Основные причины изменений содержания общего белка и альбумина в сыворотке крови:
1. Нарушение азотовыделительной функции почек (острая и хроническая почечная недостаточность).
2. Нарушение оттока мочи по мочевым путям в результате сдавления мочеточника, опухоли или пареза мочевого пузыря, стриктуры мочеточника или мочеиспускательного канала, аденомы или рака предстательной железы (внепочечная олигурия и анурия).
3. Застойная сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность, шок с гемодинамически обусловленным снижением фильтрации в почечных клубочках.
4. Обезвоживание организма при неукротимой рвоте, профузном поносе, повышенном диурезе (нефротический синдром, сахарный диабет и др.).
5. Повышенный катаболизм белка (голодание, кахексия, например при злокачественных новообразованиях, лейкозы, лучевая болезнь, массивные ожоги, ранения, желудочно-кишечные кровотечения).
Уменьшение содержания мочевины в сыворотке крови может наблюдаться при тяжелых заболеваниях печени (циррозы печени, хронический активный гепатит и др.) в результате нарушения синтеза мочевины в печени. В этих случаях не происходит достаточного обезвреживания аммиака в организме, что является одной из причин развития печеночной комы. Низкая концентрация мочевины может быть обусловлена также диетой с низким содержанием белка или нарушением всасывания аминокислот в тонком кишечнике (целиакия).
Концентрация креатинина в сыворотке крови здоровых людей относительно постоянна и составляет 1–2 мг/дл или 60–125 мкмоль/л. Увеличение содержания креатинина в сыворотке крови в большинстве случаев свидетельствует о снижении азотовыделительной функции почек и, в первую очередь, о нарушении клубочковой фильтрации, хотя на ранних стадиях острой или хронической почечной недостаточности этот показатель изменяется мало. Уменьшение концентрации креатинина в некоторых случаях может наблюдаться при уменьшении мышечной массы.
У взрослого здорового человека концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови составляет 3–4 мг/дл, или 180–530 мкмоль/л. Изменение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови зависит как от интенсивности ее образования в печени, так и от скорости выделения почками. Определенное значение имеет также содержание в крови уратсвязывающего протеина. Причинами повышения содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемии) являются:
1. Подагра, обусловленная увеличением синтеза мочевой кислоты в связи с повышением активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы, катализирующей первую реакцию синтеза пуриновых оснований.
2. Некоторые болезни крови (лейкозы, полицитемия, В12-дефицитные анемии, злокачественные новообразования, массивные ожоги и другие заболевания, сопровождающиеся усиленным распадом белка и образованием нуклеопротеидов).
3. Некоторые заболевания желез внутренней секреции (акромегалия, гипопаратиреоз, сахарный диабет).
4. Нарушение выделения мочевой кислоты почками (почечная недостаточность, свинцовая нефропатия, поликистоз почек, ацидоз, токсикоз беременности).
5. Пища, богатая пуринами (мясо, печень, почки).
6. Ожирение, гиперлипопротеидемии, атеросклероз, артериальные гипертензии.
Уменьшение концентрации мочевой кислоты в крови наблюдается при:
1. Гепатоцеребральной дегенерации печени — болезни Вильсона-Коновалова.
2. Лимфогранулематозе.
3. Миеломной болезни и других заболеваниях.
Оценивая результаты изучения активности ферментов в сыворотке (плазме) крови, необходимо иметь четкое представление об участии этих ферментов в метаболических процессах и механизмах, вызывающих изменение их активности. В большинстве случаев отклонения активности сывороточных ферментов от «нормы» неспецифичны и могут быть вызваны различными причинами. Поэтому следует с большой осторожностью относиться к интерпретации этих отклонений, сопоставляя их с клинической картиной заболевания и данными других лабораторных и инструментальных методов исследования. В норме в сыворотке крови присутствует сравнительно небольшое количество аминотрансфераз. Диагностическое значение имеет повышение активности этих ферментов в сыворотке, обусловленное повреждением ткани печени, сердца, скелетных мышц, почек и поступлением ферментов в общий кровоток. Повреждение ткани печени, сердца, скелетных мышц и/или почек, как правило, сопровождается значительным выделением аминотрансфераз в кровоток. Непосредственными причинами повышения активности аминотрансфераз в сыворотке крови являются:
1. некроз или повреждение печеночных клеток любого происхождения (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени, алкогольная интоксикация, обтурационная желтуха, прием некоторых гепатотоксичных лекарственных препаратов);
2. острый инфаркт миокарда (ИМ), острый миокардит;
3. травма или некроз скелетных мышц;
4. гемолиз эритроцитов.
В клинической практике большое значение имеет соотношение активности АсАТ/АлАТ в сыворотке крови.
Наибольшая активность ГГТП обнаруживается в ткани печени, почек, поджелудочной железы. В норме активность фермента в сыворотке крови не превышает 66–106 МЕ. Повышение активности ГГТП наблюдается при следующих патологических состояниях:
1. обтурации внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей (особенно значительно повышение ГГТП, идущее параллельно с увеличением активности щелочной фосфатазы — см. ниже);
2. заболеваниях печени (гепатитах, циррозе печени, опухолях и метастазах в печень), особенно протекающих при явлениях холестаза;
3. панкреатитах и опухолях поджелудочной железы;
4. интоксикациях этанолом (даже при умеренном употреблении алкоголя), наркотиками и седативными средствами (лекарственная интоксикация).
Следует подчеркнуть, что повышение активности ГГТП является одним из самых чувствительных, хотя и неспецифичных, биохимических тестов, указывающих на наличие поражения паренхимы печени, билиарной системы и алкогольной интоксикации. Особенно хорошо активность этого фермента реагирует на алкогольно-токсическое поражение печени, что используется для объективного контроля за эффективностью лечения алкоголизма.
В норме в сыворотке крови активность КФК не превышает 66,6 ммоль/(ч х л), причем 94–96% этой активности обусловлены ММ-фракцией КФК (мышечной). На долю МВ-фракции (сердечной) в норме приходится всего 2–4% активности КФК, а изофермент ВВ (мозговая фракция) отсутствует в сыворотке крови. Повышение активности КФК в сыворотке крови обычно связано с повреждением сердечной мышцы или скелетной и, гораздо реже, гладкой мускулатуры. Непосредственными причинами повышения активности КФК и ее изоферментов являются:
1. Острый ИМ (особенно значительно увеличивается МВ-фракция КФК).
2. Острый миокардит, травмы и операции на сердце (преимущественно МВ-фракция КФК).
3. Некоторые клинические варианты нестабильной стенокардии (длительные тяжелые приступы стенокардии, стенокардия Принцметала). В этих случаях иногда может наблюдатьтся умеренное и кратковременное повышение преимущественно МВ-фракции КФК, или ее значения находятся на верхней границе нормы.
4. Поражение скелетных мышц: полимиозит, дерматомиозит, мышечные дистрофии, любые травмы и операции.
5. Внутривенные и внутримышечные инъекции.
6. Реже — генерализованные судороги, выраженная физическая нагрузка, эмболия легочной артерии, длительная гипотермия, застойная сердечная недостаточность, тяжелые аритмии и т. п.
Снижение активности КФК в сыворотке крови большого клинического значения не имеет, поскольку может быть связано с уменьшением физической активности (гиподинамия) и величины мышечной массы.
Нормальные величины глюкозы крови, взятой натощак, составляют 3,5–5,7 ммоль/л, или 60–100 мг/дл (для лиц в возрасте до 50 лет) и 4,4–6,2 ммоль/л, или 80–110 мг/дл (для лиц старше 50 лет). Повышение концентрации глюкозы выше 6,2 ммоль/л называют гипергликемией, а уменьшение ниже 3,3 ммоль/л — гипогликемией.
Основными причинами гипергликемии являются:
1. Сахарный диабет I или II типа (недостаточная продукция инсулина или повышенная толерантность тканей к этому гормону).
2. Заболевания гипофиза, сопровождающиеся повышенной секрецией соматотропного гормона и АКТГ (опухоли гипофиза, болезнь Иценко–Кушинга, акромегалия).
3. Заболевания надпочечников, сочетающиеся с усиленной продукцией катехоламинов или глюкокортикостероидов (феохромоцитома и др.).
4. Тиреотоксикоз.
5. Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы).
6. Побочное действие некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, тироксин, АКТГ, адреналин, эстрогены, индометацин, большие дозы никотиновой кислоты, тиазидные диуретики, этакриновая кислота, фуросемид и др.).
7. Физиологическая гипергликемия (прием пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, интенсивные физические упражнения, значительное эмоциональное напряжение, стресс).
Наиболее частыми причинами гипогликемии являются:
1. Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом.
2. Ульцерогенные аденомы поджелудочной железы, развивающиеся из a-клеток островков Лангерганса (синдром Золлингера-Эллисона).
3. Тяжелые отравления мышьяком, хлороформом, алкогольная интоксикация и др., протекающие с угнетением функции печени, в том числе с нарушением процессов гликогенеза и глюконеогенеза.
4. Заболевания эндокринных органов (Аддисонова болезнь, гипотиреоз, гипопитуитаризм и др.).
5. Опухоли различной локализации (рак надпочечников, рак желудка, фибросаркома, первичный рак печени).
6. Заболевания, сопровождающиеся нарушением всасывания углеводов в кишечнике (энтериты, последствия гастрэктомии, панкреатическая диарея и т. п. ).
7. Алиментарная гипогликемия (длительное голодание).
Нормальное содержание общего холестерина в сыворотке крови у взрослых составляет 3,9–6,5 ммоль/л (150–250 мг/дл). На долю свободного холестерина приходится 25–35%, а его эфиров 65–75%. Наиболее частыми причинами повышения содержания холестерина (гиперхолестеринемии) являются:
1. Атеросклероз любой локализации.
2. Гиперлипопротеидемии, чаще II типа (см. ниже).
3. Заболевания печени, особенно сопровождающиеся внутри- и внепеченочным холестазом.
4. Сахарный диабет.
5. Нефротический синдром, гломерулонефриты, хроническая почечная недостаточность.
6. Гипотиреоз.
Снижение содержания холестерина (гипохолестеринемия) наблюдается при следующих патологических состояниях:
1. Гипертиреоз.
2. Тяжелые поражения печени (цирроз, рак, активный гепатит), сопровождающиеся печеночно-клеточной недостаточностью.
3. Синдром мальабсорбции.
4. Длительное голодание или недостаточное питание.
В норме концентрация калия в плазме крови составляет 3,4–5,3 ммоль/л. Гиперкалиемия — это увеличение содержания калия в плазме крови выше 5,3 ммоль/л. Гиперкалиемия развивается при следующих патологических состояниях:
1. При уменьшении экскреции калия почками, причиной которого являются:
а) все случаи острой почечной недостаточности, протекающей с олиго- или анурией;
б) терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) с олигоанурией;
в) гипофункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при болезни Аддисона;
г) гипоренинемический гипоальдостеронизм, который нередко наблюдается у больных с диабетической нефропатией и так называемыми тубулоинтерстициальными заболеваниями;
д) избыточное введение калийсберегающих препаратов, нарушающих секрецию калия почками (спиронолактон, триамтерен и др.).
2. При усиленном выходе калия из клеток во внеклеточную жидкость:
а) метаболический и дыхательный ацидоз; б) быстрое и значительное высвобождение калия из клеток у больных с массивным гемолизом эритроцитов, тяжелым повреждением тканей (например в результате травм и синдрома длительного сдавления);
в) значительная дегидратация тканей.
3. При быстрой и избыточной инфузии калия, проводимой с целью коррекции состояний, сопровождающихся гипокалиемией.
Более выраженная гиперкалиемия (6,0–7,3 ммоль/л) сопровождается повышением возбудимости клеток: развиваются парестезии, парезы, мышечные параличи, нарушения сердечного ритма и проводимости, брадикардия или тахикардия, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой п
При повышении концентрации калия в плазме до 7,5 ммоль/л и выше клеточный потенциал покоя становится равным потенциалу действия, вследствие чего клетки полностью теряют возбудимость. В этих условиях может развиться остановка сердца.
Гипокалиемия — это снижение содержания калия в плазме крови ниже 3,4 ммоль/л. Наиболее частыми причинами гипокалиемии являются:
1. Повышенное выделение калия почками при длительном бесконтрольном приеме диуретиков, первичном или вторичном гиперальдостеронизме, классическом дистальном почечном канальцевом ацидозе, интерстициальном межуточном нефрите, пиелонефрите и других заболеваниях.
2. Повышенное выделение калия через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, злоупотребление слабительными).
3. Снижение поступления калия с пищей (редко), например при голодании, психической анорексии и т. п.
4. Переход калия из внеклеточной жидкости в клетки, что может наблюдаться при алкалозе, избыточной активности минералокортикоидов, введении инсулина и т. п.
5. При введении в сосудистое русло больших количеств жидкости, особенно после инфузии глюкозы и инсулина, когда усиливается синтез гликогена, связывающий определенное количество калия.
В норме содержание натрия в плазме крови колеблется от 135 до 155 ммоль/л. Гипернатриемия (содержание Na+ в плазме выше 160–200 ммоль/л) наблюдается при следующих состояниях:
1. Олигурия или анурия любого происхождения (острая или хроническая почечная недостаточность).
2. Гиперфункция коркового вещества надпочечников (синдром Иценко-Кушинга, первичный альдостеронизм) или длительный прием кортикостероидов.
3. Заболевания почек, сопровождающиеся активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что вызывает увеличение реабсорбции Na+ в дистальных извитых канальцах почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, обструкция мочевых путей и др.).
4. Повышение потребления натрия с пищей.
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальные гипертензии и сердечная недостаточность), сопровождающиеся активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек и задержкой Na+ в организме.
Гипонатриемия (содержание Na+ в плазме ниже 135 ммоль/л) наблюдается при следующих состояниях:
1. Злоупотреблении диуретиками (самая частая причина).
2. Заболеваниях почек, сопровождающихся потерей Na+ (поликистоз, хронический пиелонефрит, почечный канальцевый ацидоз, обессоливающий нефрит и др.).
3. Ограничении потребления натрия с пищей.
4. Потерях натрия, обусловленных длительной рвотой, диареей, избыточным потоотделением.
5. Метаболическом ацидозе с повышенной экскрецией катионов (см. ниже).
6. Первичном и вторичном гипокортицизме, гипоальдостеронизме (болезни Аддисона и др.).
7. Патологических состояниях, сопровождающихся отеками, асцитом (хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, печеночная недостаточность, нефротический синдром и др.).
Определение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. В норме ОЖСС составляет 50–84 мкмоль/л. Увеличение содержания сывороточного железа встречается при следующих клинических состояниях: 1. В12 -дефицитные анемии. 2. Гемолитические анемии. 3. Апластическая анемия. 4. Сидероахрестическая анемия. 5. Гемохроматоз. 6. Острый гепатит, другие заболевания печени. 7. Избыточная терапия препаратами железа, повторные трансфузии крови.
Причинами более часто встречающегося в клинике снижения уровня сывороточного железа являются: 1. Железодефицитные анемии. 2. Острые и хронические инфекции, особенно гнойные и септические состояния. 3. Беременность (чаще поздние стадии). 4. Злокачественные новообразования. 5. Нефротический синдром и др.
Значения ОЖСС увеличиваются обычно при большинстве железодефицитных состояний, обусловленных хронической кровопотерей, недостаточным поступлением железа с пищей, повышенной утилизацией и потреблением этого элемента. Процент насыщения при этом, как правило, уменьшается. Уменьшение ОЖСС и, соответственно, трансферрина наблюдается при тяжелых заболеваниях, сопровождающихся значительной потерей или усиленным потреблением белка (нефротический синдром, ХПН, тяжелые ожоги, хронические инфекции и активные воспалительные процессы, злокачественные новообразования, тяжелые заболевания печени с нарушением ее белковосинтетической функции, гемохроматоз, избыточное насыщение железом и т. п.). При этом процент насыщения обычно увеличивается.
3. Общий анализ мочи. Мочу для исследования берут утром, после тщательного туалета наружных половых органов, что особенно важно у женщин. Для анализа используют всю первую утреннюю порцию мочи (150–200 мл), которую собирают в чистую сухую стеклянную посуду. Посуда не должна содержать следов мыла или других моющих средств, что может сделать мочу непригодной для исследования. На посуду с мочой приклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов пациента, номера палаты и отделения, а также характера исследования («Общий клинический анализ мочи»). У женщин в период менструации мочу для исследования не берут или (при необходимости) собирают катетером (см. ниже). Моча должна быть доставлена в лабораторию не позже чем через 1–1,5 ч после того, как она собрана. ОАМ включает: 1) определение физических свойств мочи; 2) химическое исследование; 3) микроскопию осадка.
Патологическая почечная протеинурия является одним из наиболее важных признаков органического поражения клубочкового аппарата и почечных канальцев. Наиболее частыми причинами патологической почечной протеинурии являются: 1. острый и хронический гломерулонефрит; 2. острый и хронический пиелонефрит; 3. нефропатия беременных; 4. застойная недостаточность крвообращения; 5. амилоидоз почек; 6. туберкулез почек; 7. гипертоническая болезнь; 8. системные заболевания соединительной ткани с поражением почек; 9. геморрагический васкулит; 10. выраженная анемия; 11. анафилактический шок и другие причины.
Особенно значительной протеинурия бывает при нефротическом синдроме, когда концентрация белка в моче достигает 3–10 г/л. Следует помнить также, что у больных с заболеваниями почек протеинурия усиливается при: 1) выполнении физической нагрузки; 2) длительном нахождении в вертикальном положении; 3) охлаждении тела.
Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты) являются промежуточными продуктами углеводного и жирового обмена. В норме, образуясь в небольшом количестве из ацетил-КоА, они почти полностью утилизируются в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса). При сахарном диабете и голодании усиливается утилизация жиров с образованием большого количества ацетил-КоА, который вследствие нарушений углеводного обмена не утилизируется и не используется в цикле трикарбоновых кислот. В результате увеличивается содержание кетоновых тел, которые выделяются с мочой. Кетоновые тела обладают выраженным токсическим действием на ЦНС. Поэтому определение кетоновых тел в моче имеет важное диагностическое значение. Причинами кетонурии являются:1. диабетический кетоацидоз; 2. длительное голодание (так называемая кетонемическая гипогликемия); 3. неукротимая рвота; 4. несбалансированное безуглеводное питание (строгое ограничение углеводов при нормальном потреблении жиров); 5. состояния, связанные с повышенным метаболизмом (высокая лихорадка, тяжелый тиреотоксикоз и др.).
У здорового человека методами, используемыми в клинике, билирубин в моче не обнаруживается. Появление билирубина в моче (билирубинурия) — всегда явление патологическое. Билирубинурия выявляется при двух видах желтух (паренхиматозной и обтурационной).
Проба по Нечипоренко. Метод основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи.
Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5–10 мл мочи, полученной в середине мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в специально подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз.
Мочу центрифугируют, отделяют верхний слой надосадочной жидкости, оставляя вместе с осадком 0,5 мл (500 мкл) мочи. Осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру. Под микроскопом отдельно подсчитывают лейкоциты, эритроциты и цилиндры.
Вначале рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи по вышеприведенной формуле:
X = A / 0,9,
а затем — в 1 мл мочи:
N = X x 500 / V,
где N — число форменных элементов в 1 мл мочи; Х — число форменных элементов в 1 мкл мочи (вместе с осадком); 500 — объем мочи (в мкл), оставленной в пробирке вместе с осадком; V — количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл).
В норме в 1 мл мочи содержится не более 2 x 103 лейкоцитов и 1 x 103 эритроцитов. Цилиндры по этой методике практически не обнаруживаются.
Метод подсчета форменных элементов в моче по А. З. Нечипоренко, отличающийся простотой, доступностью и малой трудоемкостью, получил широкое распространение в клинической практике. Следует, однако, иметь в виду, что он дает менее точные результаты, чем метод Каковского-Аддиса, и не позволяет определить суточную экскрецию форменных элементов.
Результаты количественного подсчета форменных элементов крови в моче, особенно метод Каковского-Аддиса, могут быть использованы не только для выявления скрытой лейкоцитурии и микрогематурии, но и для лабораторной дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей. Если в осадке мочи преобладают лейкоциты, речь, как правило, может идти о пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Преобладание эритроцитурии с определенной вероятностью указывает на наличие гломерулонефрита или других заболеваний, сопровождающихся эритроцитурией (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, инфаркт почек и т. п.).
Вопросы для повторения:
1. Перечислите основные методы лабораторной диагностики в терапии.
2. Перечислите последовательность забора крови для определения основных показателей при ОАК.
3. Методика забора крови у пациентов для биохимического анализа.
4. Основные показатели биохимического анализа крови.
5. Что включает в себя ОАМ.