше значение по субшкале, тем ниже сопротивление формированию внутренней стигмы.

Рассчитываем средние значения по субшкалам:

—субшкала «Деморализация» — включает значения пунктов 1, 6, 7, 10, 12, 15, 18, 19, 20, 22, 23, 26 (всего 12 пунктов):

2 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 13/12 = 1,1

—субшкала «самосегрегация» — включает значения пунктов 2, 5, 8, 11, 13, 17, 21, 27 (всего 8 пунктов):

1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 8/8 = 1

—субшкала «Восприятие дискриминации» — включает значения пунктов 4, 14, 16, 25 (всего 4 пункта):

1 + 1 + 1 + 1 4/4 = 1

—субшкала «Сопротивление стигме» — включает значения пунктов 3, 9, 24, 28 (всего 4 пункта):

3 + 3 + 3 + 2 11/4 = 2,75

—средний суммарный балл — состоит из суммы значений по четырем субшкалам, разделенной на общее количество пунктов (28):

13 + 8 + 4 + 11 36/28 = 1,3

191

Интерпретация

Уобследованного пациента выявлена низкая cтигматизация в сравнении

сэталонными показателями валидизационной выборки (приложение 2) по субшкалам: «Деморализация» (1,1 vs M(х) = 2,35 SD 0,19), «Самосегрегация» (1 vs M(x) = 2,05; SD 0,18), «Восприятие дискриминации» (1 vs M(x) = 2,23; SD 0,05). Значения по субшкале «Сопротивление стигме» (2,75 vs M(x) = 2,52; SD 0,06) и общему суммарному баллу (1,3 vs M(x) = 2,29; SD 0,17).

Таким образом, у обследованного пациента выявляется низкая интернализация стигматизирующих установок относительно наличия психического расстройства и низкий уровень социальной отгороженности, при достаточном сопротивлении формированию внутренней стигмы.

Пример 2 (высокая внутренняя стигматизация)

Пациентка Н., 71 год, заполнила опросник СОВС. Получены ответы по пунктам: 1) 4, 2) 4, 3) 2, 4) 1, 5) 4, 6) 4, 7) 4, 8) 2, 9) 2, 10) 4, 11) 4, 12) 4, 13) 4, 14) 2, 15) 4,

16)3, 17) 4, 18) 4, 19) 4, 20) 4, 21) 4, 22) 4, 23) 4, 24) 3, 25) 1, 26) 4, 27) 3, 28) 1.

Всоответствии с алгоритмом обработки опросника СОВС выполнена перекодировка для субшкалы «Сопротивление стигмы» по пунктам 3, 9, 24, 28: 3) 5 – 2 = = 3, 9) 5 – 2 = 3, 24) 5 – 3 = 2, 28) 5 – 1 = 4. Значения по данной субшкале интерпретируются инверсивно — чем выше значение по субшкале, тем ниже сопротивление формированию внутренней стигмы.

Рассчитываем средние значения по субшкалам:

—субшкала «Деморализация» — включает значения пунктов 1, 6, 7, 10, 12, 15, 18, 19, 20, 22, 23, 26 (всего 12 пунктов):

4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 + 4 48/12 = 4

—субшкала «Самосегрегация» — включает значения пунктов 2, 5, 8, 11, 13, 17, 21, 27 (всего 8 пунктов):

4 + 4 + 2 + 4 + 4 + 4 + 4 + 3 29/8 = 3,6

—субшкала «Восприятие дискриминации» — включает значения пунктов 4, 14, 16, 25 (всего 4 пункта):

1 + 2 + 3 + 1 7/4 = 1,8

—субшкала «Сопротивление стигме» — включает значение пунктов 3, 9, 24, 28 (всего 4 пункта):

3 + 3 + 2 + 4 12/4 = 3

—средний суммарный балл — состоит из суммы значений по четырем субшкалам, разделенной на общее количество пунктов (28):

48 + 29 + 7 + 12 96/28 = 3,4

Интерпретация

Уобследованной пациентки выявлена высокая стигматизация в сравнении

сэталонными показателями валидизационной выборки (приложение 2) по субшкалам: «Деморализация» (4 vs M(x) = 2,35; SD 0,19), «Самосегрегация» (3,63

192

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

vs M(x) = 2,05; SD 0,18) «Восприятие дискриминации» (1,75 vs M(x) = 2,23; SD 0,05), «Сопротивление стигме» (3 vs M(x) = 2,52; SD 0,06) и общему суммарному баллу (3,43 vs M(x) = 2,29; SD 0,17).

У данной пациентки отмечается выраженная самостигматизация за счет принятия стигматизирующих установок и нарастания самоизоляции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммарный балл, получаемый при применении СОВС у больных психическими расстройствами, отражает интенсивность нарушения системы отношений к собственной личности, своей жизненной перспективе и окружающим людям

всвязи с наличием у пациента психического расстройства. Этот показатель содержательно и количественно на 97% соответствует результату применения международной англоязычной версии опросника Internalized stigma of mental illness (ISMI) в англоязычной популяции и, таким образом, позволяет проводить транскультуральный анализ представленности, а также влияния интернализованной стигмы на клинику психического расстройства и аспекты терапевтического процесса.

Вто же время в русскоязычной популяции компоненты нарушения идентичности пациентов в связи с наличием психического расстройства имеют меньшую дифференцированность, составляя лишь 4, а не 5 ведущих семантических направлений. Помимо общего в русской и англоязычной популяции компонента «сопротивление стигме», нарушения идентичности русскоязычной выборки пациентов происходит (в порядке уменьшения удельного веса факторов) в части деморализации, самосегрегации и восприятия дискриминации.

Содержательное наполнение оригинальных субшкал «отчуждение» и «социальная самоизоляция» для русскоязычной популяции оказалось малоразличимым, составив единый семантический компонент «деморализации». Семантически факторы «самосегрегации» и «восприятия дискриминации» оказались наиболее близки оригинальным субшкалам «одобрение стереотипов» и «опыт дискриминации» опросника ISMI соответственно. Тем не менее в структуре внутренней стигмы русскоязычной выборки пациентов с психическими расстройствами удельный вес «самосегрегации» выше, чем роль «одобрения стереотипов»

ванглоязычной выборке по данным оригинального опросника ISMI. Выделенные смысловые компоненты внутренней стигмы больных психиче-

скими расстройствами могут быть надежно диагностированы с помощью предложенного психометрического инструмента и определены для фокусированной реабилитационной интервенции по дестигматизации.

Литература

1.Акимова М. К. Психологическая диагностика / под ред. М. К. Акимовой. СПб.: Питер, 2005. 303 с.

2.Исаева Е. Р., Лебедева Г. Г. Сравнительный анализ отечественного и зарубежного под-

ходов к изучению когнитивных процессов у пациентов с шизофренией // Диагности-

193

ка в медицинской (клинической) психологии: современное состояние и перспективы / под ред. Н. В. Зверевой, И. Ф. Рощиной. М.: Сам Полиграфист, 2016. С. 65–82.

3.Лутова Н. Б., Сорокин М. Ю., Новикова К. Е., Вид В. Д. Субъективное восприятие психоза у больных шизофренией: опыт транскультурального исследования // Обозрение

психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2018; 3: 59–64. doi: 10.31363/2313-7053-2018-3-59-64

4.Менделевич В. Д., Атаманов А. А. Анксиопатия и деморализация как специфические механизмы психологической защиты в рамках генерализованного тревожного и па-

нического расстройств и их психопрофилактика // ПМ. 2012; 2 (57): 109–112.

5.Михайлова И. О. Самостигматизация психически больных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.

6.Рассказова Е. И. Самодетерминация как фактор отношения к здоровью и болезни: апробация методики принятия решения в отношении лечения // Психологическая диагностика. 2010; 2: 112–135.

7.Ястребов В. С., Михайлова И. И. Самостигматизация больных при основных психических заболеваниях // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005; 105 (11): 50–54.

8.Alonso M., Guillén A. I., Muñoz M. Interventions to Reduce Internalized Stigma in individuals with Mental Illness: A Systematic Review // The Spanish journal of psychology. 2019; 22: E27. doi: 10.1017/sjp.2019.9

9.Boyd J. E., Adler E. P., Otilingam P. G., Peters T. Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) scale: a multinational review // Comprehensive psychiatry. 2014; 55 (1): 221–231. doi: 10.1016/j. comppsych.2013.06.005

10.Conneely M., McNamee P., Gupta V. et al. Understanding Identity Changes in Psychosis: A Systematic Review and Narrative Synthesis // Schizophrenia bulletin. 2021; 47 (2): 309–322. doi: 10.1093/schbul/sbaa124

11.Gudmundsson E. Guidelines for translation and adaptation psychological instruments // Nordic Psychology. 2009; 61 (2): 29–45.

12.Jahn D. R., Leith J., Muralidharan A. et al. The influence of experiences of stigma on recovery: Mediating roles of internalized stigma, self-esteem, and self-efficacy // Psychiatric rehabilitation journal. 2020; 43 (2): 97–105. doi: 10.1037/prj0000377

13.Rafanelli C., Guidi J., Gostoli S. et al. Subtyping demoralization in the medically ill by cluster analysis // European Journal of Psychiatry. 2013; 27: 7–17.

14.Robinson S., Kissane D. W., Brooker J., Burney S. A systematic review of the demoralization syndrome in individuals with progressive disease and cancer: a decade of research // Journal ofpainandsymptommanagement.2015;49(3):595–610.doi:10.1016/j.jpainsymman.2014.07.008

15.Yu B., Chio F., Mak W. et al. Internalization process of stigma of people with mental illness across cultures: A meta-analytic structural equation modeling approach // Clinical psychology review. 2021; 87: 102029. doi: 10.1016/j.cpr.2021.102029

Список сокращений

СОВС — способ оценки внутренней стигмы больных психическими расстройствами

GPCM — статистический алгоритм generalized partial credit model ISMI — опросник Internalized stigma of mental illness

MIMIC — статистический алгоритм multiple-indicator multiple-cause model при моделировании структурными уравнениями

194

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Оцените, пожалуйста, в баллах от 1 до 4, насколько Вы согласны с приведенными ниже высказываниями. Если полностью согласны, отметьте 4; если категорически не согласны — 1.

195

Ключ к опроснику:

Субшкала «Д»: пункты 1, 6, 7, 10, 12, 15, 18, 19, 20, 22, 23, 26 Субшкала «С»: пункты 2, 5, 8, 11, 13, 17, 21, 27 Субшкала «Вд»: пункты 4, 14, 16, 25 Субшкала «Сс»: пункты 3, 9, 24, 28

196

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Приложение 2

Меры центральных тенденций разделов опросника СОВС (эталонные)

197

Приложение 5

Результаты эксплораторного факторного анализа на этапе разработки

•• Критерий сферичности Бартлетта: 4534,87 (387), p < 0,001

•• Мера выборочной адекватности Кайзера–Мейера–Олкина: 0,917

Таблица 3. Факторная структура по результатам вращения (oblique)

с собственными значениями по критерию Кайзера более 0,99 (Eigenvalues)

198

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Примечание к таблице 3. Пункт Х — пункт оригинального опросника ISMI, не подтвердивший свою валидность для русскоязычной версии способа оценки внутренней стигмы (СОВС).

199