5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

шается и снова нарастает к моменту препубертатного и пубертат­ ного возраста.

Кости детей по строению своих поверхностей сравнительно ров­ ные. Только к 12-ти годам внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани приближается к характеристикам взрос­ лого человека. В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом скелета происходит многократная перестройка костной ткани, что создает для нее совершенно особое положение, при котором она становится чрезвычайно чувствительной к неблагоприятным воздей­ ствиям (питание, двигательный режим и другие факторы).

Характеристика отдельных групп костей ребенка. Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей.

Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3-4-месячного возраста. У доношенных новоро­ жденных детей боковые роднички обычно закрыты. Задний, или ма­ лый, родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей (рис. 6, б), открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4-8-й недели после рождения. Передний, или большой, родни­ чок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов (рис. 6, а), может иметь различные размеры: при измерении рас­ стояния между сторонами они составляют от 3x3 см до 1,5x2 см. В норме закрытие переднего родничка происходит к 1-1,5 годам, однако в последние годы оно нередко происходит к 9-10 мес.

а б

Рис. 6. Передний (а) и задний (б) роднички у новорожденных детей

102

вития мышц, неадекватной позы, не соответствующей росту ре­ бенка мебели, очень легко возникают патологические изменения позвоночного столба.

Грудная клетка новорожденного ребенка широкая и корот­ кая, расположение ребер - горизонтальное. Поперечный размер грудной клетки у детей неонатального периода больше среднепродольного на 25%. Поэтому грудная клетка у детей этого периода как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет поперечный диаметр.

Кости таза у детей раннего возраста относительно малы. Форма таза напоминает воронку. Рост костей таза относительно интенсивно происходит до 6 лет.

Кости детей по сравнению с костями взрослого человека со­ держат меньше минеральных солей, в связи с чем они более гиб­ кие и легко подвергаются деформации.

103

К костной системе относятся и зубы. Зубы происходят из двойного зачатка: из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпи­ телиальной закладки развивается эмаль, а из мезенхимы - дентин. Формирование зубов начинается к концу 11-го месяца внутриут­ робного развития. Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности (рис. 8). Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше верхних. Исключением являются только боковые резцы: они прорезываются раньше нижних. К году количество зубов составляет 8, к 2-м годам - 20. Для ориентиро­ вочного определения количества молочных зубов у детей до 2 лет можно использовать следующую формулу:

X = п - 4,

где X- число молочных зубов;

п - количество месяцев, исполнившихся ребенку.

Рис. В. Порядок прорезывания молочных зубов и их количество

взависимости от возраста

На п р и м е р . Какое количество зубов должно быть у ребен­ ка в возрасте 1 года 4 мес?

104

Ребенок 1 года 4 мес. (или ребенок 16 мес.) должен иметь следующее количество молочных зубов:

X = 16 - 4 , т. е. X= 12.

О т в е т : ребенок в возрасте 1 года 4 мес. должен иметь 12 молочных зубов.

Период сохранения молочных зубов и появления постоянных носит название периода сменного прикуса. При смене молочных зубов на постоянные после выпадения молочного зуба и до проре­ зывания постоянного проходит обычно 3-4 мес. Первые постоян­ ные зубы прорезываются у детей в возрасте около 5 лет. Ими обычно бывают первые моляры. Затем последовательность появ­ ления постоянных зубов примерно такая же, как и при прорезыва­ нии молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 11 лет появляются вторые моляры.

Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов, независимо от пола ребенка, можно использовать формулу:

^=4/1-20,

где X- число постоянных зубов;

п- количество лет, исполнившихся ребенку.

На п р и м е р . Какое количество постоянных зубов должно быть у ребенка 10 лет?

Уребенка 10 лет должно быть следующее количество посто­ янных зубов:

X= 4 х 10-20, т. е. X= 20.

О т в е т : у ребенка 10 лет должно быть 20 постоянных зубов.

Формирование как молочного, так и постоянного прикуса, яв­ ляется важным показателем уровня биологической зрелости ре­ бенка. Поэтому в оценке биологической зрелости используют «зубной возраст» (табл. 12).

105

Т а б л и ц а 12

Оценка уровня развития по «зубному возрасту»

Таким образом, к числу наиболее общих морфологических особенностей костной системы в детском возрасте относятся сле­ дующие:

-толстая надкостница;

-слабая минерализация костей;

-обильная их васкуляризация;

-специфическая форма грудной клетки;

-специфическая форма таза;

-несовершенство жевательного аппарата.

Вфункциональном отношении костная система ребенка вполне полноценна; более того, гемопоэтическая и метаболическая функции у детей, по сравнению со взрослыми, осуществляются более интенсивно. Костная система у детей выполняет еще одну очень важную функцию: она выступает в качестве надежного мар­ кера биологического возраста. Биологический возраст ребенка с

106

уверенностью можно определить по развитию ядер окостенения и срокам прорезывания постоянных зубов.

Функции костной системы в детском возрасте:

-опорная;

-защитная;

-гемопоэтическая;

-метаболическая;

-маркер биологического возраста.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Мышечная система (systema muscularis) - активная часть опорно-двигательного аппарата, состоящая из мышц.

Общая характеристика

Элементом мышечной системы является мышца (musculus). Различают гладкие и поперечнополосатые мышцы, среди последних - скелетные и сер­ дечную. Скелетные мышцы прикрепляются к костям и обеспечивают локомоцию (передвижение). Они обладают большой скоростью сокращения, склонны к быстрому утомлению.

Гладкие мышцы находятся в стенках трубчатых структур тела (пищева­ рительный тракт, бронхиальное дерево, сосуды, мочеточники и т. д.) и обес­ печивают передвижение их содержимого. Гладкие мышцы сокращаются медленно. Сердечная мышца имеется только в одном органе - сердце.

Структурной единицей поперечнополосатых мышц является удлиненная мышечная клетка (волокно), состоящая из цитоплазмы (саркоплазмы) с располо­ женными в ней множественными миофибриллами (сократительными элементами волокна) и многочисленными ядрами, окруженная тонкой фибриллярной оболоч­ кой. Мышечное волокно с его оболочкой, нервными окончаниями, кровеносными и лимфатическими капиллярами называется мышечной единицей —мионом.

Скелетные мышцы прикрепляются к костям с помощью плотных мало­ растяжимых сухожилий, состоящих почти исключительно из коллагеновых волокон. Большинство поперечнополосатых мышц связано с костями скелета или кожей. Во время сокращения мышца укорачивается; возврат в исходное положение связан с деятельностью мышц-антагонистов. В некоторых мыш­

цах (жевательные, мимические) роль антагонистов выполняют связки. Физиологическая роль поперечнополосатых мышц разнообразна: они

участвуют в перемещении частей скелета, фиксации суставов, поддержании

107

равновесия. Поперечнополосатые мышцы, расположенные вокруг естествен­ ных отверстий, выполняют функции сфинктеров. В пищеводе и глотке попе­ речнополосатые мышцы обеспечивают глотательные движения, а в гортани участвуют в звукообразовании.

У взрослого человека в мышечную систему входит более 650 мышц, около 400 из них участвуют в выполнении тех или иных движений. Мышцы взрослого человека отличаются хорошим развитием сократительного аппара­ та и соединительнотканного каркаса, широкой сетью внутримышечных сосу­ дов и тонкой дифференцировкой двигательных и чувствительных окончаний.

Эмбриогенез

Первые признаки мышечных элементов у человека появляются на стадии поздней гаструлы. Формирование мышц туловища заметно у эмбриона на 5-й неделе; у зародыша 8-ми недель анатомически различаются все мышцы. В эмбриофетальном периоде определяются уже сухожильные части мышц.

В фетальном периоде происходит интенсивное созревание мышечной системы, приводящее к тому, что плод уже на стадии раннего фетогенеза способен совершать активные движения.

Характеристика мышечной системы в детском возрасте

К моменту рождения количество мышц ребенка почти дости­ гает их числа у взрослого человека, однако в отношении массы, размеров, связей с костями и кожей, характера межмышечной со­ единительной ткани, гистологического строения между новорож­ денным ребенком и взрослым человеком имеются существенные различия.

Мышцы взрослого человека составляют 40-45% от общей массы тела, у новорожденного - 20-23%. Этот показатель значи­ тельно уменьшается к началу прорезывания молочных зубов (6¬ 8 мес), достигая к этому периоду 16-17% общей массы тела, затем постепенно нарастает, увеличиваясь к 6 годам до 22%, к 8 - до 27¬ 28%, к 1 5 - д о 32-33%.

С возрастом изменяется гистологическая структура мышеч­ ной ткани за счет утолщения миофибрилл и уменьшения количе­ ства ядер на единицу площади (от 45 у новорожденного до 5 у юноши 17 лет); по мере увеличения возраста ребенка становится менее округлой форма ядра. Параллельно с развитием мышечных

108

волокон идет формирование соединительнотканного каркаса мышц, достигающего окончательной степени дифференцировки к 8-10 годам. Рецепторный аппарат мышц к моменту рождения ре­ бенка уже сформирован.

У детей и взрослых имеются различия в биохимическом со­ ставе мышц. Так, у новорожденных детей, по сравнению со взрос­ лыми и детьми старшего возраста, в мышечной ткани приблизи­ тельно в 2 раза меньше содержится миофибриллярных белков. Важной качественной особенностью является наличие в мышцах детей фетального миозина, имеющего своеобразную структуру, обладающего сниженной АТФ-азной и относительно высокой холинэстеразной активностью. По мере роста ребенка фетальный миозин исчезает, в мышечной ткани увеличивается содержание тропомиозина и саркоплазматических белков, уменьшается коли­ чество гликогена, молочной кислоты и нуклеиновых кислот; в мышцах существенно снижается содержание воды.

Мышцы ребенка имеют ряд функциональных особенностей. В частности, у детей отмечается повышение чувствительности мышц к некоторым гуморальным агентам (например, к ацетилхолину) и снижение чувствительности к электрическому току.

Скелетные мышцы во внутриутробном периоде отличаются низкой возбудимостью. Мышца воспроизводит лишь 3-4 сокра­ щения в секунду. С возрастом число сокращений доходит до 60-80 в секунду. Созревание мионеврального синапса приводит к значи­ тельному (в 4 раза) ускорению перехода возбуждения с нерва на мышцу. У новорожденных, в отличие от взрослых, даже во время сна мышцы не расслабляются. У здоровых детей мышцы упруги, на симметричных участках тела развиты одинаково.

Мышечный тонус может служить ориентиром при определе­ нии гестационного возраста новорожденного ребенка. Так, глубо­ ко недоношенный ребенок лежит с вытянутыми конечностями. В возрасте 27-30 недель он остается лежать на спине с вытянутыми руками и ногами. После 30 недель наблюдается сгибание ног в ко­ ленных и тазобедренных суставах, однако руки остаются еще вы­ тянутыми до возраста 34 недель. В последующем нарастает флек­ сия верхних конечностей, и в 36-38 недель отмечается полное сги­ бание рук и ног. Руки после разгибания остаются в вытянутом по­ ложении. Однако в возрасте 40 недель после разгибания руки сра­ зу же возвращаются в первоначальное положение. У здорового

109

доношенного новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу.

У новорожденных и детей первых 4 мес. жизни отмечается некоторое ограничение движений в суставах, связанное с физиоло­ гическим гипертонусом мышц. За нормальные объемы движений в суставах детей этого возраста можно принять следующие показа­ тели: разгибание руки в локтевом суставе возможно до 180°, сги­ бание в лучезапястном - до 150°, разведение бедер - на 75° в каж­ дую сторону, разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под прямым углом в тазобедренном - на 150°, дорсальное сгибание стоп возможно на 120°; голова, повернутая в стороны, касается подбородком акромиального отростка; при движении руки к про­ тивоположному плечу пальцы достигают акромиального конца.

После исчезновения физиологического гипертонуса мышц (в верхних конечностях в 2-2,5 мес, в нижних - в 3-4 мес.) и форми­ рования статических и моторных функций к концу первого года жизни ребенок свободно сгибает и разгибает конечности, приседа­ ет, встает, ходит.

Мышцы развиваются неравномерно. В первую очередь разви­ ваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее - мышцы кис­ ти. До 6 лет тонкая работа пальцами детям не удается. В возрасте 6-7 лет ребенок может успешно заниматься такими работами, как плетение, лепка. Обучение ребенка письму можно начинать после достижения определенной степени развития моторики пальцев рук, т. е. тоже с 6-7 лет. До 7-летнего возраста у ребенка недоста­ точно развиты мышцы ног, в связи с чем он плохо переносит на­ грузки на ноги. Мышцы спины достигают определенного уровня зрелости только к 12 годам.

К 8-9 годам у детей происходит укрепление связок, усиление мышечного развития и прирост мышечной массы. Так, по сравне­ нию с периодом новорожденности, к 7-9 годам поперечник верх­ них пучков поперечной мышцы живота увеличивается в 25 раз, средних - в 12 раз, а нижних (наиболее функционально нагружен­ ных) - в 37 раз. В возрасте 8-10 лет наиболее значительные изме­ нения массы и поперечника мышц наблюдаются в пальцах кисти.

В конце периода полового созревания идет прирост не только мышц рук, но и мышц спины, плечевого пояса и ног. После 15 лет интенсивно развиваются и мелкие мышцы, совершенствуется точ­ ность и координация движений. О развитии мышц можно судить

ПО

по форме живота и положению лопаток: при слабых мышцах жи­ вот отвислый, рельеф мышц не выражен, лопатки отступают от грудной клетки.

Интенсивность прироста мышечной силы у мальчиков и де­ вочек различна. Как правило, показатели динамометрии у мальчи­ ков выше, чем у девочек. Однако в возрасте от 10 до 12 лет по по­ казателю становой силы девочки сильнее мальчиков.

В целом дети младшего, и отчасти старшего, возраста неспо­ собны к длительной физической работе и к продолжительному мышечному напряжению. В нашей стране были созданы нормати­ вы двигательной активности детей различных возрастных групп, которые необходимо учитывать при проведении учебно-воспита­ тельной работы (табл. 13, 14, 15).

Т а б л и ц а 13

Нормы двигательной активности для детей различных возрастных групп (по шагомеру)

Нормы передвижения, скорость пешеходов и масса груза (для туристов)

111