5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

вым желудочком располагается левое атриовентрикулярное отверстие, кото­ рое имеет двустворчатый клапан (митральный). Строение его аналогично трехстворчатому клапану. Справа и сзади в области левого желудочка распо­ лагается отверстие аорты, которое закрывается клапаном, образованным тре­ мя заслонками.

Сердце состоит из трех оболочек: эпикарда (epicardium) - висцеральной пластинки перикарда; миокарда (myocardium) - мышечной оболочки; эндо­ карда (endocardium) - внутренней оболочки. Эпикард является серозной обо­ лочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой с поверхности мезотелием.

Миокард составляет основную массу сердца. Ткань миокарда, сохраняя

сходство с поперечнополосатой скелетной мышечной тканью, имеет с ней существенные различия, а именно: меньшие размеры мышечных клеток, на­ личие в клетке только одного ядра, ядро занимает в клетке центральное по­ ложение; мышечные клетки сердечной мышцы (кардиомиоциты) соединяют­ ся друг с другом последовательно по типу конец в конец. Кардиомиоциты очень богаты митохондриями, что отражает высокий уровень метаболизма ткани.

В миокарде имеется особая система волокон, обладающих способно­ стью проводить импульсы от нервного аппарата ко всем мышечным слоям

сердца и координировать последовательность сокращения стенок камер сердца. Эти специальные мышечные волокна составляют проводящую сис­

тему сердца.

Внутренней оболочкой сердца является эндокард. Он выстилает всю

полость сердца, включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы и клапаны. В желудочках эндокард тоньше, чем в предсердиях. Створка клапана сердца представляет собой складку эндокарда, в которой имеется соединительнотканная прослойка.

Физиологическая характеристика сердца. Миокард обладает возбу­ димостью, при этом импульсы возбуждения периодически возникают в са­ мом сердце. Это явление называется автоматией. Способностью к автоматии обладает проводящая система сердца. Участок, в котором зарождаются импульсы, называется водителем ритма, или пейсмекером. В норме это си- нусно-предсердный (синоаурикулярный) узел. Особенностью проводящей системы предсердий и желудочков является способность каждой из ее клеток (в случае необходимости) самостоятельно генерировать импульсы возбужде­ ния, т. е. она, как и синусно-предсердный узел, обладает автоматией.

Возникнув в синусно-предсердном узле, возбуждение по специаль­ ным внутрипредсердным проводящим путям (пучку Бахманна и другим), а также диффузно, распространяется по миокарду предсердий и достигает предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, где возникает задержка в проведении возбуждения. Эта задержка обеспечивает необхо­ димую последовательность сокращения предсердий и желудочков. Благо­ даря ей кровь во время сокращения предсердий заполняет полость еще рас­ слабленных желудочков. Из предсердно-желудочкового узла возбуждение

132

по пучку Гиса и волокнам Пуркинье распространяется на волокна сократи-

ние тетанических сокращений сердца невозможно в связи с существовани­ ем рефракторной фазы, которая в сердце гораздо длительнее, чем в скелет­ ных мышцах.

В связи с существованием межпредсердных проводящих путей и общих слоев миокарда у правого и левого предсердий, а также благодаря одновре­ менному приходу возбуждения к клеткам миокарда желудочков по правой и левой ножке пучка Гиса и волокнам Пуркинье, сокращение обоих предсер­ дий, а затем и обоих желудочков происходит практически одновременно.

Внутри сердца (из-за наличия клапанов) кровь движется только в одном мпправлении: в фазе диастолы из предсердий в желудочки, в фазе систолы - из правого желудочка в легочную артерию, из левого - в аорту. Захлопыва­ ние и открытие клапанов сердца связано с изменением градиента давления между желудочками и предсердиями (для митрального и трикуспидального клапанов) и между желудочками и отходящими от них сосудами (для полупунных клапанов аорты и легочной артерии).

Нервная регуляция сердечного ритма осуществляется вегетативной нервной системой следующим образом. В продолговатом мозге имеется центр, от которого отходят парасимпатические (блуждающие) нервы. Они располагаются по обеим сторонам трахеи, направляются к сердцу и подходят к синусно-предсердному и предсердно-желудочковому узлам, а также к пуч­ ку Гиса. Поступающие по парасимпатическим волокнам импульсы угнетают работу сердца и, в частности, уменьшают частоту сердечных сокращений.

В стенках дуги аорты, полых вен, каротидного синуса располагаются барорецепторы. Импульсы, идущие от каротидного синуса и дуги аорты, за­ медляют сердечный ритм, а импульсы,.*идущие от полых вен - ускоряют. При увеличении количества крови в этих сосудах их стенки растягиваются, число импульсов, посылаемых от них, увеличивается и соответственно меняется деятельность сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

Так, при интенсивной физической нагрузке сократительная способ­ ность миокарда увеличивается, что ускоряет возвращение крови к сердцу по пенам. Поступление большого количества крови в полые вены вызывает их растяжение и ускоряет работу сердца. Одновременно повышенный приток крови к сердцу вызывает растяжение миокарда, а в ответ на это сердце уси­ ливает сокращение и совершает во время систолы большой выброс крови. Таким образом увеличивается ударный объем, т. е. количество крови, выбра­ сываемое сердцем за одно сокращение. Увеличение ударного объема в свою очередь сопровождается растяжением стенок аорты и сонных артерий, воз­ никновением импульсов, поступающих в продолговатый мозг, и замедлением работы сердца. Помимо парасимпатического отдела нервной системы в регу­ ляции деятельности сердечно-сосудистой системы принимают участие сим­ патический отдел и хеморецепторы.

133

Энергия, выделяющаяся при деятельности сердца, в 4 раза превышает ту, которую можно определить по расчетам величины его внешней работы. По сравнению с другими органами, за исключением коры головного мозга, сердце наиболее интенсивно поглощает кислород крови. Поэтому общее ки­ слородное голодание (например, возникающее при подъеме на высоту) и перебои в снабжении миокарда кислородом (в частности, при спазме коро­ нарных артерий) быстро нарушает деятельность сердца.

Эмбриогенез

Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития из двух самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную в области шеи. Одновременно происходит образова­ ние и разделение первичной сердечной трубки на отделы. С конца 5-й недели начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона.

К этому времени (31-й день развития, длина эмбриона 7,5 мм) форми­ руется четырехкамерное сердце. Сокращение сердца начинается на более ранних этапах. Оно наблюдается на стадии формирования S-образной трубки у эмбриона длиной 2,5 мм. Частота сердечных сокращений человеческого эмбриона сравнительно низкая (15-35 в минуту), но по мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125-130 в минуту.

На 6-7-й неделе эмбриогенеза происходит сложная перестройка сер­ дечно-сосудистой системы и возникают соотношения, более или менее близ­ кие к окончательному ее строению.

Кровообращение плода

С конца 2-го месяца (как только устанавливается плацентарное кровооб­ ращение) газообмен, обеспечение плода питательными веществами и удаление продуктов обмена идет через плаценту. Обмен веществ, в том числе и газооб­ мен, происходит через стенку капилляров ворсин плаценты и их покровный эпителий. Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веще­ ствами, по пупочной вене попадает к плоду (рис. 11 - см. цветную вклейку). Пупочная вена на поверхности печени делится на две ветви: одна из них в виде нескольких веточек проникает в паренхиму печени, другая в виде аранциева протока впадает в нижнюю полую вену, смешиваясь с венозной кровью.

Из нижней полой вены смешанная кровь поступает в правое предсер­ дие, куда впадает также верхняя полая вена, несущая кровь из верхней части тела. В правом предсердии оба потока крови полностью не смешиваются, так как кровь из нижней полой вены направляется через овальное окно в левое предсердие, а затем в левый желудочек, а кровь из верхней полой вены уст­ ремляется через правое предсердие в правый желудочек.

134

Т а б л и ц а 21

Границы сердечной тупости при перкуссии

соединительнотканные прослойки между ними развиты слабо и не содержат жировых клеток. Поперечная исчерченность мышечных подокон становится ясно выраженной лишь после года. В сердце слабо определяются эластичные волокна. Эндокард в раннем воз­ расте отличается рыхлым строением, малым содержанием эласти­ ческих элементов. Кровоснабжение сердца у детей раннего возрас­ ти обильное. Гистоморфологическая дифференцировка сердца, в основном, заканчивается к 10-ти годам. Параллельно происходит развитие гистологических структур проводниковой системы серд-

137

ца, которое заканчивается только к 14-15 годам. Она, как уже бы­ ло сказано, представляет собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции.

Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва

ишейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие

имиелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная дея­ тельность регулируется в основном симпатической нервной сис­ темой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни.

Просвет сосудов у детей раннего возраста относительно ши­ рок: артерии имеют такой же диаметр, как и вены. С возрастом объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет артерий, т. е. артерии становятся относительно узкими. Легочная артерия у де­ тей до 10 лет шире аорты. К 10-16 годам просветы их становятся одинаковыми, а затем просвет аорты становится шире просвета легочной артерии.

Вены растут более интенсивно и к 16-ти годам они становятся в 2 раза шире артерий. Капилляры у детей раннего возраста отно­ сительно широкие, абсолютное же их количество меньше, чем у детей старшего возраста.

Возрастные особенности гемодинамических показателей.

Наиболее лабильный показатель гемодинамики - это частота сер­ дечных сокращений. Она изменяется в процессе роста (табл. 22) и зависит как от внешнесредовых (температура окружающей среды, недостаток питания), так и от внутренних (поражение сердца, эн­ докринные расстройства, анемия и др.) факторов. Крик, беспокой­ ство, повышение температуры тела, движения могут вызвать у де­ тей учащение пульса.

У детей первых 2 мес. жизни (особенно у недоношенных) может наблюдаться эмбриокардия. При эмбриокардии отмечается одинаковая сила звучания I и II тона, одинаковая продолжитель­ ность систолы и диастолы, а ритм напоминает звучание метроно­ ма. У детей старше двухмесячного возраста эмбриокардия отно­ сится к числу патологических явлений. Частота пульса у девочек несколько выше, чем у мальчиков. Во сне, а также на выдохе пульс замедляется, что связано с влиянием блуждающего нерва.

138

Т а б л и ц а 22

Частота сердечных сокращений у детей разного возраста

Артериальное давление зависит от пола, возраста, биологиче­ ской зрелости, величины ударного и минутного объемов сердца, сопротивления сосудов, их эластичности, количества циркули­ рующей крови, ее вязкости и других показателей. Артериальное давление отличается относительной стабильностью.

Различают максимальное (систолическое), минимальное (диастолическое), среднее и пульсовое давление.

Систолическое артериальное давление - самое высокое'дав­ ление, которое возникает в момент систолы.

Диастолическое артериальное давление - самое низкое дав­ ление, которое определяется в момент диастолы.

Пульсовое давление - разность между систолическим и диастолическим давлением. Пульсовое давление пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле. (Пульсовое давление в некоторой степени характеризует величи­ ну систолического объема крови.)

Среднее давление равняется половине пульсового давления + минимальное. Среднее давление более стабильно и в меньшей степени изменяется при перемене положения, эмоциях и других воздействиях.

По данным разных исследователей, максимальное артериаль­ ное давление у новорожденных равняется 66-76 мм рт. ст., у детей

139

1 года - около 90 мм рт. ст. Для определения артериального давле­ ния у детей можно воспользоваться следующими расчетами.

У мальчиков старше 1 года артериальное давление (в мм рт. ст.) определяется по формулам:

ADc = 90 + 2п,

ADd = 60+ 2п,

где ADc - систолическое артериальное давление; ADd - диастолическое артериальное давление; п - число лет.

Для девочек от полученных величин систолического давления следует отнять 5 мм рт. ст.

Сумма частоты пульса и величины систолического артери­ ального давления в детском возрасте остается постоянной величи­ ной, равной примерно 200.

Величина пульсового давления с возрастом увеличивается: у новорожденного оно равно приблизительно 42 мм рт. ст., у детей

рожденного оно равно 50-58, у детей 3-7 лет - 73-77, 8-14 лет - 80-86 мм рт. ст.

Все указанные показатели получены при измерении артери­ ального давления в области плечевой артерии. При измерении его на ногах эти показатели на 10-15 мм рт. ст. выше, так как сосуды в области нижних конечностей расположены глубоко, окружены мышцами, сопротивление которых необходимо преодолеть.

У здоровых детей артериальное давление в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается. В системе малого круга кровообращения давление значительно ниже. В системе ле­ гочной артерии максимальное артериальное давление колеблется в пределах 25-30 мм рт. ст.

Венозное давление у детей в норме колеблется от 70 до 120 мм вод. ст. (3-8 мм рт. ст.). С возрастом венозное давление постепенно снижается и в школьном возрасте составляет 60-100-мм вод. ст.

Объем циркулирующей крови имеет (относительно) самую большую величину у новорожденных детей (147 мл/кг массы те­ ла), затем эта величина уменьшается и вновь увеличивается в пе­ риоде полового созревания.

140