5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Korolenko_Ts_P__Dmitrieva_N_V_-_Psikhoanaliz_i_psikhiatria

61

символика, имеющая определенную окраску, подразумевающая разнообразные смысловые оттенки.

То, что человек видит во сне и о чем он может рассказать, называется манифестным сновидением, представленным в системах образах содержанием. За манифестным содержанием скрывается латентное содержание сновидений, анализу которого в психоанализе придается особое значение. Латентное сновидение представляет скрытый смысл, который следует расшифровать. Анализ латентного сновидения может быть достаточно сложным из-за возникающего сопротивления психики усвоению негативной или несовместимой с superego информацией. Латентное содержание оперирует символами. В классическом психоанализе особое значение придается сексуальной символике.

Классическая трактовка символов обычно сводится к:

1.символике сексуального акта (движение по лестнице, преодоление какого-то препятствия и пр);

2.анализу символов, отражающих мужские и женские половые органы. Эта часть интерпретации сновидений остается недостаточно аргументированной.

При анализе сновидений необходима осторожность в трактовках символики, которая может иметь разнообразное значение. Так, например, образы ужа и змеи означают в классическом психоанализе символы мужской сексуальности. На самом же деле, это может трактоваться как символ мудрости, а также иметь смысл, отражающий локализацию процесса в глубинном бессознательном с возникновением архетипных образов. Поэтому однозначный анализ этих, как и других, символов может оказаться

Наблюдение 1. Женщина, муж которой страдает от не очень серьезной болезни, видит себя во сне гуляющей по улице города и встретившей своего знакомого, с которым она не виделась с момента окончания университета. Она рада встрече. В процессе прогулки женщина заходит в шляпный магазин (шляпа-символ женской сексуальности) и начинает примерять очень дорогие шляпы, которые не очень ей подходят. В момент приобретения шляпы, стоимость которой для нее нереальна, ее знакомый стоит сзади. Женщина просыпается с ощущением неприятного эмоционального состояния.

Анализ сновидения проводился с использованием следующей интерпретации. Встреченному случайно мужчине пациентка симпатизировала во время обучения в университете. Он испытывал по отношению к ней аналогичные чувства, но, в связи с разницей в их социальном статусе, она не решалась пойти на встречу этим чувствам, испытывая чувство стеснения. Это привело к разрыву отношений. Выйдя замуж за другого, пациентка постоянно испытывает материальные затруднения, препятствующие приобретению дорогостоящих и нравящихся ей вещей. Вдруг во сне она видит человека, который «ассистирует» ей при покупке шляпы, несмотря на то, что она давно не вспоминала о его существовании. Встреча позволяет женщине осуществить в присутствии своего знакомого то, что она не могла реализовать в реальной жизни. В случае наличия между ними близких отношений, проблема приобретения дорогих вещей для нее была бы снята. Дальнейший анализ сновидения позволил выделить еще одну деталь, о которой пациентка вначале не рассказала. Выбранная ею шляпа была черного цвета. Новая информация привел аналитика к пониманию причины того, почему сновидение, казалось бы, столь нейтрального характера, вызвало у пациентки ситуацию сильного дистресса. Это было связано с представленной в сновидении тематикой траура (черный цвет шляпы), отражающей глубоко скрытое желание смерти мужа, который на момент обращения жены к психоаналитику был болен.

Наблюдение 2. Пациентка рассказывает о сновидении, которое ее очень испугало. Она увидела себя лежащей в окружении ряда горящих свечей на чем-то, напоминающем стол. Возникшие ассоциации со смертью спровоцировали появление сильного страха.

62

Появившийся из-за шкафа незнакомый мужчина, открывает шкаф и начинает выбрасывать его содержимое, откладывая отдельно самые дорогостоящие из ее платьев. Приближение мужчины, казалось бы, должно было бы вызвать у пациентки страх, но у нее при этом появляется чувство облегчения и уверенности. В это время раздаётся стук в дверь. Открыв ее, женщина видит на пороге своего мужа, который пытается ей что-то сказать. Действия мужа вызывают у нее неприятные ассоциации, но никто из стоящих по обе стороны порога его не переступает. Пациентку испугал сон, во время которого она увидела себя умершей. Анализ предшествующих событий показал наличие в жизни женщины большого количества желаний, которые она не могла реализовать т.к. муж, с одной стороны, отрицательно относился к ее самостоятельности, а, с другой, - постоянно упрекал ее в том, что она тратит много денег на приобретение ненужных, с его точки зрения, вещей и неадекватной оплаты способов своего времяпрепровождения. Она решила пойти работать и стать самостоятельной. То, что она увидела себя мертвой в сновидении, означает, что какая-то часть ее личности действительно умерла. Мужчина, выбрасывающий вещи из шкафа, - ее анимус. С ним связано охватившее пациентку чувство облегчения. Муж, стоящий по ту сторону порога, находится вне ее психического мира, поэтому она и не может установить с ним контакт.

Расшифровка символов носит весьма относительный и часто односторонний характер. Символика может быть неоднозначной.

Так, например, в сновидениях достаточно часто возникают сюжеты, в которых присутствует вода, озеро, океан, колодец. Спящий спускается в воду и погружается в нее.

С точки зрения классического психоанализа, такие сновидения интерпретируются как желание вернуться в материнское чрево (околоплодные воды). В то же время сновидение может означать стремление к возврату в океан коллективного бессознательного. В каком-то частном случае сновидение с таким сюжетом отражает пережитый страх утопления или попытку покончить с собой таким образом. Сновидения с погружением в воду появляются у пациентов в процессе психоанализа и отражают необходимость «погрузиться» в свое прошлое для поиска причины беспокоящей проблемы. Hadfield (1964) считает, что такие сновидения непосредственно связаны с мифологией и ассоциируются с «необходимостью спуститься в ад, прежде чем подняться на небо». Данте был вынужден «спуститься» в ад своего бессознательного и только после этого он смог понять смысл жизни. Таким образом, один и тот же символ может быть интерпретирован по-разному. Само погружение в бессознательное может иметь смысл поиска причины нарушения и, в то же время, рассматривается как необходимый элемент обновления, использования неистощающегося источника энергии.

Следующим примером является символика пещеры, или символика чаши. С точки зрения Freud`а, это символы женской сексуальности. Пещера и чаша символизируют влагалище.

Тем не менее, Jung оценивает эти символы как архетипы. Из пещеры вытекают ручьи, вода из которых обладает омолаживающим, несущим жизнь, целебным эффектом. Вода из Лурдской пещеры имеет способность мистического исцеления, сам по себе секс может быть символом мудрости. Библейская Ева съела яблоко из древа познания, будучи соблазненной змеем (мужской сексуальный символ). Таким образом, сексуальные символы во фрейдистской интерпретации могут представлять и другие аспекты.

Интерпретация сновидений облегчается при использовании техники свободных ассоциаций.

Пациенту предлагается лежа на кушетке, успокоиться, отвлечься от посторонних влияний улицы, работы, настоящей ситуации; вызвать у себя состояние между сном и бодрствованием, и при этом говорить всё то, что ему «приходит в голову». Некоторым пациентам бывает трудно вербализовать содержание потока сознания. Им предлагаются вспомогательные методы. Например, рекомендуют представить, что они едут в поезде, смотрят в окно на пейзаж и фиксируют на нем внимание так же, как и на своих мыслях.

63

Считается, что во время этого процесса пациент иногда говорит то, что отражает материал, прорвавшийся из бессознательного. Это могут быть отдельные слова и целые предложения, отражающие бессознательные желания, различного рода страхи, отношение к происходящей психоаналитической терапии, к аналитику и т. д. Пациент может начать о чем-то говорить и вдруг останавливается. Случившаяся задержка требует особого внимания. Следует проанализировать, когда она происходит и с чем связана. Целесообразно связать содержание свободных ассоциаций с тем, что дает анализ содержания сновидений.

В анализе сновидений специалисты стараются придерживаться следующего правила. Сновидение нельзя интерпретировать, обращая внимание только на его содержание, иначе его оценка будет носить субъективный характер. Для интерпретации сновидений необходимо знать в каком контексте оно возникло, и какие события в жизни человека предшествовали появлению именно этого сновидения.

Анализ аналогичен работе с ТАТ, когда пациенту предлагается придумать, пофантазировать, порассуждать и рассказать не только о том, что он видит на предлагаемой ему картинке, но и о том, что происходило до события, которое он увидел на картинке и то, что, по его мнению, будет происходить после этого события.

Пациенту предлагается рассмотреть сновидение как звено общей цепи событий. Зачастую приходится возвращаться к анализу уже обсужденного ранее сновидения в контексте конфликта и событий жизни, имеющих для пациента особое значение.

Можно обратиться к пациенту с просьбой еще раз вернуться к сновидению и постараться вспомнить какие-то детали, на которые он раньше не обратил внимания; связать воедино несколько сновидений, следующих одно за другим через определенный промежуток времени, и отыскать наличие общего компонента, который был бы характерен для каждого сновидения.

Рассказ о сновидениях требует вторичной ревизии, т.к. сновидение само по себе носит фрагментарный характер и для достижения логичности и последовательности изложения необходима когезивность (спаянность). Несмотря на то, что этот процесс происходит автоматически в бодрствующем состоянии, необходим элемент волевых усилий, включающий преодоление психологической защиты.

Freud выделял такие понятия, как толкование (интерпретация) сновидений и работа сновидений. Под работой сновидения понимается бессознательно происходящая операция, в процессе которой латентное содержание сновидения превращается в манифестное (происходит перевод скрытого смысла сна в явный). Толкование сновидений

– попытка диагностировать скрытый смысл сновидений. Именно поэтому, психоаналитическая трактовка сновидений должна проводиться с учетом дифференциации латентного и манифестного его содержания.

В интерпретации сновидений важно акцентировать внимание на феномене перемещения. Самая важная часть сновидения может находиться где-то в стороне, будучи отодвинутой на второй план.

Например, пациент во сне переживает ощущения, связанные как будто бы с проникновением под его кожу каких то насекомых. Он обращается к знакомому врачу, который объясняет возможные причины таких ощущений, называя чесотку, трофические расстройства и т. д. В то же время, он обращает внимание пациента на возможную связь этих ощущений с состоянием его сердечно-сосудистой системы.

Между тем психоаналитическое исследование показывает, что пациент является человеком с гипертрофированным чувством собственной значимости и страхом потери уверенности в себе. Обращение к психоаналитику явилось для него серьезным шагом к преодолению себя, т.к. во время визита он должен был рассказывать о себе то, что, с его точки зрения, его компрометирует. Результатом переживаний явились боли в области сердца и сновидение, в котором проникновение психоаналитика в ментальное пространство пациента трансформировалась в попадание под кожу насекомых. Это

64

привело к фиксации на сердцебиении и болях в области сердца, которые хотя и нашли отражение в сновидении, но возникли на втором плане.

Интерпретация сновидений должна включать понимание того, что часть приснившихся образов может быть непосредственно связана с осознаваемой личностью пациента, а какая-то другая представляет вытесненную и скрытую в бессознательном.

Так, например, пациентке часто снится, что кто-то стучит в окно. Когда она подходит к окну, она видит красивую женскую фигуру. Сама пациентка как защитный механизм выбрала для себя подчеркнуто мужественный стиль, как в одежде, так и в манере поведения. Женская часть ее личности недостаточно реализуется и, прорываясь в сновидениях, находит символическое выражение в стуке в окно и стремлении войти. В этом сновидении ассоциацию следует искать не с другим человеком, а с набором качеств, присущих данной пациентке.

Как уже указывалось, в силу того, что у детей в меньшей степени представлен контроль сознания, содержание их сновидений носит более манифестный и менее латентный характер. Большая часть детских снов содержит в себе реализацию желаний без каких-либо упреков со стороны ребенка в свой адрес. Ребенка привели к аттракциону с железной дорогой, он прокатился по ней, ему хотелось еще, но взрослые не разрешили. Во сне он видит настоящую железную дорогу, по которой он едет столько времени, сколько хочет и получает от этого удовольствие. Такого рода сновидения обеспечивают прямую реализацию желаний.

Детские сновидения отражают непосредственно увиденное и пережитое. В них могут содержаться элементы сказок, которые произвели на ребенка сильное впечатление. В большей степени такие сновидения включают в себя материалы глубинного бессознательного. Видимо, поэтому детские сны часто сопровождаются ночными страхами.

Какая то часть сновидений остается не понятной и не расшифрованной. Это связано с тем, что сновидения, неподдающиеся интерпретации, отражают какую-то матрицу психики, репродуцирующую содержание образа, выходящего за пределы личностного опыта. Такие сновидения относятся к разряду редких, не встречающихся в повседневной «ночной» жизни. Как правило, они возникают во время каких-то значимых событий, перед принятием важного решения, в кризисные периоды жизни. Они как бы подсказывают человеку не решение вопроса, а необходимость призадуматься и сконцентрироваться на себе, остановиться и оглядеться. Содержание этих снов может быть разным, но в них обычно присутствуют круги, квадраты, мандалы, большие пространства, залитые водой; стихийные бедствия (наводнения, пожары); ящерицы, змеи, крокодилы, доисторические животные и.т.д. Эти сновидения, в отличие от обычных, всегда хорошо запоминаются и практически не забываются.

ПЕРЕНОС И КОНТРПЕРЕНОС

«Не верь тому, что тот, кто старается успокоить тебя, беззаботно живет среди тех простых и спокойных слов, которые иногда доставляют тебе удовольствие.

В его жизни много трудностей и грусти… Если бы было по-другому, он никогда не смог бы найти эти слова».

Rilke (1904).

В процессе общения с пациентом на каком-то этапе анализа появляется перенос – трансференс, который заключается в том, что, не отдавая себе отчета в происходящем,

65

пациент начинает видеть в аналитике не его, а кого-то другого. Обычно в этой роли выступает значимый человек из прошлого - фигура матери отца, родственника, учителя, человека, с которым могут быть связаны как отрицательные, так и положительные переживания.

Общаясь с психоаналитиком, пациент через какое-то время начинает автоматически переносить на него переживания, связанные с прошлой жизнью. Он видит в аналитике какую-то фигуру или часть фигуры из своего прошлого и, входя в этот процесс, во все большей степени «включает» повторные переживания ситуаций, которые когда-то происходили в его жизни.

Аналитик выступает в этом процессе, с одной стороны, как человек, который должен интерпретировать бессознательные процессы, а, с другой, - становится объектом процессов, которые проецируются на него. Перенос возникает при любом сколько-нибудь длительном контакте с пациентом.

Концепция переноса получила широкое освещение в литературе. Достаточно подробный обзор исследований переноса, охватывающий период до второй половины XX века, был представлен Orr'ом (1954).

Freud (1917) выделял в переносе три основных критерия: неадекватность, сопротивление и фиксацию на прошлом. Freud подчеркивал, что перенос неадекватен, так как не соответствует по содержанию месту и времени аналитической ситуации.

В своем отношении к переносу Freud всегда старался уменьшить влияние аналитика и аналитической ситуации на базисные характеристики переноса. В своих ранних работах он называл перенос «ложной связью» между врачом и фигурой, появляющейся из прошлого пациента. Freud называл проявления переноса «компульсией и иллюзией» (Brener, Freud, 1883-1895), которые «растворяют» значение анализа.

Freud (1917) писал: «Мы преодолеваем перенос, указывая пациенту, что его чувства не возникают из настоящей ситуации и не относятся к личности врача, а повторяют что-то случившееся с ним раньше» (с.443-444).

В то же время в работе 1900г. Freud высказывает утверждение, фактически открывающее возможности принципиально иных интерпретаций переноса: «Бессознательная идея как таковая почти не способна войти в пресознание…она может только вызвать…там эффект, установить связь с идеей, которая уже относится к пресознанию, перенося на нее свою интенсивность и позволяя себе «быть покрытой» ею»

(с.562).

Freud считал, что переносы в сновидениях возникают посредством перемещения катексиса с бессознательного желания на остатки впечатлений, полученных в течение прошедшего накануне дня. Можно предполагать, что такой же процесс может возникать и в аналитической ситуации. Резидуальные переживания аналитической ситуации оказываются избирательно связанными с бессознательной идеей, становятся местом фиксации переноса (Loewald, 1960).

Критерий сопротивления в переносе подчеркивается в определении Chessick’a (1986): «Перенос представляет собой форму сопротивления, при которой пациенты защищают себя от воспоминания и обсуждения своих инфантильных конфликтов посредством высвобождения их».

Fenichel (1954) предложил определение переноса, которое было акцептировано многими и в связи с этим получило широкое распространение: «При переносе пациент неправильно понимает настоящее в терминах прошлого, стремится, не распознавая природы своих действий, оживить прошлое и прожить его более удачно, чем он это совершил в детстве. Он «переносит» прошлый подход на настоящее».

Stolorow, Lanchmann (1985) рассматривают перенос в качестве «организующей активности». Они исходят из концепции, что пациент, находясь в терапевтических отношениях с аналитиком, включает эти отношения в свою психику, ассимилирует

66

влияние аналитика. С точки зрения авторов, перенос в своей основе не является регрессом, перемещением, проекцией или нарушением, а «ассимиляцией аналитических отношений в тематические структуры…субъективного мира». Перенос отражает универсальное стремление человека организовывать приобретаемый опыт и создавать значения, а не сводить к драйву повторения прошлого, ради самого повторения.

Долгое общение с пациентом приводит к тому, что аналитик невольно начинает включаться в контакт с ним на глубинно психологическом уровне. Развивается контрперенос на пациента.

Laplanche, Pontalis (1988) определяют контрперенос как «целостную бессознательную реакцию аналитика на анализируемого пациента, особенно – на его перенос». Таким образом, перенос и контрперенос дефинируются как тотальные реакции пациента и аналитика друг на друга.

Freud (1910) считал контрперенос «результатом влияния пациента на бессознательные чувства аналитика». Относясь отрицательно к контрпереносу, Freud рекомендовал в целях ослабления его влияния прохождение аналитиком персонального анализа.

Впостфрейдовский период в литературе дискутируется вопрос о возможности и необходимости использования контрпереноса в аналитической терапии. Контрперенос оценивается как чрезвычайно важный процесс, который имеет ключевое значение не только в лечении пациента, но и для личностного роста и профессионального совершенствования аналитика (Little,1951; Searles, 1975; Gorkin, 1987; Bollas, 1987; Maroda, 1994 и др.).

Одна из центральных проблем этого положения заключается в ответе на вопрос: следует ли аналитику раскрывать перед пациентом возникновение, содержание и динамику контрпереноса. В этом контексте Benedek (1953) обращала внимание на отрицательные последствия игнорирования аналитиком того факта, что пациент в процессе аналитического лечения постепенно начинает разбираться в переживаниях аналитика и его психическом состоянии.

Tauber (1954) придерживался того же мнения, указывая, что, если аналитик занимает пассивную позицию, сохраняет роль инкогнито, то пациент, как правило, также не раскрывает себя. Автор полагает, что раскрытие содержания контрпереноса способствует успеху анализа, помогает «добраться до истины».

Вто же время Langs (1978), Kohut (1971) и др. проявляют в этом вопросе сдержанность. С одной стороны, они придают большое значение эмпатизированию пациента, с другой – стараются сохранять инкогнито аналитика.

Langs относится к содержанию контрпереноса как к табу.

Tansey и Burke (1989) выделяют по данным литературы три подхода в отношении

краскрытию контрпереноса:

1.консервативный (Reich,1960; Langs,1978 и др.);

2.умеренный (Greenson,1974; Winnicott,1949 и др.) и

3.радикальный (Little,1957; Searles, 1973 и др).

Сторонники консервативного подхода считают, что контрперенос полезен для аналитика, но его раскрытие вредно как для пациента, так и для аналитика.

Умеренный подход допускает «дозированное» периодическое раскрытие в подходящих для этого ситуациях.

Радикальный подход относится к раскрытию переноса как к интегральной части аналитического процесса.

Gorkin (1987) выделяет несколько причин, определяющих необходимость раскрытия контрпереноса. К ним относятся, в частности, подтверждение чувства реальности у пациента; преодоление состояния застоя и пассивности в аналитическом процессе; усиление честности и искренности аналитика.

67

Maroda (1994) считает, что раскрытие контрпереноса необходимо для стимулирования у пациента процессов осознавания и акцептации истины. Аналитик, находясь в контакте с пациентом, определяет с его помощью наиболее подходящий временной период раскрытия с целью «не перенагружать» пациента проблемами.

С точки зрения Little (1951), раскрытие переноса приводит к более раннему распознаванию конфликтов, создает благоприятные условия для более глубокого эмоционального переживания; разрушает возникающие в процессе анализа патовые ситуации; способствует эмпатическому прорыву в терапевтических отношениях. Little рассматривает контрперенос в качестве «движущей силы» в аналитической терапии. Контрперенос определяет, по мнению автора, успешную комбинацию стремлений id как пациента, так и аналитика, в связи с особой идентификацией аналитика с пациентом.

Searles (1975) обращает внимание на то, что пациенты, регрессировавшие в процессе анализа на ранние уровни функционирования ego, рассматривают аналитика как переносную мать (“transference mother”) и проявляют потребность «лечить» аналитика. В связи с этим Searles подчеркивает обостренную способность пациентов бессознательно воспринимать «болезненные компоненты» аналитика и интроецировать их во время симбиотической фазы лечения.

Bollas (1987) также акцентуирует значение взаимной регрессии в аналитических отношениях, так как при этом создаются условия для глубокой эмпатии.

Bollas считает, что только делая хороший объект (аналитика) временно «безумным», пациент убеждается в том, что «аналитик побывал там, где он (пациент) находился, выжил и сохранился неповрежденным с чувством собственного Self’a». В этом смысле в анализе необходимы временные ситуации переноса – контрпереноса, «в которых пациент и аналитик «безумны» вместе, за чем следует взаимное лечение и взаимное становление ядерного Self’a».

Вто же время Racker (1968) усматривает опасность в использовании контрпереноса при появлении у аналитика бессознательной потребности удерживать пациента в болезненном состоянии и после фактического минования нарушений, с целью повторного переживания успехов в лечении.

Вцелом интерпретация контрпереноса усиливает значение отношений в аналитической ситуации, включая защитное дистанцирование и личную анонимность, к

которой привыкли многие аналитики. Контрперенос заставляет аналитика активно и творчески перерабатывать свои чувства, мысли и даже бессознательные желания.

По мере формирования переноса активизируется бессознательное и усиливаются сновидения. Сны становятся не только более частыми, но и более яркими. Поскольку сновидения обладают большой информативностью, необходимо использовать их. Тем не менее, следует принимать во внимание, что у некоторых людей проникновение в бессознательное может активизировать не только индивидуальное, но и более глубинное бессознательное, что может спровоцировать возникновение психических расстройств.

Классический психоанализ основан на постоянном собеседовании. Существует большое количество пациентов, с которыми говорить крайне трудно или невозможно. Такие «неанализируемые» пациенты имеют следующие характеристики: они подозрительны, не доверяют словам, их предшествующий жизненный опыт научил, что слова - это декорации, за которыми может ничего не стоять. «Мало ли что он говорит!» – думает пациент. «Он говорит это потому, что должен чем-то заполнить время. Какое это имеет значение для меня?». Некоторые пациенты формально соглашаются с аналитиком, абсолютно не работая над собой. Часть из них может отвергать врача, он может вызывать у них раздражение. В таких случаях психоанализ крайне затруднен. Наряду с этим встречаются интуитивные люди, обладающие способностью эмпатизировать отношение к себе и диагностировать даже незначительные элементы формализма, что имеет большое значение при анализе переноса и контрпереноса. С этой категорией пациентов работают психотерапевты, использующие бессознательную коммуникацию.

68

БЕССОЗНАТЕЛЬНАЯ КОММУНИКАЦИЯ

Согласно концепции Balint'a, Langs'a (1992-1996), то, что содержится в бессознательном, существенно влияет на коммуникацию между пациентом и аналитиком уже во время их первой встречи. Эта сторона процесса, как правило, ими не улавливается. По мере «врабатывания» и интенсификации коммуникации влияние бессознательных процессов возрастает.

Выделяют два уровня коммуникации. Один происходит поверхностно и выражается определенными словами и фразами. Второй находится более глубоко. Знакомство со стенограммой психоаналитического сеанса не даст полной картины происходящего из-за отсутствия возможности перцептировать во всем многообразии сложившуюся ситуацию. В связи с этим возникает основа для непонимания или неправильного взаимопонимания. Какие-то, казалось бы, малозначимые слова или активности аналитика могут быть важны для пациента, фиксирующего их на бессознательном уровне. Эта фиксация приводит к оживлению и стимуляции бессознательных процессов. Оба субъекта коммуникации могут вначале не замечать эти нюансы, но через какой-то период времени оказывается, что они были крайне важны для течения коррекционного процесса.

Langs в связи с этим указывает на значение так называемых триггеров-пусковых стимулов, включающих ключевое слово, паузу, элемент обстановки, появление какого-то нового фактора в виде звука, человека, запаха, шума, шагов в коридоре и пр. Автор придает значение необходимости поиска триггера в каждой конкретной аналитической ситуации. Триггеры могут исходить от самого пациента, который может быть носителем бессознательных всплесков, нацеленных на привлечение внимания аналитика.

Стремление информировать врача формируется на бессознательном уровне, поэтому пациент не отдает себе отчета в том, что происходит. Возникает изменение эмоционального состояния в виде неожиданных колебаний настроения и потери мотивации к дальнейшим сеансам. Всё вдруг становится плохо, хотя несколько секунд тому назад наблюдалась противоположная картина. Поэтому процесс выслушивания пациента достаточно сложен.

Процесс выслушивания и понимания информации, когда аналитик просто фиксирует слова и предложения пациента такими, как они есть с точки зрения синтаксикса и грамматики, Langs назвал манифестным выслушиванием.

Смысл деривативного избирательного выслушивания заключается в том, что аналитик слышит не только то, что говорит ему пациент, но старается услышать нечто большее, скрывающееся за произнесенными словами, поскольку то, что стоит за ними, имеет гораздо более важное значение. Речь идет о необходимости акцентуации внимания на значении бессознательной коммуникации, которая носит обоюдный характер, т.к. пациент точно так же может деривативно выслушивать аналитика, обращая внимание не на формальную сторону воспринимаемой информации, а на то, что спрятано за ней. Langs использует термин закодированность слова, фразы. На сознательном и бессознательном уровнях человек склонен к стереотипным повторениям, которые могут носить закодированный характер. Задача анализа заключается в хотя бы частичной расшифровке этого закодированного смысла.

Кроме манифестного и деривативного выслушивания, аналитик в процессе общения с пациентом отыскивает и анализирует триггеры. У каждого пациента существует своя система триггеров.

Langs считает бессознательную коммуникацию между аналитиком и пациентом более продуктивным и идеальным вариантом общения. В работах автора можно встретить трудно переводимое выражение core madness (core-нуклеарный, ядерный,

стержневой; madness - безумие, сумасшествие). Выход аналитика на бессознательный

69

уровень контакта сопровождается развитием внутреннего, ядерного безумия. Если глазами стороннего наблюдателя посмотреть на то, что происходит во время сеанса, может сложиться впечатление, что аналитик сошел с ума, т.к он может произносить несвязные фразы, не позволяющие понять, о чем вообще идет речь. При этом происходит перескакивание с одного незаконченного предложения на другое, используются слова, значение которых не ясно наблюдателю, но понятно аналитику и пациенту.

Langs выделяет несколько типов такой коммуникации, как важного способа общения. К ним относятся:

Тип А – коммуникация, во время которой аналитик старается, например, выявить правду, обращает внимание на последствия и взаимовлияния событий и фактов в разговоре. Это способствует установлению доверительных отношений.

Тип В – аналитик пытается понять закодированный скрытый смысл происходящего и стремится добиться возникновения у пациента self-processing, при котором процесс начинает происходить самостоятельно. Пациент должен войти в эту вторую форму коммуникации таким образом, чтобы она не казалась ему необычной и странной.

Тип С - молчание. Молчание может быть разным: пустым, угрожающим, интимно очаровательным, релаксирующим (успокаивающим), анализирующим. Этот важный молчаливый элемент психоанализа, естественно, невозможен при первом контакте и возникает на одном из последующих этапов общения. В процессе анализа используются разные техники молчания. При целенаправленном молчании пациенту предлагается помолчать и подумать о том, что происходит. Обоими субъектами коммуникации берется пяти-десятиминутный тайм аут. Молчание имеет большое значение для переосмысления жизненных взглядов, появления новых идей, умозаключений, концепции. Молчание присутствует не только в обычном разговоре с пациентом, но и во всех аналитических процедурах, о которых упоминает Langs.

Многие аналитики применяют эти техники при анализе сновидений и свободных ассоциаций с той лишь разницей, что классические психоаналитики в процессе свободных ассоциаций не вмешиваются в поток сознания пациента, а специалисты, использующие техники Langs’а, прерывают его уточняющими вопросами, замечаниями для того, чтобы «запустить» какойто процесс или усилить его. В связи с этим абсолютно иначе выглядит анализ сновидений, в процессе которого аналитик старается выделить, «схватить» что-то не просто символическое, а недоговоренное пациентом, неразвитое им в достаточной степени.

В современном психоанализе придается особое значение использованию нарративного метода – рассказа. Формируется нарративное направление. Речь идет о том, что пациенту предлагают рассказывать о себе, своих родственниках, о событиях из жизни, воспоминаниях детского периода и пр. Несомненным достоинством нарратива является то, что во время рассказа пациенты много фантазируют. Их фантазии «идут» из бессознательного и отражают те темы, чувства и эмоции, которые очень важны для них и о которых они ни с кем раньше не говорили.

Нарратив предоставляет аналитику существенный материал, который может быть использован для лучшего понимания проблемы пациента. Некоторые специалисты уже на первой встрече предлагают ему рассказать о том, что он хотел бы обсудить. Практика показывает, что большинство людей, даже интровертированных, любит рассказывать и обсуждать свои проблемы. Значительное их количество не имеет возможности сделать это в другом месте. На работе говорить о своих проблемах не принято, дома все заняты своими делами. Психоаналитик не только предоставляет пациенту возможность рассказать и выговориться, но и с интересом выслушивает его.

Нарратив является хорошей психологической разгрузкой. В процессе рассказа пациент не только продуцирует скрытые закодированные мысли и чувства, у него возникает мышление по желанию, во время которого факты и события его жизни трактуются в желаемом для него аспекте. Мышление по желанию имеет свою структуру и

70

свою повторяемость в различных ситуациях. В этой связи важен анализ того, в каких ситуациях и что именно повторяет пациент, какие внешние триггеры, какие слова аналитика провоцируют повторение фрагмента рассказа. Часто пациенты забывают о том, что они уже об этом говорили. Эти повторения не являются случайными, а свидетельствуют о значимости для пациента повторяемой информации.

Пример анализа сновидений в перспективе бессознательной коммуникации приводит Petersen (1999).

Женщина обратилась к аналитику с целью получения психотерапевтической помощи. Аналитик не имеет медицинского образования. Согласно правилам немецкого здравоохранения, в случае предстоящей длительной психотерапии специалист обязан подготовить запрос о страховке, частично оплачивающей сеансы. Если бы психоаналитик имел медицинское образование, он мог бы ограничиться запросом только в медицинскую компанию. Но, поскольку речь идет о специалисте, не имеющем медицинского образования, возникла необходимость отправления информации специалисту в области психиатрии и получения от него необходимого заключения с последующим обращением в страховую компанию.

Во время первой встречи пациентка предъявила жалобы на трудности в установлении контактов с мужчинами, страх вступления с ними в более тесные отношения за исключением обсуждения проблем профессионального характера. Психотерапевт предложил ей лечение и рассказал, как соответствующим образом оформить необходимые для этого документы. Пациентка согласилась, и соответствующий контракт был подписан. Затем произошла небольшая пауза, она улыбнулась и упомянула, что её мать является близкой подругой секретарши психиатра, который будет готовить комментарии, касающиеся её состояния. Кроме того, она сообщила, что в течение определенного времени проходила курс лечения у этого врача, которое оценивает как безрезультатное и добавила, что секретарша врача может распространять о ней негативную информацию. В заключении она выразила удовлетворение предстоящим лечением.

Во время следующей встречи ей сообщили, что страховка подтверждена, и она может приступать к психотерапии, т.к. сеансы будут оплачены. Во время встреч с психотерапевтом пациентка много раз указывала на трудности в контакте с психоаналитиком. Контакт, действительно, был затруднен, о чем свидетельствовали возникающие время от времени периоды длительного молчания, во время которых она замыкалась в себе. В связи с этим у аналитика возникло состояние внутреннего беспокойства. Она пыталась понять, что происходит и как можно вывести пациентку из периодов такого отказа (молчания). Ситуация стала для аналитика несколько скучной, она поймала себя на том, что отвлекается на посторонние мысли, которые выходят за пределы аналитической ситуации. Тем не менее, она хотела наладить более тесный контакт с пациенткой и предложила ей рассказать о сновидениях, которые помнит. После некоторой паузы пациентка стала рассказывать о своем сновидении.

Мужчина назначил ей свидание в кафе. Это приглашение вызвало у неё чувство радости, т.к. в кафе были люди, а она боялась остаться с ним наедине. Когда пациентка пришла в назначенное место, она увидела, что не может попасть в ту часть кафе, где он её ждал. Чтобы добраться до места встречи, она должна пройти через большой зал. У неё возникло ощущение, что все те, кто сидел в кафе, следили за ней глазами. Комната, где она встречалась с этим человеком, была комфортабельной. В ней были столик и два стула. Одновременно у нее возникли чувства злости и разочарования, поскольку она поняла, что в этом помещении невозможно изолироваться. Нельзя закрыть дверь, поскольку её не было. Комната напрямую сообщалась с общим залом. Когда она решилась заговорить, она внезапно обратила внимание, что в зале, полном людей, воцарилось абсолютное молчание, которое означало, что каждый из присутствующих пытался прислушаться к тому, что она будет говорить. Она лишилась дара речи и внезапно осознала, что она и