5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

При приеме пищи, содержащей больше твердых составных частей, чем жидкости, преобладают процессы в нисходящем участке (концентрационная способность почки). При приеме больших количеств жидкости преобладают процессы в восходящем участке, в связи с чем окончательная моча менее концентрирована, чем первичная, и ее удельный вес менее 1,01 (разводящая способность почки).

В дистальном канальце происходит ряд реабсорбционных и секретор­ ных процессов. Их главной задачей является сохранение равновесия кислот и оснований, и в частности, постоянство рН крови. Это осуществляется за счет выделения Н-ионов (ацидогенез), которые расходуются для образования сла­ бых кислот (угольной, лимонной, молочной), солей и аммониевых катионов (NH4+ ). В тех случаях, когда почки не могут справиться с выделением кис­

лых продуктов обмена путем ацидо- и аммониогенеза, происходит отдача неорганических катионов, главным образом, Na+ , но может быть и K+ , Са+ + , Mg+ + .

При выделении щелочных продуктов обмена потеря ценных для орга­ низма анионов (СГ и др.) устраняется тем, что они в дистальном канальце соединяются с углекислотой, образуя бикарбонаты. При выделении щелоч­ ных веществ реакция мочи становится щелочной. Наряду с процессами, ре­ гулирующими равновесие кислот и оснований в организме, в дистальном канальце осуществляется также секреция ферментов.

Процессы образования мочи в почках контролируют ЦНС и эндок­ ринная система. Нейроэндокринная и эндокринная регуляция являются наиболее изученными. Под влиянием сигналов, поступающих из диэнцефальной области головного мозга, гипофиз начинает выделять антидиуре­ тический гормон, стимулирующий реабсорбцию воды и секрецию NaCl в почечных канальцах. Помимо этого регуляция образования мочи контроли­ руется гормонами коры надпочечников: альдостероном и натрийдиуретическим фактором.

Альдостерон стимулирует реабсорбцию натрия, натрийдиуретический фактор является антагонистом альдостерона. Косвенно на процесс образова­ ния мочи оказывает влияние и АКТГ. Он, стимулируя деятельность коры надпочечников в целом, усиливает выделение альдостерона, чем способству­ ет реабсорбции натрия.

Определенное влияние на состав мочи оказывает гормон паращитовидных желез и витамин D: паратиреоидный гормон стимулирует секрецию

фосфора, витамин D препятствует этому процессу.

Органы мочевыведения (рис. 17). Мочеточник - выводной проток,

по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь. Он име­ ет вид цилиндрической, слегка уплощенной трубки. Началом мочеточника считается суженный отрезок почечной лоханки. Конец мочеточника откры­ вается в мочевом пузыре щелевидным мочеточниковым отверстием.

Слизистая оболочка мочеточника представлена многорядным эпите­ лием, на всем протяжении она образует продольные складки. Мышечная оболочка мочеточника не имеет правильно расположенных циркулярного и

171

тель ритма), расположенный обычно в области верхушки лоханочно-моче- точникового соустья.

Механизм уродинамики точно не известен. Существуют две теории транспорта мочи по мочеточникам: цистоидная и перистальтическая. Со­ гласно первой, в мочеточнике различают 2-4 динамических секции - цистоиды. Последовательное сокращение вышележащей и расслабление нижележа­ щей обеспечивают продвижение мочи в мочевой пузырь. Согласно второй теории, транспорт мочи по мочеточникам осуществляется благодаря актив­ ному перистальтическому сокращению.

Ритм сокращения меняется в зависимости от положения тела, дыхания, скорости образования мочи, состояния нервной системы, раздражения ниж­ них мочевых путей. Сократительная способность гладкой мускулатуры моче­ точников находится в прямой зависимости от концентрации в ней ионов кальция. Частота сокращений мочеточников составляет 3-5 в минуту, дли­

торая поступает в него по мочеточникам и периодически выводится по моче­ испускательному каналу.

Мочевой пузырь расположен в области малого таза, непосредственно за лобковым сочленением. Размеры и форма мочевого пузыря меняются в зави­ симости от степени заполнения его мочой. Когда мочевой пузырь не содер­ жит мочи и сокращен, он лежит на мочеполовой диафрагме, незначительно возвышаясь над лобковым симфизом. У наполненного мочевого пузыря вер­ хушка выступает над лобковым сочленением на 5 см и более.

У опорожненного мочевого пузыря стенки толстые, слизистая оболочка собрана в складки, за исключением треугольного участка в области дна мо­ чевого пузыря, расположенного между отверстиями мочеточников и мочеис­ пускательного канала, где слизистая оболочка всегда гладкая.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка представлена переходным эпителием, собственным слоем и подслизистой основой. Переходный эпителий состоит из кроющего (крупные клетки, расположенные в 1-2 ряда, содержащие по одному или несколько ядер, покрытые кутикулой), промежуточного (клетки имеют неправильную форму и различные размеры, которые, как и количество рядов, изменяются в зависимости от степени растяжения стенки мочевого пузыря) и базального (мелкие клетки, как правило, кубической формы, расположенные в 1-2 ряда) слоев. Среди эпителиальных клеток встречаются темные клетки и бокаловидные. В некоторых случаях клетки переходного эпителия могут секретировать слизь. В умеренно спавшемся мочевом пузыре переходный эпите­ лий приобретает внешнее сходство с многослойным плоским эпителием.

Собственный слой слизистой оболочки мочевого пузыря образует рых­ лая соединительная ткань с большим количеством эластических волокон. В ней встречаются скопления лимфоцитов, местами видны солитарные лимфоидные фолликулы. Здесь же определяется густая сеть кровеносных капилля-

173

ров. Собственный слой без резкой границы переходит в подслизистую осно­ ву, образованную рыхлой соединительной тканью с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов.

Мышечная оболочка имеет значительную толщину и образует значи­ тельную массу стенки мочевого пузыря. Она состоит из гладкой мышечной ткани. В мочевом пузыре различаются три нерезко отграниченных друг от дру­ га слоя мышц: внутренний и наружный (с преимущественным продольным расположением волокон) и средний (с циркулярным расположением волокон).

Наружная адвентициальная оболочка мочевого пузыря представлена слоем волокнистой соединительной ткани, который без резкой границы пе­ реходит в околопузырную клетчатку. В стенке мочевого пузыря содержатся многочисленные нервные волокна и вегетативные нервные ганглии, наи­ большее количество которых имеется в области устьев мочеточников.

Физиологическая роль мочевого пузыря. С физиологической точки зре­ ния, мочевой пузырь выполняет две функции: накопление и удержание мочи (резервуарная функция) и ее удаление (эвакуаторная функция). Физиологи­ ческая емкость мочевого пузыря, т. е. количество мочи, вызывающее позыв к мочеиспусканию, у взрослых лиц колеблется в пределах от 200 до 400 мл. Ритм поступления мочи подвержен колебаниям и зависит от количества вы­ питой жидкости, ее характера, разнообразных психических влияний. В сред­ нем в мочевой пузырь периодически через 20-30 с из мочеточников несин­ хронно поступает моча.

В механизме поддержания в мочевом пузыре определенного количества мочи ведущее значение имеют механорецепторы, реагирующие на величину давления в мочевом пузыре и степень растяжения его стенки. Эвакуаторная функция мочевого пузыря осуществляется с помощью трех основных про­ цессов: сокращение пузыря при значительном растяжении его стенки, раз­ дражение механорецепторов мочеиспускательного канала проникающей в него мочой и расслабление мускулатуры мочеиспускательного канала при раздражении стенки пузыря.

Эвакуация мочи из мочевого пузыря у взрослого человека в среднем осуществляется 4-6 раз в сутки. На частоту мочеиспускания влияют пищевой и водный режим, температура окружающей среды, состояние кишечника, тазовых органов, а также состояние ЦНС (средний мозг и варолиев мост ока­ зывают на спинальные центры тормозное влияние, а кора больших полуша­ рий - стимулирующее). Мочевой пузырь обеспечивает поддержание внут­ ренней среды организма, обеспечивая удаление из организма продуктов об­ мена веществ.

Мочеиспускательный канал - это выводной проток мочевого пузыря,

по которому моча выводится из организма во внешнюю среду. Длина моче­ испускательного канала у мужчин и женщин различна: у мужчин она может достигать 23 см, у женщин - от 2,5 до 4 см.

Мочеиспускательный канал у мужчин проходит через различные обра­ зования, благодаря чему выделяются следующие части: предстательная, пе­ репончатая и губчатая. Самым узким и наименее растяжимым участком ка-

174

нала является перепончатая часть. Предстательная и перепончатая части об­ разуют укрепленную часть мочеиспускательного канала. Слизистая оболочка

внерастянутом канале образует продольные складки толщиной 0,35-0,45 мм.

Впредстательной части и на нижней стенке имеется эпителий переход­ ного типа, в перепончатой части - многорядный призматический, в начале губчатой части - однослойный призматический, в дистальном отделе - мно­ горядный призматический. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала

уженщин также образует многочисленные складки. Мышечная оболочка мочеиспускательного канала имеет продольный и круговой слои гладкомышечной ткани.

Эмбриогенез

У человека почки закладываются на 3-й неделе внутриутробного разви­ тия. Эмбриональное развитие почки проходит три стадии: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. Образование пронефроса происходит на 3-й неделе развития; для человека эта стадия не имеет существенного значения. На 4-й неделе начинается образование мезонефроса. В этот период образуются ка­ нальцы и выводной проток, который открывается в клоаку.

Формирование метанефроса начинается у эмбриона длиной 5-6 мм. Он образуется из двух источников: мезонефроса и мезодермы. Из мезонефроса образуются мочеточники, почечная лоханка, ее чашечки, собирательные ка­ нальцы. Мезодерма плотно окружает мезонефрос. Из мезодермального отдела формируется капсула почечного клубочка и канальцевый аппарат нефрона.

Полость капсулы образуется вследствие того, что рост париетальных отделов опережает рост компактной массы будущего клубочка. Клетки вис­ церального слоя капсулы дифференцируются в подоциты. Их отростки про­ никают между недифференцированными клетками будущего клубочка. В последующем в мезодерму начинают проникать кровеносные сосуды и про­ исходит образование капиллярных петель клубочка. Одновременно развива­ ется канальцевый отдел нефрона.

Постепенно образующиеся выделительные канальцы нефрона сраста­ ются с собирательными канальцами, которые развиваются из мезонефротического отдела. В конечном итоге мембрана между ними прорывается, и об­ разуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном. Нарушение этого процесса часто ведет к образованию кистозной почки.

Закладка постоянной почки происходит в каудальной части эмбриона. По мере роста и развития почка постепенно перемещается из тазовой части в брюшную полость. К 9-й неделе почка уже располагается выше бифуркации аорты. Здесь она поворачивается на 90° и ее выпуклый край оказывается об­ ращенным в латеральную сторону.

Клубочки у плода образуются по достижении им массы 2100-2500 г, у недоношенных детей они формируются и после рождения. Считается, что об­ разование новых нефронов завершается к 20-му дню постнатального периода.

175

жизни ребенка в околомозговых клубочках начинает появляться плоский эпителий, к 8-му мес. жизни плоский эпителий обнаружи­ вается и в периферических клубочках. У ребенка в возрасте от 2 до 4 лет еще можно обнаружить остатки кубического эпителия, но после 5 лет строение клубочков становится таким же, как и у взрослых.

В постнатальном онтогенезе претерпевает изменение и диа­

Наиболее интенсивно клубочки увеличиваются у детей в возрасте 2-3, 5-6, 9-10 лет и у подростков. Малыми размерами клубочков объясняется небольшая общая фильтрующая поверхность клубоч­ ков у новорожденных детей. Фильтрация мочи в клубочках при­ ближается к уровню взрослого человека лишь в возрасте старше 1 года.

Наряду с анатомическим несовершенством строения капсулы почечного клубочка (особенно у детей первого года жизни), име­ ются и анатомические особенности канальцевого аппарата. У но­ ворожденных канальцы значительно короче, а просвет их уже, чем у взрослого человека. Это способствует тому, что у новорожден­ ных и детей первого года жизни значительно снижена реабсорбция первичной мочи.

Лоханки почки к моменту рождения ребенка развиты хоро­ шо, однако мышечная и эластическая ткань при этом развиты сла­ бо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим частично объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почеч­ ные лоханки и развитие пиелонефрита. У детей первых месяцев жизни наблюдается преимущественно внутрипочечное располо­ жение лоханки.

Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрослых, средняя толщина каждого из них 3-4 мм. Мочеточники имеют много изгибов. В мочевом пузыре мышечная и эластиче­ ская ткань развиты недостаточно, но слизистая оболочка развита хорошо. Мочевой пузырь у детей расположен выше, чем у взрос­ лых, поэтому он легко прощупывается.

Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала у детей первого года жизни находится на уровне верхнего края лонного сочленения, к концу первого года - на уровне нижнего его края.

177

9-12 лет - 200-300, 12-15 лет - 300-400 мл. Мочеиспускательный канал у мальчиков раннего возраста имеет длину 5-6 см, в период полового созревания достигает 10-12 см. Длина мочеиспускатель­ ного канала у девочек значительно короче, и у девочек раннего возраста он не превышает 1-2 см. Мочеиспускательный канал у детей отличается морфологически слабым развитием эластической ткани, но слизистая оболочка при этом развита хорошо.

Особенности образования мочи у детей. Одной из особен­ ностей детского возраста является то, что плазмоток в почках у детей первого года жизни несколько меньше, чем у взрослых, и только после года он становится равным плазмотоку взрослого. Помимо этого, вследствие гипопротеинемии у новорожденных детей относительно ниже онкотическое давление крови. Оно по­ вышается лишь к 3-6 мес. жизни. Таким образом, относительно низкое гидростатическое и онкотическое давление как бы взаимно уравновешивают друг друга.

Сравнение показателей клубочковой фильтрации у детей и взрослых показывает, что компенсаторные возможности у детей ограничены. Это приходится учитывать в построении питания и водного режима у детей раннего возраста. Особенности гистоло­ гического строения висцерального листка капсулы клубочков (ку­ бический эпителий), небольшие размеры клубочков, относительно низкое гидростатическое давление объясняют возникновение низ­ кой фильтрационной способности почки у новорожденного. По мере созревания организма ребенка клубочковая фильтрация на­ растает.

У детей наблюдается ряд отличий процесса реабсорбции и секреции в канальцевом аппарате нефрона. Почки новорожденного ребенка не способны быстро освободить организм от избытка во­ ды. Так, например, при водной нагрузке у взрослого человека че­ рез 2 ч выведение воды происходит полностью; у новорожденного первого дня жизни за то же время выводится около 15%, на 2-3-й день - 20-25%, на 7-й день - 45%, на 14-й день - 60% введенной жидкости. У детей значительно меньше, чем у взрослых, осмомолярная концентрация мочи. Зависимость осмотического давления мочи от величины диуреза начинает проявляться у ребенка на 5-м мес. жизни, а с 7 мес. она уже выражена, как и у взрослых.

178

Реабсорбция остальных веществ зависит от возраста ребенка. Реабсорбция глюкозы у детей первых месяцев жизни составляет все­ го 25% нормы взрослого. В связи с этим у детей даже при неболь­ шой сахарной нагрузке легко возникает глюкозурия. Максимальная канальцевая реабсорбция глюкозы в расчете на поверхность тела взрослого составляет у новорожденных - 60 мг/мин, у грудных детей - 170, у детей 1-14 лет - 304, у взрослых - 303-375 мг/мин.

С помощью пробы на концентрацию установлено, что новорож­ денные дети (как доношенные, так и недоношенные) выделяют мочу, осмотическая концентрация которой не превышает 650 мосм/л. Спо­ собность концентрировать мочу в условиях ограничения жидкости появляется только во втором полугодии жизни. Развитие концентра­ ционной способности почек у детей происходит параллельно с воз­ растающей чувствительностью к действию антидиуретического гор­ мона гипофиза аценилциклазы почечных канальцев.

Обусловленная незрелостью низкая концентрационная спо­ собность почек объясняет наблюдаемую у детей периода новоро­ жденности низкую плотность мочи, показатели которой не выхо­ дят за пределы 1008-1010.

Почки новорожденных детей, однако, способны к разведению мочи и выведению большого количества жидкости, если она выво­ дится не одномоментно, а дробно. С первых недель жизни у ре­ бенка развивается способность к выведению избытка ионов водо­ рода; механизмы аммониогенеза бывают хорошо развиты к мо­ менту рождения.

Общие свойства мочи у детей. Количество выделяемой мо­ чи по мере увеличения возраста ребенка увеличивается. Суточное количество мочи у ребенка можно рассчитать по формуле:

X = S: 1,73 х 1500,

где X- количество мочи, выделяемой за сутки; 5 - поверхность тела ребенка.

У детей до 10 лет количество выделяемой мочи за сутки мож­ но ориентировочно рассчитать по следующей формуле:

X= 100 х (п + 5),

где X- количество мочи, выделяемой за сутки; п - число лет жизни ребенка.

179