5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

тном аспекте. В данной главе будут подчеркиваться в основном особенности, отличающие организм детей от организма взрослых, и динамика этих изменений на протяжении детства.

КОЖА

Кожа (cutis) - сложный полифункциональный орган, являю­ щийся наружным покровом тела человека, изолирующий внутрен­ нюю среду организма от внешней. Структурными элементами ко­ жи являются эпидермис, дерма и гиподерма. Ногти, волосы, пото­ вые и сальные железы являются придатками кожи.

Кожа является органом дыхания, выделения, резорбции, уча­ ствует в терморегуляции. Она является местом образования фер­ ментов, витаминов, биологически активных веществ. Кожа может выступать в качестве депо жидкости, а гиподерма представляет собой энергетическое депо, играет роль термоизолятора, аморти­ затора и стабилизатора внутренних органов. У новорожденных детей она может служить маркером гестационного возраста. В ко­ же заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, вос­ принимающие раздражения, идущие извне, в связи с чем она игра­ ет исключительную роль в процессе приспособления организма к условиям внешней среды.

Общая характеристика

Самым поверхностным слоем кожи является эпидермис (рис. 2; табл. 8). Он отделяется от дермы базальной мембраной и состоит из пяти слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестя­ щего и рогового. Клетки эпидермиса называются эпидермоцитами.

Базалъный слой состоит из одного ряда клеток, расположенных на ба­ зальной мембране, ядра которых ориентированы перпендикулярно базальной мембране. Базальные эпидермоциты закреплены в базальной мембране пальце­ видными выростами. Соседние эпидермоциты связаны друг с другом взаимо­ проникающими выпячиваниями и десмосомами. Помимо эпидермоцитов в базальном слое встречаются клетки неврального происхождения - меланоциты (в среднем 1 меланоцит приходится на 10 эпидермоцитов), от которых зави­ сит пигментация кожи. Число меланоцитов, содержащихся в 1 мм2 поверхно­ сти кожи, является постоянным для различных областей и особой разницы в

82

густоте распределения их в коже лиц разных рас не отмечается. Интенсив­ ность меланиновой пигментации кожи зависит не от количества маланоцитов, а от степени образования в них меланина. Эпидермоциты базального слоя содержат фигуры митоза, что является выражением его герментативной и регенерирующей способности.

Шиповатый слой состоит из нескольких рядов полигональных клеток, сплющенных ближе к поверхности, связанных между собой межклеточными мостиками (шипики). В цитоплазме клеток этого слоя, так же, как и в клетках базального слоя, имеются опорные волоконца - тонофибриллы.

Зернистый слой у взрослых состоит из 1-3, а на ладонях и подошвах - из 5-7 рядов уплощенных клеток с ровными контурами. В клетках этого слоя содержатся гранулы кератогиалина, которые придают коже белую окраску, и которому белая раса обязана своим цветом.

Блестящий (стекловидный) слой имеется только в коже ладоней и по­ дошв; состоит из 2-3 слоев безъядерных гомогенных прозрачных клеток, которые содержат сильно преломляющее свет вещество эладин.

Роговой слой - наиболее поверхностный слой кожи. Он состоит из со­ вершенно плоских, не содержащих ядер клеток. Мембрана роговых клеток утолщена. В клетках содержится особое белковое вещество - кератин. Рого­ вой слой непрерывно слущивается.

Дерма состоит из богатой волокнами и относительно бедной клетками плотной соединительной ткани, являющейся опорой для придатков кожи. Основное вещество дермы представляет собой гомогенную, бесструктурную массу гелеподобной консистенции и является сложным гликопротеидным комплексом. Волокнистые структуры дермы состоят из коллагеновых, эла­ стических и ретикулярных волокон.

83

84

няя плоть), они открываются непосредственно на поверхность кожи. По спо­ собу секреции сальные железы голокринны - секретируя, вся клетка разру­ шается, превращаясь в кожное сало.

Потовые железы существуют двух видов: эккринные и апокринные. Эккринные потовые железы развиваются из самостоятельных эпителиальных зародышевых клеток и представляют собой трубчатые железы. Секретирующая часть железы в виде закрученного спиралью клубочка расположена в нижней части собственно кожи или на границе ее с подкожной клетчаткой. Выводной проток железы открывается на поверхности кожи в виде самостоятельного от­ верстия. Они расположены повсюду в коже, но наибольшее их количество на­ ходится на ладонях, подошвах, голове и в подмышечных областях. Они выде­ ляют пот осмотическим путем, при этом секретирующая клетка не разрушается.

Апокринные потовые железы развиваются из тех же структур, что и сально-волосяной фолликул и открываются в него, не имея самостоятельного выхода на поверхности кожи. Структура их подобна структуре эккринных потовых желез, но они в 10 раз больше них. Апокринные потовые железы расположены в подмышечных впадинах, в области половых органов и груд­ ных сосков, вокруг пупка. При секреции апокринные железы выделяют часть цитоплазмы своих клеток.

Гиподерма (подкожная жировая клетчатка) - рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с глубжерасположенными тканями. Она образует подкожные клетчатые пространства, в которых нахо­ дятся концевые отделы потовых желез, сосуды, лимфатические узлы, нервы.

Гиподерма состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и рети­ кулярных волокон, в петлях которой располагаются дольки жировой ткани - скопления крупных жировых клеток (липоцитов), содержащих большие капли жира. Толщина гиподермы у взрослого человека колеблется от 2 мм (на чере­ пе) до 10 см и более (на ягодицах). На веках, под ногтевыми пластинками, на

крайней плоти, малых половых губах и мошонке гиподерма отсутствует. Физиологическая роль кожи. Кожа относится к числу полифункцио­

нальных органов. Благодаря своей прочности и способности выдерживать растяжение, давление, сжатие кожа представляет собой прежде всего орган защиты. При этом она защищает организм не только в случае механического воздействия на него, но и является хорошим барьером, предохраняющим внутреннюю среду человека от микроорганизмов, аллергенов, воздействия ультрафиолетовых лучей и некоторых видов ионизирующего излучения. Ко­ жа является также органом дыхания, выделения, резорбции, она участвует в терморегуляции и образовании некоторых витаминов.

Характеристика кожи в детском возрасте

Поверхность кожи новорожденного ребенка - 0,25 м , у ре¬ бенка одного года - 0,43 м . У всех остальных детей она рассчиты­ вается по специальным формулам (табл. 9).

86

Без учета возраста при массе тела 1,5-100 кг S = (4Af+7) : (Л/ +90)

на эпидермиса варьирует от 0,35 мкм до 1,5 мм, дермы - от 0,5 до 5 мм. У детей до 3-х лет толщина различных слоев кожи в 1,5¬ 3 раза тоньше, чем у взрослых; к 7-ми годам толщина эпидермиса и дермы мало отличается от взрослого человека.

На поверхности кожи у детей, как и у взрослых, виден рельеф­ ный рисунок треугольных и ромбических полей, однако у детей до 2-х лет он слабо различим. Рисунок же борозд кожи (sulcus cutis) и гребешков (crustae cutis) на ладонях, подошвах, подушечках пальцев бывает выражен с рождения, хотя у новорожденных детей гребешки бывают более плоскими, а бороздки более узкими, по сравнению со взрослыми людьми. Папиллярные линии на коже ладоней, подошв и подушечках пальцев сохраняются до глубокой старости.

Кожа и ее придатки могут служить индикатором антенаталь­ ного возраста (табл. 10), что имеет немаловажное значение для определения гестационного возраста новорожденного ребенка.

У новорожденного ребенка кожа покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки (vemix caseosa), состоящей из жира, хо­ лестерина, гликогена. В сыровидной смазке присутствует также слущенный эпидермис. После удаления сыровидной смазки и очи­ щения от случайных загрязнений при прохождении через родовые

87

Т а б л и ц а 10

Гестационный возраст плода по данным развития борозд на стопе и пушковых волос

пути кожа ребенка представляется несколько отечной и бледной. Затем первоначальная бледность сменяется краснотой с неболь­ шим цианотическим оттенком - физиологический катар кожи но­ ворожденных (erithema neonatorum),- который достигает макси­ мума в течение 1-2 дней, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса, что обычно совпадает с появлением желтушной окра­ ски кожи и склер. Последняя достигает наибольшей интенсивности на 2-3-й день жизни и исчезает к 7-10-му дню. Эта желтуха из­ вестна под названием физиологической желтухи новорожденных.

В последующем кожа здорового ребенка, особенно ребенка первого года жизни, в силу ряда особенностей морфологической структуры, биохимического состава, богатой васкуляризации, от­ личается нежностью, бархатистостью, хорошим тургором; у детей европеоидной расы она имеет розовый цвет, окраска кожи у детей других рас зависит от содержания в ней меланина. В целом в дет­ ском возрасте кожа гладкая, поверхность ее суше, чем у взрослых, отмечается склонность к шелушению. Кожа ребенка, особенно грудного и раннего возраста, очень тонкая.

88

Толщина эпидермиса у новорожденных детей и детей груд­ ного возраста на различных участках имеет величину от 0,15 до 0,25 мм, в то время как у взрослого человека - от 0,25 до 0,36 мм. Из всех слоев эпидермиса наибольшие отличия от взрослых у де­ тей имеют базальный, зернистый и роговой слои.

Базальный слой кожи у детей в целом хорошо развит. Однако в силу недостаточной продукции меланоцитстимулирующего гор­ мона в первые месяцы (а иногда и годы) жизни функция меланоцитов у них снижена, и меланин начинает интенсивно вырабаты­ ваться по мере усиления продукции меланоцитстимулирующего гормона. Недостаток меланина обусловливает у маленьких детей более белый колорит кожи.

Зернистый слой кожи у детей выражен слабо, чем и объясня­ ется значительная прозрачность кожи новорожденных и детей первых месяцев жизни и ее розовый цвет. В клетках зернистого слоя кожи у новорожденных отсутствует кератогиалин.

Роговой слой кожи у новорожденных тонок и состоит из 2¬ 3 рядов ороговевших клеток.

Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, содержат много воды, структура эпидермиса рыхлая. Все это в целом создает впечатление большой толщины этого слоя.

Как и у взрослых, в коже детей обнаруживают многочислен­ ные нервные окончания. Несмотря на их недоразвитие, они осуще­ ствляют присущие им функции. На непокрытых волосами участ­ ках кожи (ладони, подошвы, губы, половые органы) на уровне ба­ зального и шиповатого слоев, а в коже пальцев рук и на уровне зернистого слоя, имеются нервные окончания, передающие чувст­ во боли. В этих же слоях имеются межклеточные образования, пе­ редающие чувство соприкосновения.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом, близко нейтральному рН (6,3-5,8), но уже к концу первого месяца жизни величина рН достигает 3,8. Это сопровождается значительным усилением бактерицидной активности кожи.

Кожа детей грудного возраста содержит до 80-82% воды. По мере увеличения возраста детей количество воды в коже постепенно уменьшается (преимущественно за счет внеклеточной жидкости), и

уподростка, и у взрослого кожа содержит только 62% воды.

Сувеличением возраста ребенка в верхних слоях кожи сни­ жается содержание стеарина. Так, общее содержание стеарина в

89

коже плода составляет 1,22%, у новорожденного - 0,65%, у детей 14 лет - 0,49%, у подростков - 0,37%. Уменьшение воды и стеари­ на приводит к изменению как структуры, так и физиологии кожи.

Дерма в детском возрасте также имеет ряд особенностей. Прежде всего она представлена не волокнистой структурой, а кле­ точными элементами. Только к 6-ти годам гистологическое строе­ ние дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна остаются еще тонкими, а эластические развиты слабо. Они увеличиваются к 6 годам и достигают максимума к 35-ти годам.

Одной из особенностей детского возраста, особенно харак­ терной для детей неонатального периода, является слабая связь эпидермиса и дермы. Это обусловлено, прежде всего, недостаточ­ ностью количества и слабым развитием соединительнотканных волокон.

В первые месяцы жизни происходит интенсивный рост кож­ ного покрова за счет увеличения в размерах и размножения кле­ точных элементов.

Придатки кожи. Волосы на голове у новорожденного ребен­ ка разной длины и цвета и не определяют дальнейшего развития волосяного покрова на голове. Волосы растут неравномерно: в первые 2 года жизни они растут крайне медленно (0,2 мм еже­ дневно) и наблюдается частая их смена. У детей старшего возраста увеличение длины волоса ежедневно происходит на 0,3-0,5 мм. С возрастом увеличивается и толщина волос: поперечное сечение у новорожденного составляет 0,06 мм, к концу первого года - 0,2 мм, в 5-6 лет - 0,2 мм, у взрослого - 0,35 мм. В период полово­ го созревания у мальчиков появляются волосы на лице и у детей обоего пола - в подмышечных впадинах и на лобке.

У детей наблюдается быстрый рост ресниц. Если у новорож­ денных детей они малы и слабо развиты, то уже к 5-летнему воз­ расту достигают такой же длины, как и у взрослых, чем и объясня­ ется выразительность и красота лица у детей этого возраста.

Ногти у доношенных новорожденных детей достигают окон­ чания концевой фаланги пальца. В первые дни жизни наблюдается временная задержка роста ногтей, что проявляется образованием н* ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты. На 3-м месяце она достигает свободного края ногтя, что позволяет определить возраст грудного ребенка.

90

Сальные железы активно функционируют уже со времени утробного развития, обильно выделяя секрет на поверхность кожи. Железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Морфологически и гистологически сальные железы, на­ чиная с 7-го месяца внутриутробного развития и во все последую­ щие периоды детства, не отличаются от структуры взрослых.

Потовые железы, сформированные к моменту рождения ре­ бенка в таком же количестве, как и у взрослого человека, в первые 3-4 мес. функционируют слабо. В первые годы жизни у детей функционируют только эккриниые железы. Поскольку количество потовых желез у детей такое же, как и у взрослых, то количество потовых желез на единицу поверхности тела у детей несравненно больше, и по мере роста оно уменьшается.

Так, если в первые дни жизни число эккринных желез на 1 см2 поверхности тела превышает 1000, то к концу первого года жизни эта величина уменьшается до 550-500, к 15-ти годам - до 200, у взрослого человека - 150. Морфологическое формирование эк­ кринных потовых желез к рождению не заканчивается. К этому времени недоразвитыми оказываются их выводящие протоки, формирование которых частично отмечается на 5-м месяце после рождения, а полностью заканчивается только после 7-8 лет. Рань­ ше завершается формирование потовых желез в области лба и го­ ловы, позднее - груди и спины.

По мере созревания потовых желез и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Так, двухнедельный ре­ бенок начинает потеть при температуре 35 °С, а ребенок в возрасте 2,5 мес. - при 27-28 °С. Адекватность потоотделения формируется на протяжении первых 7 лет жизни.

Апокринные потовые железы у детей раннего возраста не функционируют, начало их активности приходится на 8-10 лет.

Гиподерма начинает развиваться в эмбриофетальном перио­ де, однако до 28-й недели подкожный жировой слой выражен крайне слабо, и только к 38-40-й неделе плод утрачивает морщи­ нистый вид.

У доношенного новорожденного ребенка жировая ткань со­ ставляет 1-16% от общей массы тела. Жировой слой у новорож­ денных детей хорошо развит на щеках, бедрах, голенях, пред­ плечьях и слабо на животе. По сравнению с моментом рождения, к 6-му месяцу жизни количество жира в организме ребенка увеличи-

91