5 курс / Поликлиническая терапия / Poliklinicheskaya_terapia_Uchebnik_pod_red_V_A_Galkina_2000
.pdfУДК 616-085:362.121(075.8) ББК 54.1
П50
Федеральная программа книгоиздания России
Р е ц е н з е н т ы : чл.-кор. РАМН, профессор, зав. кафедрой госпиталь ной терапии РГМУ Г.И.Сторожаков; заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней с курсом поликлиничес кой терапии МГМСУ имени НА . Семашко В.С.Задионченко
Поликлиническая терапия: Учебник/Под ред. В.А.Галкина. — М.: П50 Медицина, 2000. — 256 с: — (Учеб. лит. дл я студентов мед. ву
зов)
ISBN 5-225-04455-7
В предлагаемом учебнике представлены диагностика, лечение, про филактика внутренних болезней в условиях поликлиники. Схема пост роения учебного материала соответствует новому учебному плану и про грамме по поликлинической терапии, утвержденным Минздравом РФ. Детально разработан принцип работы врача-терапевта в поликлинике. Подчеркивается важность обеспечения преемственности лечения боль ных в стационаре и поликлинике.
Для студентов высших учебных заведений.
ББК 54.1
ISBN 5-225-04455-7 |
© Коллектив авторов, 2000 |
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письмен ного разрешения издателя.
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
В.А.Галкин
Б.Я.Барт
—заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии М М А имени И.М.Сеченова
—заслуженный врач РФ, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии РГМУ имени Н.И.Пирогова
Н.А.Мухин |
— |
академик |
РАМН, лауреат Государственных пре |
||
|
|
мий, профессор, зав. кафедрой терапии и профза |
|||
|
|
болеваний М М А имени И.М.Сеченова |
|
||
О.Н.Минушкин |
— |
заслуженный врач РФ, |
профессор, руководитель |
||
|
|
гастроэнтерологической |
клиники Медицинского |
||
|
|
центра при УД Президента РФ |
|
||
Р.Г.Оганов |
— |
заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, |
|||
|
|
академик РАЕН, профессор, директор Всероссий |
|||
|
|
ского НИ Центра профилактической |
медицины |
||
|
|
МЗ РФ |
|
|
|
А.А.Павлов |
— |
профессор |
кафедры поликлинической |
терапии |
|
|
|
М М А имени И.М.Сеченова |
|
||
Е.М.Шилов |
— |
профессор кафедры нефрологии ММА имени И.М.Се |
|||
|
|
ченова |
|
|
|
Н.И.Антоненко к.м.н., Е.В.Кабаева к.м.н., А.Ф.Комлев к.м.н., —
преподаватели кафедры поликлинической терапии М М А имени И.М.Сеченова
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие |
|
5 |
|
Глава |
I. Поликлиническая терапия как учебная дисциплина |
8 |
|
Глава |
II. Заболевания органов дыхания |
17 |
|
Глава |
III. Заболевания органов кровообращения |
33 |
|
Глава |
IV. Заболевания органов пищеварения |
125 |
|
Глава |
V. Заболевания почек |
|
165 |
Глава |
VI. Заболевания органов кроветворения |
186 |
|
Глава |
VII. Заболевания суставов |
|
199 |
Глава VIII. Некоторые вопросы оказания неотложной помощи на догос |
|||
|
питальном |
этапе |
221 |
Приложение 1. Должностная инструкция врача-терапевта участково |
|
||
|
го территориального врачебного участка (1998 г.) |
229 |
|
Приложение 2. Приказ МЗ РФ № 438 от 09.12.99 г. Об организации дея |
|||
|
тельности дневных стационаров в лечебно-профилактиче |
||
|
ских учреждениях |
|
232 |
Приложение 3. Приложение к приказу |
Комитета здравоохранения |
|
|
|
г. Москвы № 604 от 05.11.1998 г. Стандарты оказания ме |
||
|
дицинской помощи больным бригадами ССиНМП г.Моск |
||
|
вы (основные положения) |
|
237 |
Приложение 4. Разгрузочные дни |
|
255 |
П Р Е Д И С Л О В ИЕ
Предлагаемый учебник является первым по дисциплине «Поликли ническая терапия». Опубликованные ранее учебники и учебные по собия «Поликлиническое дело», «Поликлиническая помощь по тера пии», играя определенную роль в обучении студентов медицинских вузов, содержат информацию по более широкому кругу вопросов, чем предусмотрено современной программой «Поликлиническая тера пия», утвержденной Министерством здравоохранения Российской Фе дерации. В них представлены материалы учебно-методического ха рактера, являющиеся в большей степени прерогативой кафедр орга низации здравоохранения, а также информация, касающаяся терапии заболеваний в условиях стационара.
Начиная с 80-х годов кафедры и курсы поликлинической терапии функционируют во всех высших медицинских учебных заведениях, что явилось жизненно необходимой мерой для обеспечения врачебными кадрами первичного звена здравоохранения: терапевтических отделе ний городских и сельских поликлиник, медико-санитарных частей промышленных предприятий, станций скорой и неотложной медицин ской помощи. Необходимо положительно оценить и опыт издания учебно-методических пособий непосредственно в медицинских инсти тутах, университетах и академиях по организации процесса препода вания поликлинической терапии.
В настоящее время практически во всех сорока семи медвузах Рос сийской Федерации активно работают кафедры и курсы поликлиничес кой терапии. В связи с изменением программы и коррекцией учебного плана возникла необходимость создания учебника «Поликлиническая терапия», отвечающего новым требованиям к процессу обучения студен тов. Необходимо отметить, что в последние годы изданы учебные по собия в издательствах М М А имени И.М.Сеченова, Московском меди цинском стоматологическом университете, Кубанском, Ярославском, Ижевском, Тверском, Ивановском и многих других медицинских вузах.
Актуальными проблемами отечественного здравоохранения явля ются профилактика и внебольничная медицинская помощь. Известно, что более 75 % больных терапевтического профиля начинают и закан чивают лечение в поликлинике, однако стационары переполнены па циентами именно поликлинического профиля. Больным же, действи тельно нуждающимся в стационарной помощи, подчас не хватает мест. Предприняты действенные меры по упорядочению внебольничной медицинской помощи. В декабре 1999 г. издан приказ Минздрава РФ
оразвитии системы дневных стационаров, стационаров на дому.
Вучебных планах увеличено количество часов для преподавания по ликлинической терапии студентам и интернам.
5
Предлагаемый учебник подготовлен группой авторов, имеющих многолетний опыт разработки вопросов диагностики и лечения в об ласти бронхопульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии, артро логии, нефрологии, гематологии, неотложной терапии.
Подбор описываемых нозологии определялся двумя критериями: учитывалась частота обращений с тем или иным заболеванием паци ента в поликлинику и соответствие описываемых заболеваний учебно му плану и программе.
Авторы стремились отразить вопросы, касающиеся выявления и лечения начальных стадий и форм заболевания во внебольничных ус ловиях, уделяя особое внимание вопросам профилактики, диспансери зации, экспертизе трудоспособности, реабилитации пациентов после выписки из стационара, неотложной помощи больным на догоспиталь ном этапе — при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, отеке легких, коматозных состояниях, абдоминальной колике и др. Акцен тировалось внимание на преемственности в деятельности поликлини ки и стационара. Проведенный нами опрос студентов показал, что наиболее приемлемым является учебник, достаточно компактный и краткий (учитывая все увеличивающееся число учебных дисциплин в медицинском вузе).
В первом разделе учебника («Поликлиническая терапия как учеб ная дисциплина») дана краткая историческая справка, приведены цели и задачи преподавания предмета на кафедре поликлинической тера пии.
Глава, посвященная заболеваниям бронхолегочной системы, вклю чает достаточно известные заболевания — ОРВИ, грипп, острый и хронический бронхит, очаговая пневмония, бронхиальная астма. Из лагая кратко вопросы диагностики и лечения этих заболеваний в по ликлинике, авторы сочли необходимым обратить внимание на выяв ление начальных признаков туберкулеза и злокачественных новооб разований, особенно при хронических воспалительных процессах.
Сердечно-сосудистая патология представлена в учебнике гиперто нической болезнью и ишемической болезнью сердца — заболевания ми тяжелыми и часто встречающимися. В отдельной главе изложены принципы неотложной терапии. Приведены современные данные о патогенезе, факторах риска развития инфаркта миокарда. Кратко опи саны аритмии, нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония, кардиомиопатии — заболевания, с которыми терапевт поликлиники стал кивается нередко. Заболевания органов пищеварения представлены с учетом того обстоятельства, что подавляющее большинство больных с этой патологией лечатся в поликлинике. Исключение составляют тяжелые, осложненные случаи, требующие госпитализации, в том числе в хирургический стационар. Механизмы развития гастрита, язвенной болезни, хронического гепатита выяснены не до конца, поэтому вряд ли целесообразно излагать в данном учебнике многочисленные теории о происхождении этих заболеваний. В то же время новые данные в области выявления и упреждения так называемых предкаменных со стояний холелитиаза, полученные с помощью новых наукоемких тех-
6
нологий (научное открытие «эффект Галкина — Чечулина»), описаны несколько подробнее.
В структуре заболеваемости патология почек встречается реже. Однако знание методов ранней диагностики, профилактики и лечения острого нефрита, а также хронической почечной недостаточности не обходимо, особенно при решении вопроса о своевременной госпита лизации.
Гематологический «набор» ограничен наиболее часто наблюдаю щейся в поликлинической практике патологией — гипохромной ане мией. Актуальной задачей в связи с этим является своевременная гос питализация пациента в специализированные гематологические стаци онары при подозрении на различные формы заболеваний крови.
В учебнике в достаточно полном объеме представлен раздел забо леваний суставов, приведены сведения, необходимые участковому те рапевту для диагностики методов длительного лечения и реабилита ции в условиях поликлиники. Учитывая перспективу формирования в будущем более эрудированного терапевта поликлиники, врача общей практики, считаем необходимым подчеркнуть значение интеграции врачей различных специальностей — инфекционистов, хирургов, не вропатологов, оториноларингологов.
Авторы учебника придерживались определенного плана при под готовке соответствующих разделов. Подчеркивалась необходимость концентрации внимания при опросе и объективном обследовании па циента, оперативного лабораторного и инструментального обследо вания именно в поликлинике или межрайонном специализированном диагностическом центре, дневном стационаре. Приведен перечень ре комендаций по режиму труда и отдыха, диетотерапии, медикаментоз ному лечению, ЛФК, физиотерапии, реабилитации. Вопросы экспер тизы трудоспособности освещаются с учетом профессии, возраста и пола пациента. Приведенные стандарты оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе освоены в практике работы станции скорой помощи г. Москвы (главный врач И. С. Элькис).
Первый учебник не лишен недостатков. Надеемся, что доброжела тельные замечания послужат улучшению дальнейших изданий.
В.А.Галкин
Глава I ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАК УЧЕБНАЯ ДИСЦИПЛИНА
Цели и задачи преподавания. Поликлиническая терапия представ ляет собой существенную часть учения о внутренних болезнях.
Необходимость профилактической направленности отечественно го здравоохранения становится все более очевидной. О приоритетном развитии внебольничной помощи в связи с этим упоминается как в программах социального развития страны, так и в концепциях Мини стерства здравоохранения.
Так, в тезисах раздела «Адресная социальная политика» програм мы по стабилизации экономики и финансов РФ говорится о необхо димости «... концентрации средств в здравоохранении для учреждений, пользующихся повышенным спросом у населения» (Российская газе та. 24.06.98 г.).
Понятно, что именно поликлиника является таким учреждением в системе первичных звеньев здравоохранения.
В20-х годах первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко выд винул лозунг: «Поликлиника — ведущее звено здравоохранения». Лозунг, к сожалению, мало реализовался в практике: квалификация участковых терапевтов нуждалась в улучшении. Сказывался и факт ориентировки на стационарную помощь, с некоторым ущербом для более доступной и экономичной внебольничной помощи населе нию.
Кстати сказать, поликлиническая помощь в нашей стране, пусть и несовершенная еще как система, высоко оценивалась всегда и оцени вается сегодня международной медицинской общественностью как наиболее рациональная для оказания массовой медицинской помощи населению. Широко известно мнение ВОЗ о приоритете внебольнич ной помощи, о нецелесообразности обязательной госпитализации по медико-психологическим мотивам при ряде заболеваний внутренних органов.
Таким образом, проблема подготовки участкового терапевта, а в будущем врача общей практики для поликлиники является весьма актуальной сегодня.
Всвязи с тем что подавляющее количество учебных часов отводится изучению терапии в условиях стационара, студент и интерн недоста точно ориентированы в ряде вопросов: диагностике, профилактике и лечении ранних стадий, начальных проявлений заболеваний, часто встречающихся в поликлинической практике; диспансеризации, реаби литации после выписки больного из стационара; экспертной оценке трудоспособности; преемственности в работе поликлиники и стацио нара; оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. Имен но в первичном звене здравоохранения особенное значение приобре-
8
тают психотерапия, соблюдение норм врачебной этики. Дать правиль ную ориентировку будущему поликлиническому терапевту в этих раз делах терапии призвана кафедра поликлинической терапии.
Первая кафедра поликлиники внутренних болезней была основана в России в Дерптском (ныне Тартуском) университете в 1805 г. про фессором Н.Балком.
С.П.Боткин считал целесообразным обучение студентов терапии в поликлинике на последнем курсе в течение целого семестра, так как, по его словам, суровая действительность поликлинической работы значительно отличается от тепличных условий университетской кли ники. Г .А.Захарьин высоко оценивал значение кафедры «амбулянтной» (поликлинической) терапии, считая ее выпускающей.
«Тогда как в клиниках-больницах наблюдаются обыкновенно бо лее тяжелые болезни, в амбулянтных могут встречаться все остальные болезненные формы, т.е. и более легкие, с которыми неохотно ложат ся в больницу, и тяжелые, но в начале течения. При этом амбулянтные клиники дают возможность наблюдать течение и лечение болез ней не в больничной обстановке, а в разнообразных бытовых услови ях; но они требуют уже некоторой врачебной зрелости, а поэтому дол жны бы посещаться учащимися после стационарных клиник...». Таким образом, Г.А.Захарьин выделял наряду с пропедевтической, факуль тетской, госпитальной и клинику для приходящих больных — амбулянтную (термин «поликлиника» возник позже) [Клинические лекции проф. Г А.Захарьина. Москва, 1889].
Следует пояснить, что учебное подразделение «клиника для прихо дящих больных — амбулянтная» позже, в конце XIX в., получила наи менование «поликлиника внутренних болезней» или «кафедра поли клиники внутренних болезней» (НА.Савельев. «Деятельность поликли ники и ее значение в деле практической подготовки будущих вра чей» . — Юрьев, 1908).
Открытие кафедры поликлиники внутренних болезней в Московс ком университете состоялось в 1896 г., ее возглавил профессор В.Д.Шервинский, затем последовательно вплоть до 1918 г. занимали профессора К.М.Павлинов и Н.А.Митропольский; с 1921 г. кафедру возглавил проф. Д.М.Российский, который заведовал ею до 1955 г. Кафедра размещалась на базе институтской поликлиники, в том зда нии, где сейчас располагается ректорат ММА .
Начало 50-х годов ознаменовалось новшеством в медицинской пе дагогике — введением субординатуры (VI курс). В этот период была допущена очевидная учебно-методическая ошибка: вопросы поликли ники внутренних болезней начали преподавать на всех кафедрах те рапии. Это было связано в немалой степени с тем обстоятельством, что субординатура предоставляла каждой кафедре возможность получить дополнительное (и немалое) количество учебных часов.
История этого чрезвычайно важного и нужного для формирования будущего врача подразделения института, казалось, закончилась. На ступил новый период: преподаватели всех кафедр терапии, обременен ные значительной работой в стационаре, прежде всего учебной, лечеб-
9
ной, организационно-методической и научной, эпизодически прини мали больных в поликлинике, проводя занятия с группами суборди наторов, прикрепленных к кафедре. Понятно, что эти занятия в поли клинике носили характер поверхностный, «экскурсионный». Такое положение не могло не сказаться на качестве профессиональной под готовки будущего врача. Выпускники не проявляли большого жела ния работать в поликлинике из-за недостаточности знаний, предпочи тая стационар. Несомненно, обстановка, характерная для учреждений первичного звена, с ее более четкой и быстрой организацией диагно стического и лечебного процесса при встрече с больным требовала особого подхода. Необходимость возрождения кафедры поликлиничес кой терапии стала очевидной.
Решение проблемы было продиктовано самой жизнью, собственным
иисторическим опытом, знакомством с подготовкой участкового те рапевта за рубежом (кафедры поликлинической терапии в Швейцарии, Швеции и др.). Основным лицом, обучающим будущего участкового
ицехового терапевта, врача скорой и неотложной помощи, должен быть компетентный преподаватель, постоянно работающий в поликли нике в должности ведущего терапевта, хорошо знающий все аспекты «поликлинической стороны» внутренней патологии, обладающий широким кругозором в области смежных дисциплин. Главный прин цип обучения — подготовка студента на будущем рабочем месте с максимальной индивидуализацией и учетом поликлинической специ фики.
На основе данных положений нами была воссоздана система обу чения поликлинической терапии, сначала (с 1980 г.) на самостоятель ном курсе, а с 1984 г. — на кафедре поликлинической терапии в I М М И имени И.М.Сеченова. В соответствии с решением коллегии Минздра ва СССР и Минздрава РСФСР организованы аналогичные кафедры (и курсы) более чем в 50 медицинских вузах страны, создана програм ма обучения студентов по терапии в поликлинике, учебно-методичес кие разработки для самостоятельной подготовки субординаторов-те рапевтов, учебные фильмы, учебные стенды.
Каково же в настоящее время содержание учебного процесса в по ликлинике?
1.На 6-м году обучения — 4—5-недельные циклы для студентов лечебных факультетов (до последнего времени продолжительность циклов была сокращена).
2.Ежедневные занятия в поликлинике, включающие самостоятель ный прием больных и посещение больных на дому под контролем преподавателя.
3.Разбор историй болезни по теме на практическом занятии 2—3 раза в неделю, когда преподаватель направляет дискуссию суборди наторов, имея главным «объектом изучения» конкретного больного.
4.Лекция в базовой поликлинике 1 раз в неделю (лекторы — про фессора и доценты кафедры).
Следует подчеркнуть, что работа оптимальна, если занятия для каждой группы проводятся в отдельной поликлинике (существование
10