5 курс / Поликлиническая терапия / Poliklinicheskaya_terapia_Uchebnik_pod_red_V_A_Galkina_2000

2—3—5 ч. Голодные боли, появляясь через несколько часов после при­ ема пищи, исчезают или заметно ослабевают после новой еды. Ноч­ ные боли, как правило, больной испытывает в первой половине ночи.

Внастоящее время инструментальная и лабораторная диагностика

вусловиях поликлиники доступна участковому терапевту и мало в чем уступает стационарному обследованию. Так, наряду с обычной паль­ пацией живота, позволяющей определить локальную или разлитую болезненность в подложечной области, в поликлинике необходимо произвести эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое и уль­ тразвуковое исследование, лабораторные анализы, включающие иссле­ дование желудочного содержимого, копрограмму.

Более того, обследование должно быть начато и по возможности закончено в условиях поликлиники, так как если в последующем боль­ ной будет нуждаться в стационарном пребывании, то по выписке из стационара требуется контрольное и диагностическое обследование в плане дальнейшего ведения. Таким образом, каждая поликлиника (или внутрирайонные гастроэнтерологические центры, межрайонные и рай­ онные центры) могут провести практически весь комплекс исследова­ ний. Некоторые издержки могут возникнуть только с компьютерной томографией, которая представлена не повсеместно, но и нужда в ней возникает далеко не часто. Большую сложность на сегодняшний день могут представлять в связи с принятой программой по диагностике и лечению язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylory, первичная диагностика и диагностика эрадикации Н.р.

Диагностика инфекции Н.р. должна осуществляться методами, не­ посредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятель­ ности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы:

1.Бактериологический посев биоптата слизистой оболочки желуд­ ка на дифференциально-диагностическую среду.

2.Морфологический: «золотой стандарт» диагностики Н.р.: окрас­ ка бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим — Гекте.

3.Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизис­ той оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду.

4.Дыхательный (вариант уреазного): определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов; они выделяются в результате расщеп­ ления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н.р.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфек­ ции Н.р. является достаточным для начала антихеликобактерной те­ рапии при обнаружении бактерии одним из вышеуказанных методов.

Тактика ведения больного с язвенной болезнью, показания к гос­ питализации» к лечению в поликлинике

Перед принятием решения о характере лечения врач должен иметь в виду следующие вопросы:

1)где лечить больного (в стационаре или дома);

2)какие препараты необходимы для лечения (базисные и вспомо­ гательные, общие при сочетанном характере патологии);

3)каковы способ и сроки контроля за эффективностью лечения; приблизительная продолжительность лечения; целесообразность и характер реабилитирующих мероприятий; целесообразность и характер профилактических мероприятий; интенсивность и спо­ соб дальнейшего наблюдения.

Для правильного ответа на первый вопрос необходимо определить вид заболевания (язва, впервые выявленная, или язвенная болезнь хро­ ническая в стадии обострения); тип течения болезни — осложненное или неосложненное, редко рецидивирующее, умеренно и часто реци­ дивирующее, а также выявить сопутствующие заболевания.

При редко рецидивирующем течении повторные обострения возни­ кают не чаще 1 раза в 3—5 лет и не сопровождаются осложнениями. Отмечаются высокая эффективность консервативной терапии, быстрое рубцевание язвы (в пределах 3 нед для дуоденальной язвы и в преде­ лах 4 нед — для язвы желудка), характерна склонность к спонтанной ремиссии. Вероятность обострения в течение года после курса лечения равна 10 %.

При умеренно рецидивирующем течении обострения наблюдаются 1 раз в 2—3 года. Выраженные обострения чаще сочетаются с сопутству­ ющими заболеваниями органов пищеварения (печень, желчный пузырь и желчные пути, поджелудочная железа, функциональные расстройства кишечника по типу синдрома «раздраженной толстой кишки»). Эффек­ тивность лечения умеренная, рубцевание язвы происходит за 4—6 нед, обострения после терапии возникают в течение года (около 30 %) .

При часто рецидивирующем течении обострения, как правило, про­ должительны и наблюдаются ежегодно или чаще одного раза в год, характерно сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной киш­ ки, рубцевание язвы происходит долго — до 6 нед и более. Вероятность обострения в течение года после проведенного курса лечения высока — около 80 %, также велика вероятность развития осложнений.

При непрерывно рецидивирующем течении болезнь обостряется более 2 раз в год.

Госпитализация необходима в следующих случаях:

1)при впервые диагностированной язве желудка (комплексное об­ следование, включающее выявление заболеваний других органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и дыхания; диффе­ ренциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв; лечение, предотвращающее возникновение осложнений);

2)при впервые диагностированной язве двенадцатиперстной киш­ ки (определение характера секреции, гормональные особеннос­ ти, выявление сопутствующих заболеваний, оказывающих вли­ яние на течение процесса);

3)при больших (более 2 см) и/или глубоких язвах;

4)при стойком и выраженном болевом синдроме продолжительно­ стью более 14 дней;

132

5)при длительно, более 4 нед, не рубцующихся язвах (индивиду­ альный подбор фармакологических средств и немедикаментоз­ ных методов лечения, динамическое наблюдение и контроль за эффективностью проводимой терапии).

Предложенные критерии не следует рассматривать как строгие и категоричные. Возможны ситуации (неблагоприятные обстоятельства в семье, склонность больных к употреблению алкоголя и др.), когда госпитализация может оказаться целесообразной и по другим причи­ нам, в каждом отдельном случае этот вопрос должен решаться врачом индивидуально. Однако подавляющее большинство пациентов, если нет показаний, могут и должны лечиться амбулаторно.

Продолжительность лечения до его начала определить трудно, од­ нако глубокие и большие, множественные и сочетанные (желудок и двенадцатиперстная кишка) язвы требуют более длительного лечения.

Общепринятым является эндоскопический контроль. Первое конт­ рольное исследование проводится через 2 нед от начала лечения, пос­ ледующие зависят от результатов первого, размеров язвы, темпов и активности рубцевания. При язве тела желудка, даже при отрицатель­ ных результатах биопсии (злокачественный рост), необходима повтор­ ная биопсия (лучше множественная — 6—8 фрагментов). Если и она окажется отрицательной, а подозрение не снято, то проводится рент­ геновское обследование, которое должно ответить на вопрос о состо­ янии сократительной способности желудка, особенно в околоязвенной зоне. Рентгенологический способ контроля может быть использован и при осложненной язве (стенозирование), так как он позволяет выяс­ нить, восстанавливается ли эвакуация из желудка и какова степень ее восстановления. Рентгенологический контроль является методом вы­ бора у пожилых и старых больных, особенно при сочетании язвенной болезни с И Б С , так как эндоскопическое исследование при этом мо­ жет представлять некоторую опасность.

Лечение больных язвенной болезнью в стационаре проводится в тех случаях, когда сопутствующие заболевания осложняются дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при подозрении на онкологическую патологию. Лечение в дневном стационаре, функци­ онирующем в поликлинике, медсанчасти при предприятиях, показано при обострении язвенной болезни: больной в течение дня получает необходимое питание, лекарства, процедуры.

Диетическое питание является основным фоном любой противояз­ венной терапии. Больной должен питаться дробно (4—6 раз в день), соблюдая ритм независимо от фазы заболевания. Основные принци­ пы лечебного питания (принципы «первых столов», по классификации Института питания) заключаются в полноценном питании, соблюде­ нии ритма приема пищи, механическом, термическом, химическом щажении слизистой гастродуоденальной зоны, постепенном расшире­ нии диеты.

Подход к диетотерапии язвенной болезни в настоящее время зна­ менуется отходом от строгих (1а, 16) щадящих рационов. Использу­ ются в основном протертый и непротертый варианты диеты № 1. Пища

133

с умеренным механическим щажением благоприятно влияет на опорож­ нение кишечника и желчного пузыря, стимулирует регенерацию сли­ зистой гастродуоденальной зоны, усиливает процессы компенсации. В период полной ремиссии диета постепенно расширяется до общего стола (учитываются течение заболевания и сопутствующая патология). При проведении осенне-весеннего профилактического лечения больно­ му вновь рекомендуют придерживаться диеты № 1 (100 г белков, 100 г жиров, 450 г углеводов).

В терапии рецидива язвенной болезни очень большое значение придается белкам пищи, так как в них содержатся незаменимые ами­ нокислоты, роль которых в регулировании нервных и гормональных процессов очевидна. Усиливая процессы регенерации, белок пищи оказывает мощное буферное влияние на кислотно-пептические свой­ ства желудочного сока.

Не менее важно содержание жира в противоязвенной диете. Поли­ ненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеточных мембран, стимуляции регенерационных процессов и оказывают ингибирующее действие на желудочную секрецию и моторику.

Частые приемы пищи обеспечивают длительное «осреднение» желу­ дочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам. Непрерывное и поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному трак­ ту ослабляет антифизиологическую регургитацию дуоденального содер­ жимого в желудок и желудочного содержимого — в пищевод.

Из диеты должны быть исключены свинина, баранина, крепкие бульоны, недостаточно проваренное, жареное, жирное и вяленое мясо, копчености, соленая рыба, вкрутую сваренные яйца или яичница, сня­ тое молоко, крепкий чай, кофе, какао, квас, все алкогольные напитки, газированная вода, перец, горчица, лук, чеснок, лавровый лист и др. Исключаются из пищи изделия из сдобного теста, черный хлеб, пече­ нье, продукты, содержащие грубую клетчатку (фасоль, горох, репа, редька, свекла, сваренный в кожуре картофель, неочищенные овощи и кислые фрукты); следует воздерживаться от клюквенного сока. При сочетании язвенной болезни с гиперкинезией желчного пузыря следу­ ет ограничивать употребление жиров и яичных желтков.

Больным с кровоточащей язвой назначается диета № 1а, в которой должно содержаться больше белков (130—140 г), меньше жиров (60— 70 г); пища употребляется только холодной. После кровотечения боль­ ных переводят на питание, обычное для больных язвенной болезнью.

При субкомпенсированном стенозе выходного отдела малое по объему количество пищи должно компенсироваться высокой энерге­ тической ценностью (достаточное содержание белков, жиров и легко­ растворимых углеводов). Пища должна быть хорошо протертой (дие­ та № la) и употребляться небольшими порциями через 3 ч. Разреша­ ются слизистые отвары из круп, яйца всмятку, паровые суфле, кисели из фруктовых соков, молоко и сливки, суфле из творога, сливочное и оливковое масло, некрепкий чай с молоком, отвар шиповника с саха­ ром; хлеб исключается.

134

Давая диетические рекомендации, врач обязан разъяснить больно­ му их важность, смысл и цель, сообщить больному необходимый ми­ нимум знаний о характере его заболевания, механизме действия отдель­ ных пищевых продуктов, обосновать исключение тех или иных блюд из пищевого рациона. Следует учитывать вкусы и привычки больно­ го, индивидуальную переносимость отдельных видов пищи.

Медикаментозное лечение. Учитывая ту роль, которую отводят сегодня Helicobacter pylori в язвообразовании, нельзя в связи с этим не рассмотреть некоторые аспекты лечения язвенной болезни.

Основой лечения Helicobacter pylori, ассоциированной с язвенной болезнью, должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию (уничтожение) в 80 % случаев.

Схемы лечения

Схема лечения с использованием блокаторов Н-К-А ТФазы

1.Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов

Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол (20 мг 2 раза в день) или пантопразол (40 мг 2 раза в день) или

лансопразол (30 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом (400 мг 3 раза в день) (или тинидазол 500 мг 2 раза в день), кларитромицином (250 мг 3 раза в день) или амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин (500 мг 2 раза в день) или амоксициллин 500 мг 3 раза

вдень плюс метронидазол (400 мг 3 раза в день).

2.Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препа­ рат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином (500 мг 4 раза в день) плюс метро­ нидазол (250 мг 4 раза в день) или тинидазол (500 мг 2 раза в день).

3.Однонедельная «квадро»-терапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов Н.р., устойчивых к действию известных антибиотиков.

Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с препаратом висмута (120 мг 4 раза в день) вместе с тетрацик­ лином (500 мг 4 раза в день) плюс метронидазол (250 мг 4 раза в день) или тинидазолом (500 мг 2 раза в день).

Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторных препаратов блокаторов Н2-рецепторов гистамина

1. Ранитидин (300 мг/сут) или фамотидин (40 мг/сут) + амоциллин (2000 мг/сут) + метронидазол (тимидазол) — 1000 мг/сут в течение 7—

14дней.

2.Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза в день) в комбина­ ции с тетрациклином (250 мг 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день) +

135

метронидазол (250 мг 4 раза в день). Длительность курса лечения 14 дней. Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза в день) в комбина­ ции с кларитромицином (500 мг 2 раза в день). Длительность курса лечения 14 дней.

Ранитидин — висмут-цитрат (400 мг 2 раза в день) в комбинации с кларитромицином (250 мг 2 раза в день) + метронидазол (тимидазол) — 500 мг 2 раза в день. Длительность курса лечения 7 дней.

Приводим перечень блокаторов секреции Н2-рецепторов гистамина: циметидин, тагамет, беломет, гистодил, зонтак, ранисан, ранити­ дин, фамотидин, гастросидил, квамател, низатидин.

В перечне представлены разные поколения от короткодействующих до пролонгированных с действием в течение 24 ч и более. Препараты 1-го поколения (циметидин, тагамет, беломет, гистадил), доза которых 1000—1200 мг в сутки достаточно эффективна, но при длительном применении (а иногда и при коротком) дает выраженные побочные эффекты — увеличение синтеза пролактина, импотенцию, лекарствен­ ный гепатит, развивающийся вследствие блокады системы цитохромов; нефрит, лейкопению, агранулоцитоз, апластическую анемию, панкре­ атит и др., что заставляет относиться к лечению этой группой препа­ ратов достаточно осторожно.

Второе поколение представлено ранисаном, ранитидином, зонтаком, ранитабом и др. Эффективная терапевтическая доза составляет 300 мг в сутки. Существует две схемы лечения: 1) два приема по 150 мг (утро, вечер); 2) 300 мг на ночь (существуют препараты, содержащие 300 мг в таблетке, — Ranx-ЗОО, зонтак-300 и др.). При применении этой группы препаратов побочные эффекты зарегистрированы в единичных случаях в виде индивидуальной непереносимости.

Представителем третьего поколения является высокоселективный Н,-блокатор фамотидин, эквивалентная доза которого составляет 40 мг в сутки. Лечение характеризуется полным отсутствием побочных эф­ фектов.

Представителем четвертого поколения блокаторов Н2-рецепторов является низатидин, эффективная доза которого настолько мала, что позволяет применять его долго без каких-либо побочных эффектов. Неудобством лечения препаратами этой группы являются обострение язвы при быстрой отмене («синдром рикошета») и бессимптомность язвы. В связи с этим отмена препаратов этой группы проводится по­ степенно: сначала отменяется утренний прием, а через 3—4 нед и ноч­ ной, но с переходом на прием невсасывающихся антацидов на ночь.

Эта группа препаратов является эффективной в лечении как дуо­ денальных, так и медиогастрадьных язв, в то время как использова­ ние их с целью профилактики язвенной болезни более оправдано — только при язвах двенадцатиперстной кишки.

Представитель нового класса антисекреторных средств — омепразол (производное бензимидазола) характеризуется высокой избира­ тельностью действия, превышающей таковую Н2-гистаминоблокато- ров и холинолитиков. Селективность обусловлена, во-первых, влияни­ ем омепразола на Н+/К+-АТФазу, являющуюся молекулярным субстра-

136

том желудочной протонной помпы и, во-вторых, образованием актив­ ной формы этого вещества именно в области обкладочных клеток. Суточная доза — 40 мг (по 20 мг 2 раза в сутки), рубцевание язвы достигается в среднем за 18—21 день, и только у отдельных больных сроки рубцевания составляют 28—30 дней. Препарат хорошо перено­ сится, только у отдельных больных отмечены головокружение, послаб­ ление стула.

Таким образом, на сегодняшний день в качестве основных показа­ ний к лечению омепразолом являются часто и непрерывно рецидиви­ рующий тип течения дуоденальной язвы; рецидив язвы анастомоза после операции резекции желудка по поводу язвенной болезни (до проведения повторной реконструктивной операции); рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; синдром Золлингера — Эллисона.

Антихолинергические средства (холиноблокаторы). Механизм дей­ ствия — блокада постсинаптических холинореактивных систем, в ре­ зультате чего снижается желудочная секреция, нормализуются двига­ тельные нарушения, восстанавливаются нормальная эвакуация из же­ лудка и пассаж пищевого химуса. Однако монотерапия этой группой средств не обеспечивает статистически достоверного рубцевания язв. Длительное и тем более непрерывное их применение невозможно изза выраженных побочных эффектов. Кроме того, атропин и подобные ему препараты блокируют продукцию не только НС1, но и бикарбо­ натов слизистой оболочкой желудка, что вызывает большую насторо­ женность при широком их использовании.

Препараты цитопротективного действия

Второе направление фармакотерапии — препараты цитопротектив­ ного действия, способствующие повышению резистентности к «агрес­ сивному» желудочному соку гастродуоденальных тканей.

Среди средств, местно защищающих поверхность язвы от продол­ жающегося кислотно-пептического воздействия и способствующих ее рубцеванию, наибольшее внимание привлекают коллоидный висмут (де-нол) и сукральфат (карафат, антенсин, вентер). В эту же группу включается карбеноксолон (биогастрон, дуоденогастрон), оказываю­ щий лечебный эффект преимущественно при медиогастральных язвах. Кроме того, к цитопротективным средствам относят синтетические простагландины (ПГЕ1-мизопростол, ПГЕ2-арбапростил, риопростил, тримопростил и др.), оказывающие цитозащитное действие. В эту же группу относят этимизол, трентал, деларгин. На сегодняшний день не существует классификации цитопротекторных средств, поэтому цитопротектором в широком смысле слова можно назвать любое лекар­ ственное средство, в основе действия которого лежит защита клеток эпителия слизистой оболочки от повреждающих агентов, главным образом за счет повышения продукции защитной слизи и бикарбона-

137

тов, а также нормализации процессов репаративной регенерации и мик­ роциркуляции. Отличительными признаками этих средств являются из­ бирательность их действия в отношении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и исключение из сферы влияния секре­ торного процесса.

Де-нол (De-nol) — сложная органическая соль висмута (коллоид­ ный висмут — KB), применяется для лечения язвенной болезни как в таблетированной (по 120—240 мг 4 раза в день), так и в жидкой фор­ ме, при этом таблетка коллоидного висмута растворяется в 1/3 стака­ на воды, а 1—2 чайные ложки его жидкой формы — в 15—20 г воды. Прием за 30 мин до еды и через 2 ч после последнего приема пищи до рубцевания язвы. Полный курс лечения 28 дней. Антациды и мо­ локо принимаются за час до или после KB из-за нежелательности воз­ никающего взаимодействия. Противопоказаниями к назначению кол­ лоидного висмута служат беременность и почечная патология. KB лишен серьезных проявлений побочного действия. Высказывавшие­ ся ранее предположения о возможности развития висмутовой энце­ фалопатии не подтвердились. Важным обстоятельством является то, что он эффективен не только при желудочной, но и при дуоденаль­ ной язве. Это связывается в последнее время с тем, что при дуоденаль­ ной язве в абсолютном большинстве случаев обнаруживается пилорический хеликобактер и антиульцерозная активность KB в этих слу­ чаях связывается с избирательным действием его на рост пилорического хеликобактера. Побочные эффекты — обесцвечивание языка, потемнение кала.

Сукральфат (вентер) представляет собой соль сукральфированной сахарозы, напоминающую по структуре гепарин, но лишенную его антикоагулянтных свойств. Он предупреждает повреждающее действие этанола, желчных кислот, соляной кислоты. В кислой среде желудка происходит выделение ионов алюминия из молекулы сахарозного октасульфата. Одновременно происходит процесс полимеризации гидрогенсульфата сахарозы с образованием вязкой пастообразной субстан­ ции. Кроме того, связываясь с белками мышечных волокон повреж­ денных участков слизистой оболочки дна язвы, сукральфат предупреж­ дает их связывание с пепсином, тем самым предотвращая первую сту­ пень гидролиза. Препарат не всасывается, поэтому почти лишен по­ бочных эффектов (у отдельных больных вызывает запор, сухость во рту; есть сообщения о возможности развития аллергических реакций). Полная лечебная доза — 4 г. Назначается либо по 1 г 4 раза в день за 40 мин до еды и на ночь, либо по 2 г (утром и на ночь); поддержива­ ющая и «профилактизирующая» доза — 2 г (можно давать длитель­ но — до 2—3 лет). Многочисленные клинические исследования пока­ зали, что по эффективности он не уступает блокаторам Н2-рецепто- ров гистамина и приводит к заживлению язвы, возможно, вследствие локального усиления синтеза простагландинов [Konturek S., KwiecicuN.I., 1986]. Препарат не изменяет внутрижелудочную рН, что делает безо­ пасным его применение в течение многих лет. Достаточно перспектив­ ным представляется его комбинация с блокаторами Н2-рецепторов

138

гистамина не только в период обострения язвенной болезни, но и в качестве профилактического лечения.

Карбеноксалон натрия (биогастрон, дуогастрон) — продукт гидро­ лиза кислоты из корня солодки, обладает минералокортикоидным действием. Несмотря на то что в целом результаты лечения как желу­ дочных, так и дуоденальных язв высокое (рубцевание в 65 и 68 % со­ ответственно при продолжительности лечения 6—12 нед), лечение им ограничено в связи с тем, что при употреблении препарата задержи­ ваются натрий и жидкость, развиваются отеки, повышается артериаль­ ное давление. Поэтому на сегодняшний день основным показанием является «ювенильная язва», в патогенезе которой нарушение балан­ са гормонов является основным. Назначается в дозе 50—100 мг 3 раза в день с уменьшением дозы со 2-й недели лечения до 50—100 мг (под постоянным контролем за балансом электролитов, артериального дав­ ления, водного баланса).

Синтетические простагландины. Работы последних лет показали, что в слизистой оболочке желудка постоянно происходит синтез простагландинов разных классов, причем наибольшее количество обра­ зуется в фундальном и антральном отделах желудка. Поскольку вре­ мя существования простагландинов очень кратко, считается, что они осуществляют свое действие непосредственно в тканях, где произво­ дятся.

Не вдаваясь в интимные механизмы влияния простагландинов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, следует подчеркнуть, что простагландины усиливают репарацию эпителиаль­ ных клеток; простагландины класса Е2 способны снижать выработку соляной кислоты и пепсина; простагландины типа Е и F усиливают кровоток в слизистой оболочке, что препятствует возникновению эро­ зий вследствие сосудистого спазма. В фармакотерапии язвенной болез­ ни представлены синтетические аналоги простагландинов (энпростил, илопрост, динопрост, риопростил, лизопрозол, мизопростол, арбопростил, тримапростил и др.).

Максимальный эффект достигается при лечении медикаментозных язв, образовавшихся при использовании нестероидных противовоспа­ лительных препаратов и аспирина, которые подавляют синтез проста­ гландинов. В этой ситуации они используются по сути как заместитель­ ная терапия, также активно предупреждая язвообразование при лече­ нии ревматологических больных. В этом отношении простагландины являются препаратами выбора. Профилактически простагландины принимаются на протяжении всего времени приема нестероидных про­ тивовоспалительных препаратов, а лечение по поводу уже состоявшей­ ся язвы продолжается в среднем не менее 4 нед (при этом процент руб­ цевания язв за этот срок составляет от 70 до 80 % ) .

Опиоидные пептиды представлены даларгином (синтетический гектопептид, аналог лейцин-энкефалина). Форма выпуска — ампулы, флаконы, содержащие 1 мг препарата. Перед введением разводится в 1 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида. Суточная доза (для лечения язвенной болезни) — 2 мг (две внутримышечные инъек-

139

ции по 1 мг с интервалом 7—12 ч). Препарат хорошо переносится, нет толерантности и физической зависимости, он не обладает наркоген­ ным действием. Противопоказан в ранние сроки беременности. Пре­ вышение указанной терапевтической дозы ведет к снижению терапев­ тического действия («ускользание эффекта»).

Действие даларгина имеет кратковременный характер (очень быс­ тро разрушается), что дает основание думать об импульсном «триггерном» влиянии. Считается, что импульсные дозы пептида вызывают перестройку патологически измененной регуляторной системы. Это позволяет отнести препарат к группе «протекторов», реализующих эффект на уровне восстановления микроциркуляции. Целесообразно вводить его в комплекс лечения больных язвенной болезнью желудка, резистентных к терапии и с недостаточным эффектом; в комплексную терапию больных с дуоденальной язвой, имеющей часто рецидивиру­ ющий тип течения. С получением удобной для применения формы препарата эти показания могут быть дополнены или даже пересмот­ рены.

Препараты группы метоклопрамида (реглан, церукал, примперан). Механизм действия — восстанавливают моторную функцию желудка, тонус пищеводно-желудочного жома, уменьшая желудочно-пищевод- ный рефлюкс; увеличивают частоту и глубину антральных сокраще­ ний, регулируют моторные соотношения между антральным отделом и дуоденальной луковицей. Действуют и после ваготомии, что свиде­ тельствует о центральном действии и влиянии на гормональную сис­ тему в антруме и кишечнике. Точки приложения и эффекта: а) суще­ ственно уменьшают рефлюкс желчи: б) уменьшают время контакта кислого желудочного содержимого с кратером язвы; в) снижают сек­ рецию гастрина.

Препараты этой группы являются средствами второго ряда в сочетанном варианте лечения; нельзя назначать их с антихолинергическими препаратами и производными фенотиазина. Показаны при сочета­ нии язвы с рефлюкс-эзофагитом, при задержке эвакуации из желудка, при рвоте, т.е. при выраженном болевом и диспепсическом синдроме, быстро и полностью не купирующемся при противоязвенном лечении.

Назначают по 10 мг 3 раза в день за 20—30 мин до еды. Продол­ жительность назначения зависит от тех исходных показаний, которые были выбраны для назначения препарата, но не менее 2 нед.

Побочные эффекты — сонливость, астения, иногда повышенная возбудимость. Так как они повышают синтез пролактина, их не сле­ дует принимать длительно и в периоде менопаузы.

Догматил (эглонил, сульпирид) — препарат из группы ортопрамидов, оказывает регулирующее влияние на функции вегетативной не­ рвной системы. Воздействуя на бульбарные центры, ретикулярную формацию и ядра гипоталамуса, препарат значительно улучшает мик­ роциркуляцию в области пищеварительного тракта, способствуя руб­ цеванию язвы и восстановлению нормального пассажа пищевого хи­ муса. Являясь препаратом центрального действия влияет на патогене­ тический механизм язвообразования. Показан при сочетанном вари-

140