5 курс / Поликлиническая терапия / Poliklinicheskaya_terapia_Uchebnik_pod_red_V_A_Galkina_2000

симптомов, таких как обильная потливость, тошнота, рвота, сердце­ биение, одышка. Прием нитроглицерина и ограничение физической активности часто оказываются малоэффективными.

Обычно, но не всегда, у больных с нестабильной стенокардией на­ блюдаются транзиторные изменения сегмента ST (депрессия или подъем) и/или инверсия зубца Т. Если эти изменения сохраняются бо­ лее 12 ч после прекращения боли, то это свидетельствует о большой вероятности развития нетрансмурального инфаркта миокарда. Изме­ нения ЭКГ в передних грудных отведениях часто говорят о значитель­ ном стенозе левой нисходящей коронарной артерии и являются пло­ хим прогностическим признаком (развитие инфаркта миокарда, смерть).

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование Э К Г позволяет выявить безболевую ишемию, которая встречается почти у 60 % боль­ ных с нестабильной стенокардией и повышает вероятность неблаго­ приятного течения заболевания.

Лечение. Больные с умеренно прогрессирующей стенокардией, у которых нет изменений ЭКГ, могут лечиться амбулаторно. Больные с прогрессирующей стенокардией, сопровождающейся изменениями ЭКГ, должны быть госпитализированы в палату, где имеется мониторное наблюдение.

Вариантная стенокардия

Диагностика. Вариантная стенокардия — Принцметала — болевой синдром, вызванный ишемией миокарда, возникающий исключитель­ но в покое, не связанный с физическим или эмоциональным перенап­ ряжением, сопровождающийся подъемом сегмента ST на ЭКГ, вызван­ ный локальным спазмом коронарной артерии. Склонность к спазму может быть обусловлена атеросклеротическим процессом или повреж­ дением эндотелия.

Больные, страдающие вариантной стенокардией, обычно моложе, чем больные с хронической стабильной стенокардией; у многих из них нет классических факторов риска, за исключением интенсивного ку­ рения. Болевой синдром обычно резко выражен и может сопровождать­ ся обморочным состоянием, аритмией. Приступы часто развиваются между полуночью и восемью часами утра.

Ключевой признак вариантной стенокардии — подъем сегмента ST во время болевого приступа. Если он наблюдается одновременно в нижних и передних отведениях, то это свидетельствует об экстенсив­ ной ишемии и повышенном риске внезапной смерти. У некоторых больных в последующем могут наблюдаться депрессия ST и измене­ ние зубца Т. У части больных — безболевые подъемы ST.

Лечение. Лечение различных форм и проявлений И Б С имеет свои особенности. Основная цель лечения состоит в улучшении прогноза (предупреждение инфаркта миокарда, летального исхода), а также устранении симптомов заболевания.

Многообразие различных проявлений требует индивидуальных подходов к терапии.

1. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут

61

провоцировать или ухудшать течение ИБС. Некоторые состояния, уве­ личивая потребность сердца в кислороде или ограничивая его достав­ ку, могут вызывать приступы стенокардии или способствовать пере­ ходу стабильной формы в нестабильную. К этим состояниям относят­ ся анемия, тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, сопровождаю­ щиеся лихорадкой, тахикардия различной этиологии, симпатомиметические препараты, кокаин, застойная сердечная недостаточность. Вы­ явление и лечение этих состояний может привести к полному пре­ кращению болевых приступов или к значительному улучшению тече­ ния стенокардии.

2. Изменение образа жизни, коррекция факторов риска. У больных со стенокардией, особенно впервые диагностированной, часто возни­ кают различные психосоциальные проблемы; задача врача — помочь справиться с ними. Одни больные начинают неоправданно мрачно смотреть на будущую жизнь, другие, наоборот, недооценивают за­ болевание. В обоих случаях врач должен объяснить больному сущ­ ность заболевания, причины появления симптомов, возможности ле­ чения и профилактики. Хороший контакт врача с пациентом и его семьей для решения этих вопросов имеет большое значение. Семья должна знать, чего можно ожидать в течение заболевания и как с этим справляться.

Больным необходимо рекомендовать избегать всего того, что мо­ жет вызвать приступ стенокардии. Особенно следует остерегаться вне­ запных «всплесков» физической активности и эмоций, так как это ве­ дет к резкому увеличению потребности сердца в кислороде. Больные должны знать, что утром, после пробуждения, порог возникновения стенокардии особенно низок, и избегать провоцирующих факторов. Вдыхание холодного воздуха, особенно утром при выходе на улицу, а также жаркая, влажная окружающая среда могут вызвать приступ. Вероятность возникновения болей значительно возрастает после при­ ема обильной пищи, особенно с последующей физической активнос­ тью.

Сексуальные отношения также иногда провоцируют приступы сте­ нокардии. Считается, что нагрузка при этом приблизительно равна любой другой активности, увеличивающей ритм сердца иногда до 120 ударов в 1 мин. Для предупреждения приступов стенокардии, если они возникают в подобных ситуациях, рекомендуют соблюдать неко­ торые предосторожности: после приема пищи должно пройти не ме­ нее 2 ч; за 1 ч до сексуальных отношений необходимо принять корот­ кодействующий Р-блокатор или за 15 мин — таблетки нитроглицери­ на. Большинство больных со стабильной стенокардией могут продол­ жать вполне активную сексуальную жизнь.

Больной со стабильной стенокардией может водить машину (исклю­ чение — общественный транспорт или тяжелые грузовики), разумеет­ ся, избегая по возможности стрессовых ситуаций.

Врач должен оценить физические и психологические факторы, с которыми больной сталкивается на производстве и дома, рекомендуя при необходимости внести в рабочий режим некоторые изменения.

62

Желательно, чтобы больной продолжал работать по своей основной специальности, иногда немного сокращая продолжительность рабоче­ го дня или увеличивая периодичность отдыха.

В то же время, если работа требует значительных физических уси­ лий или связана с большой психоэмоциональной нагрузкой, следует рекомендовать больному изменить вид работы.

Факторы риска, способствовавшие развитию атеросклероза коро­ нарных артерий и И Б С , продолжают действовать и после появления клинических симптомов, способствуя прогресированию заболевания. Их выявление, если до начала заболевания этого не было сделано, и последующая коррекция являются обязательными в комплексной те­ рапии ИБС . Основные принципы выявления и коррекции факторов риска у больных с И Б С такие же, как и до появления клинических признаков болезни. В то же время имеется и ряд особенностей.

Следует предпринять все усилия, чтобы больной с И Б С отказался от курения. Однако для больного с выраженной никотиновой зависи­ мостью прекращение курения является сильным стрессом, способным ухудшить течение стенокардии. В таких ситуациях подход должен быть индивидуальным, необходимо тщательно взвесить все обстоятельства за и против курения; например, быть осторожным при применении заменяющих средств, таких как жевательная резинка и пластырь с никотином (повышается артериальное давление, учащается и изменя­ ется ритм сердца). При нестабильной стенокардии и остром периоде инфаркта миокарда применение препаратов, содержащих никотин,

противопоказано.

Ццм^двтанин артериальной гипертонии,СсИР.С.Л1Е^Дпочтение сле" дует отдавать препаратам, применяемым при лечении обоих заболе­ ваний, в первую ™I,orr4h [УйДШШЩЩА адтагонистам кальция, лучше пролонгированным формам и ингибиторам АП'ФГШЖ'а^ёриальная ТЙТГ^тшШя ' с о ч е т а е т с я д й с л и п й д е м и е й , то в качестве гипотензивных препаратов лучше использовать ингибиторы А П Ф , альфа,-адреноблокаторы и антагонисты кальция. При сочетании ар­ териальной гипертонии с сахарным диабетом, что встречается доволь­ но часто, нежелательно в качестве гипотензивных средств использо­ вать диуретики и бета-блокаторы, отдав предпочтение другим груп­ пам препаратов, в первую очередь ингибиторам А П Ф . •

Если у больного с И Б С имеется дислипидемия, то это значительно увеличивает риск смерти, и в таких случаях коррекцию липидного спектра крови следует проводить более энергично, чем у лиц без при­

Выбор липидснижающего препарата будет зависеть от липидного спек-* тра крови больного.

Необходимо поощрять больных со стабильной стенокардией, веду­ щих в пределах их возможностей физически активный образ жизни (повышается толерантность к физической нагрузке, снижаются интен­ сивность симптомов, артериальное давление, толерантность к углево­ дам). Тест с физической нагрузкой может служить ориентиром для

63

нение ЭКГ, иррадиация загрудинной боли в шею и левую руку, тош­ нота и потливость, ИБС в анамнезе (у мужчин чаще, чем у женщин).

Вначале единственным признаком развивающегося инфаркта на ЭКГ могут быть высокие остроконечные зубцы Г, поэтому рекомендуется повторная запись ЭКГ через 20—30 мин. Подъем сегмента ST> 1 мм в двух и более смежных отведениях (например, II, III, AVF) подтвержда­ ет диагноз инфаркта миокарда, хотя следует помнить, что при выражен­ ной гипертрофии левого желудочка, синдроме WPW и перикардите бывает «псевдоинфарктная» кривая.

При развитии инфаркта миокарда самая ранняя фаза имеет крити­ ческое значение, так как риск развития серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца, достаточно велик. Кроме того, чем раньше на­ чато лечение, особенно тромболитиками, тем лучше эффект. Поэтому, возможно быстрая госпитализация больного в блок интенсивного наблюдения является наиважнейшим моментом в лечении больного с острым инфарктом миокарда. Нередко задержка с госпитализацией происходит по вине больного из-за поздней обращаемости, особенно когда симптомы не совсем типичны. Поэтому больные, страдающие ИБС , и члены их семей должны быть информированы врачом о симп­ томах острого инфаркта миокарда и о необходимых действиях в по­ добных ситуациях.

Среди мероприятий первой помощи купирование болевого синдро­ ма имеет важное значение, так как боль приводит к активации симпа- тико-адреналовой системы, увеличению интенсивности работы серд­ ца и его потребности в кислороде. В таких случаях обычно использу­ ются опиоиды (морфин), лучше внутривенно. При этом могут возни­ кать побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, гипотензия, брадикардия, угнетение дыхания. Гипотензия и брадикардия купируются введением атропина, а расстройства дыхания — препаратом налоксон; при возникновении тошноты и рвоты эффективны антиэметики, ко­ торые можно вводить одновременно с анальгетиками. Если повторное введение опиоидов не купирует болевой синдром, то эффективно внут­ ривенное введение Р-блокаторов или нитратов. При чрезмерной тре­ воге, беспокойстве больного следует применять транквилизаторы.

р-блокаторы. Препараты этой группы являются основой комплек­ сной терапии стабильной стенокардии напряжения, так как они сни­ жают частоту приступов стенокардии и повышают болевой порог. Кардиоселективные препараты блокируют ^]-рецепторы, неселектив­ ные — и Р2-рецепторы. При блокаде р,-рецепторов замедляется ритм сердца и уменьшается сократительная способность миокарда, что при­ водит к снижению потребности сердца в кислороде. В адекватных дозах р-блокаторы помогают предупредить приступы стенокардии.

Кардиоселективным р-блокаторам (атенолол, метапролол) отдает­ ся предпочтение при сочетании стенокардии с другими заболевания­ ми (бронхиальная астма, болезни периферических сосудов, сахарный диабет). Однако следует учитывать, что кардиоселективность являет­ ся относительной и при увеличении дозы кардиоселективных р-блока- торов они могут вызывать частичную блокаду и Р2-рецепторов и спро-

воцировать, например, приступ бронхиальной астмы. В настоящее время появились р-блокаторы, способные вызывать вазодилатацию периферических артерий (лабеталол, карведилол). Они особенно по­ казаны при сочетании стенокардии с артериальной гипертонией, с расстройствами периферического кровообращения.

Антагонисты кальция. Это довольно гетерогенная группа препара­ тов, оказывающих действие и на сосуды (дилатация коронарных и периферических артерий), и на сердце (негативный инотропный эф­ фект).

Наиболее выраженным сосудорасширяющим эффектом обладают нифедипин и другие дегидроперидиновые производные (амлодипин, фелодипин, исрадипин); негативным инотропным эффектом — верапамил и другие фенилалкиламиновые производящие (галлопамил, анипамил, фалипамил). Промежуточное положение занимает дилтиазем. В последнее время все более широкое применение находят пролон­ гированные формы этих препаратов.

Антагонисты кальция эффективны для предупреждения приступов стенокардии, особенно если в механизмах их развития заметную роль играет спазм сосудов. Однако в связи с появлением данных о негатив­ ном эффекте нифедипина короткодействующие дегидроперидипиновые производные при лечении больных стенокардией следует применять осторожно, лучше использовать препараты пролонгированного дей­ ствия.

Комбинированная терапия. У части больных со стабильной стено­ кардией достаточно одного сублингвального нитроглицерина, одна­ ко если приступы возникают более 2—3 раз в неделю, то добавляется 3-блокатор или антагонист кальция. Если и после этого приступы продолжаются, добавляют пролонгированные нитраты. При необхоцимости используют все три группы препаратов (нитраты, Р-блокато- ры и антагонисты кальция).

При комбинированной терапии следует учитывать особенности каждого из препаратов. Комбинация антагонистов кальция дигидроперидинового ряда (нифедипин) и пролонгированных нитратов (без р- блокаторов) не является оптимальной комбинацией, так как препара­ ты этих обеих групп обладают вазодилататорным эффектом. У боль­ ных с выраженной дисфункцией левого желудочка, синусовой брадикардией, нарушениями атриовентрикулярной проводимости комбини­ рованная терапия р-блокаторами и антагонистами кальция должна применяться осторожно или вообще не применяться.

Комбинация пролонгированных нитратов с антагонистами кальция цегидроперид и нового ряда является оптимальной при лечении боль­ ных с нарушениями атриовентрикулярной проводимости. При комби­ нации р-блокаторов, особенно больших доз, с антагонистами кальция необходимо учитывать их негативный инотропный эффект.

При выборе р-блокатора или антагониста кальция как первого пре­ парата следует руководствоваться их клиническими особенностями.

Антагонистам кальция следует отдавать предпочтение при наличии некоторых сопутствующих состояний:

66

,1 ) обструктивные легочные заболевания;

2)синусовая брадикардия и выраженные нарушения атриовентри­ кулярной проводимости;

3)вариантная грудная жаба — Принцметала;

4)выраженные заболевания периферических артерий.

Бета-блокаторы следует применять при четкой связи между физи­ ческой нагрузкой и развитием приступа артериальной гипертонии, суправентрикулярной или желудочковой аритмии, перенесенном ин­ фаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги.

, Если несмотря на оптимальную лекарственную терапию симптомы цшемии миокарда остаются, необходимо провести коронарную ангиографию для решения вопроса о хирургическом лечении. Коронарная ангиография также показана больным, которые по результатам неинвазивных тестов отнесены в группу высокого риска.

У При лечении больных с нестабильной стенокардией необходимо обеспечить максимальный физический и психический покой и при Необходимости назначить седативную терапию, как правило, улучша­ ющую состояние больного. Следует попытаться выявить и начать ле­ чение тиреотоксикоза, нарушений ритма сердца, анемий и других за­ болеваний, спровоцировавших развитие нестабильного состояния.

УМедикаментозная терапия нестабильной стенокардии проводится

вполиклинике и в больничных условиях.

Чаще применяются следующие препараты: нитраты сублингвально, орально;

р-блокаторы всем больным при отсутствии противопоказаний; аспирин в дозе 160—325 мг/сут следует дать как можно быстрее,

также ^фф^т м р ^н тикппщщул Q50 мг 2 раза в сутки^, гепарин внутривенно, одновременно аспирин per os!

Следует иметь в виду, что антагонисты кальция не предупреждают развитие инфаркта миокарда и не снижают смертность, поэтому их ру­ тинное применение при нестабильной стенокардии не всегда оправдано.

При ишемической болезни сердца, в том числе при постинфарктдом кардиосклерозе, часто возникает сердечная недостаточность. Ле­ чение больных с сердечной недостаточностью и задержкой жидкости должно начинаться с нормализации режима быта и питания, а меди­ каментозная терапия — с диуретиков. В зависимости от степени задерМси жидкости это могут быть тиазидные диуретики (гипотиазид) или более мощные (фуросемид, урегит). Эффективна комбинация диурети­ ков с ингибиторами А П Ф (каптоприл, эналаприл, тритаце) при отсут­ ствии противопоказаний к ним (гиперкалиемия > 5,5 мэкв/л, гипотен­ зия — систолическое давление менее 90 мм рт.ст.). Больным с выра­ женной сердечной недостаточностью показано лечение дигоксином (0,125—0,375 мг в сутки), особенно при тахисистолической форме мер­ цательной аритмии. Возможна комбинация всех трех названных выше групп препаратов.

При противопоказаниях к использованию ингибиторов А П Ф мо­ гут применяться вазодилататоры, например изосорбида динитрат (80— 160 мг в сутки).

Терапевт поликлиники должен быть ориентирован относительно

немедикаментозного лечения больных с ИБС (хирургические методы). Транслюминальная коронарная ангиопластика широко использу­ ется при лечении стабильной стенокардии, если оптимальная лекар­ ственная терапия недостаточно эффективна, а характер поражения коронарного сосуда подходит для этой процедуры. Коронарной ангио­ пластике следует отдавать предпочтение при поражении одной и двух коронарных артерий и в редких случаях — при сопутствующих тяже­ лых заболеваниях, когда риск аортокоронарного шунтирования вы­ сокий. Успех процедуры достигает 95 %, летальность равна 0,2 % при поражении одного сосуда и 0,5 % — при поражении нескольких коро­

нарных артерий, частота инфаркта миокарда — менее 1 %. Операция аортокоронарного шунтирования высокоэффективна

(ликвидация симптомов, продление жизни больных со стабильной сте­ нокардией). Она показана при поражении основного ствола левой коронарной артерии, при трехсосудистом поражении, особенно когда снижена функция левого желудочка и вовлечена передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии в проксимальном отделе.

Важной задачей терапевта поликлиники является осуществление меры по вторичной профилактике инфаркта миокарда (комплекс ме­ роприятий, направленных на снижение риска повторного инфаркта миокарда и смерти).

Практически вторичная профилактика начинается с первых часов развития инфаркта миокарда, когда врач начинает лечить больного.

В данном разделе описывается тактика длительной вторичной про­ филактики, когда больной благополучно пережил острый период ин­ фаркта миокарда.

Основными факторами, определяющими прогноз больных с инфар­ ктом миокарда, являются степень сужения коронарных артерий и ве­ личина поражения сердечной мышцы. Именно с этими факторами свя­ заны прогностически неблагоприятные клинические проявления (левожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония в остром пе­ риоде заболевания, постинфарктная стенокардия, положительная про­ ба с физической нагрузкой в стадии выздоровления, сложные желудоч­ ковые аритмии).

Риск смерти у больных, перенесших повторный инфаркт миокар­ да, обычно выше, чем после первого инфаркта миокарда. Смертность также возрастает с увеличением возраста больного. В то же время со­ храняют свое значение основные факторы риска, которые способство­ вали развитию атеросклероза и инфаркта миокарда: курение, артери­ альная гипертония, низкая физическая активность, дислипидемия.

Коррекция основных факторов риска. Начинать вторичную профи­ лактику следует с коррекции вышеназванных основных факторов рис­ ка. Так, продолжение курения увеличивает риск неблагоприятного исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда. Прекращение ку­ рения снижает на 20—50 % риск развития повторного инфаркта и смерти, причем этот благоприятный эффект сохраняется длительное время. Поэтому следует убеждать больных, перенесших инфаркт, бро-

68

сить курить. Однако, повторяем, надо учитывать, что для некоторых больных отказ от курения является сильным стрессом, способным вызывать ухудшение течения основного заболевания, поэтому подход должен быть индивидуальным.

Нормализация артериального давления у больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразна, так как, кроме снижения риска повторного инфаркта, позволяет предупредить другие осложнения, в первую очередь мозговой инсульт и сердечную недостаточность. Прин­ ципы лечения артериальной гипертонии те же, что и у лиц, не страда­ ющих ИБС, но предпочтение, видимо, следует отдавать препаратам, которые самостоятельно используются для вторичной профилактики инфаркта миокарда ф-адреноблокаторы, ингибиторы А П Ф , антаго­ нисты кальция).

У больных с умеренным повышением артериального давления (диастолическое менее 105 мм рт.ст.) хороший эффект может быть полу­ чен от немедикаментозных мероприятий: ограниченного употребления соли и алкоголя, нормализации массы тела, регулярных физических упражнений. Этих рекомендаций следует придерживаться и больным, принимающим антигипертензивные препараты. У части таких боль­ ных немедикаментозные мероприятия позволят уменьшить число и/или дозу гипотензивных препаратов, а в ряде случаев вообще отменить их, по крайней мере на какое-то время. Следует иметь в виду, что чрез­ мерное снижение артериального давления может ухудшить кровоснаб­ жение миокарда, поэтому в каждом конкретном случае врач, контро­ лируя состояние больного, должен решить, до каких цифр снижать артериальное давление (диастолическое давление не следует снижать ниже 85 мм рт.ст.).

Исследования последних лет, показавшие возможность замедлить развитие атеросклероза, вызвать его регрессию и улучшить клиничес­ кое течение и прогноз больных с И Б С с помощью современных гиполипидемических средств, делают их использование обоснованным при наличии показаний у больных, перенесших инфаркт миокарда, причи­ ной которого в большинстве случаев является стенозирующий атеро­ склероз коронарных артерий. Прежде чем использовать гиполипидемические препараты, следует попытаться нормализовать показатели липидного обмена с помощью диеты, ограничивая потребление общих жиров, насыщенных жиров и холестерина, заменяя их ненасыщенны­ ми жирными кислотами, содержащимися в растительном масле, рыбе, увеличивая в рационе питания долю овощей и фруктов. Если с помо­ щью диеты не удается нормализовать показатели липидного обмена, то можно прибегнуть к гиполипидемическим препаратам, причем у лиц, уже перенесших инфаркт миокарда, эта терапия должна быть Достаточно агрессивной, начинаться даже при умеренном повышении общего холестерина в крови. Принципиально гиполипидемическая терапия у таких больных не отличается от лечения больных со стабиль­ ной стенокардией.

Умеренные физические упражнения обычно рекомендуют больным, перенесшим инфаркт миокарда, так как упражнения повышают физи-

69

ческую работоспособность, улучшают настроение и ускоряют возвра­ щение на работу. В зависимости от состояния больного это могут быть просто ходьба, быстрая ходьба и специальные занятия 2—3 раза в неделю по 30—40 мин (частота сердечных сокращений может увели­ чиваться до 70 % от пороговой, когда возникают симптомы ишемии миокарда). Перед началом занятий желательно провести пробу с фи­ зической нагрузкой для того, чтобы определить, какой мощности фи­ зическую нагрузку может перенести больной, и рекомендовать ему адекватную для него программу физических упражнений.

Медикаментозная вторичная профилактика инфаркта миокарда. К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвященных этой проблеме. Вполне понятно, что в первую очередь изучались препараты, влияющие на механизм развития ишемии мио­ карда (р-адреноблокаторы, антагонисты кальция) и тромбообразова­ ния (антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов). В насто­ ящее время большой интерес вызывают ингибиторы А П Ф .

Наиболее убедительные данные получены для Р-адреноблокаторов. На основании исследований были сделаны следующие выводы:

—при отсутствии четких противопоказаний для применения Р-ад­ реноблокаторов (застойная сердечная недостаточность, обструк­ ция дыхательных путей) наилучшие результаты наблюдаются у больных с распространенным инфарктом миокарда и частыми осложнениями в остром периоде, т.е. у больных с более высо­ ким риском различных осложнений;

—получены убедительные доказательства эффективности метопролола, пропранолола, тимолола, в то же время нельзя исклю­ чать применение и других р-адреноблокаторов;

—Р-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической актив­ ностью (окспренолол, пиндолол) и соталол пока широкого при­ менения для вторичной профилактики инфаркта миокарда не имеют;

—лечение препаратами р-блокаторов эффективно в течение одно­ го года; вопрос о продолжении лечения после перенесенного ин­ фаркта миокарда должен решаться индивидуально;

—целесообразно использовать р-адреноблокаторы при продолжа­ ющихся приступах стенокардии, артериальной гипертонии.

Использование препаратов, влияющих на процесс тромбообразо­ вания при инфаркте миокарда, патогенетически обосновано.

Для вторичной профилактики инфаркта миокарда многие годы применяются оральные антикоагулянты (антагонисты витамина К). Однако постоянно меняющаяся тактика ведения больных с острым инфарктом миокарда (ранняя активизация, тромболизис, использова­ ние антиагрегантов) не позволяет решить вопрос о целесообразности широкого использования оральных антикоагулянтов.

Из различных препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов (аспирин, дипиридамол, сульфинпиразон, тиклопидин), наиболее час­ то употребляемым остался аспирин. Обычно его назначают по 160— 325 мг в день, иногда — в меньших дозах. В последние годы большие

70