I тип, или тип I Мобитца

• Постепенным, от одного комплекса к другому, увеличением длительности интервала P–Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р).

• После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P–Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова– Венкебаха). Соотношение зубцов Р и комплексов QRS, зарегистрированных на ЭКГ, составляет обычно 3 : 2, 4 : 3 и т.д.

II тип, или тип II Мобитца

• Регулярное (по типу 3 : 2; 4 : 3; 5 : 4; 6 : 5 и т.д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р).

• Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P–Q(R) без прогрессирующего его удлинения.

• Иногда — расширение и деформация комплекса QRS.

АВ-блокада II степени типа 2 : 1

1. Выпадением каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма.

2. Нормальным или удлиненным интервалом P–Q(R).

3. При дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная).

1. Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация). 

2. Число желудочковых сокращений колеблется от 40 до 60 в мин.

Блокада правой ножки пучка Гиса (полная)

• Продолжительность комплексов QRS 0,11" (при неполной блокаде) или более 0,12" (при полной блокаде ножки).

• Комплекс QRS типа RSR′ или М-образный, или зазубренный в отведениях V1 – 2 и типа RS с широким сглаженным зубцом S в отведениях V5 – 6.

• Снижение сегмента SТ и инвертированный зубец Т в отведениях с доминирующим зубцом R (III, V1 – 2). Приподнятый сегмент SТ и вертикальный зубец Т в отведениях с преимущественно отрицательным комплексом QRS (I, аVL, V5 – 6).

• Увеличение времени возбуждения желудочков или интервала QR (более 0,03") в отведениях V1 – 2.

ЭКГ-признаки (неполной) блокады ПНПГ

1. Наличие в правом грудном отведении V1 комплекса QRS типа rSr' или rsR', а в отведениях I и V6 — слегка уширенного зубца S.

2. Небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09–0,11 с.

Вопросы для повторения:

1. Перечислите основные жалобы пациентов с аритмиями.

2.Перечислите нарушения ритма сердца, обусловленные нарушением образования импульса.

3. Перечислите аритмии, обусловленные нарушением проведения импульса.

4. Особенности синусовых аритмий.

5. ЭКГ-критерии предсердных и желудочковых нарушений ритма.

6. Основные диагностические критерии блокад сердца.

Ситуационные задачи.

№1

Пациентка 56 лет обратился с жалобами на резко возникшее сердцебиение, чувство нехватки воздуха, легкое головокружение. Этот приступ начался после перенесенного стресса. При осмотре: кожные покровы бледные, влажные, пульс аритмичный 98-116 уд/мин. На ЭКГ: во всех ЭКГ-отведениях нет зубца Р, на протяжении всего сердечного цикла беспорядочные мелкие волны f, имеющие различную форму и амплитуду в отведениях V1, V2, II, III и aVF. различные по продолжительности интервалы R–R, комплексы QRS имеют нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

О каком нарушении ритмы сердца идет речь?

№2

Пациент 72 года жалуется на периодические перебои в работе сердца, чувство переворачивания и замирания. В анамнезе ОИМ, после чего и возникли эти перебои. На ЭКГ: периодически единичные измененные желудочковые комплексы QRS, которые расширены ( 0,14 с) и деформированы. Перед этим измененным QRS нет зубца Р., после него - полная компенсаторная пауза.

Какая аритмия у данного больного?

Ответы:

№1 - пароксизм фибрилляции предсердий.

№2 - единичная желудочковая экстрасистола.

Тесты:

1. Синусовая тахикардия появляется во всех случаях, кроме:

а) при приеме пищи;

б) при физическом и эмоциональном напряжениях;

в) у хорошо тренированных спортсменов в покое;

г) при анемии;

д) при артериальной гипотензии.

2. Синусовой аритмии не соответствует признак:

а) наличие положительного зубца Р перед каждым комплексом QRS в отведениях I, II, V2-V6;

б) форма зубца Р постоянна в одном отведении;

в) форма зубца Р в одном и том же отведении различная, интервалы РQ не одинаковы;

г) расстояния R-R и Т-Р различные (разница превышает 0,15 секунд);

д) интервалы Р-Q одинаковые.

3. Для предсердной экстрасистолы характерно все, кроме:

а) преждевременное появление неизмененного сердечного комплекса с предшествующим зубцом Р;

б) неполная компенсаторная пауза после экстрасистолического сокращения;

в) наличие преждевременного зубца Р и следующего за ним деформированного коплекса QRS.

4. Для желудочковой экстрасистолы не характерно:

а) наличие преждевременного зубца Р с последующей деформацией комплекса QRS;

б) отсутствие зубца Р в экстрасистолическом комплексе;

в) появление преждевременного, расширенного (> 0,11 сек) и деформированного желудочкового комплекса;

г) дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т по отношению к наибольшему зубцу экстрасистолического комплекса QRS;

д) обычно полная компенсаторная пауза.

5. Для квадригеминии характерно:

а) наличие нескольких одинаковых экстрасистол подряд;

б) чередование экстрасистолы с каждым синусовым импульсом;

в) появление экстрасистолы после 2 нормальных импульсов;

г) появление экстрасистолы после 3 нормальных импульсов;

д) появление экстрасистолы после 4 нормальных импульсов.

Ответы: 1.- в; 2.- в; 3.- в; 4. - а; 5. - г.

Рекомендованная литература:

• Фомина И.Г. « Нарушения сердечного ритма» М, Русский врач, 2003г.

• Белялов Ф. И. «Аритмии сердца» М, Медицинское информационное агентство, 2006г.