5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

таболитов в ЦНС при различных заболеваниях и состояниях, чем, например, объясняется более частое возникновение у детей ранне­ го возраста токсических форм инфекционных заболеваний.

Вещество мозга очень чувствительно к повышению внутри­ черепного давления. Сохраняющаяся длительное время внутриче­ репная гипертензия может привести к дегенеративным изменени­ ям нейронов, их атрофии и гибели.

Химический состав мозга с возрастом изменяется: уменьша­ ется количество воды, в белом веществе увеличивается содержа­ ние белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов.

Твердая мозговая оболочка в детском возрасте (особенно у детей первого года жизни) - тонкая, венозные пазухи - тонкостен­ ные и узкие. Мягкая и паутинная мозговые оболочки - очень тон­ кие. Субдуральное и субарахноидальное пространства относи­ тельно малы, цистерны относительно велики, водопровод мозга (сильвиев водопровод) относительно шире, чем у взрослых.

Спинной мозг к рождению более развит, чем головной, одна¬ ко и он имеет существенные отличия от взрослых. Так, например, шейное и поясничное утолщения головного мозга начинают контурироваться после 3-х лет жизни. Темпы увеличения массы и размеров спинного мозга, по сравнению с головным, более мед­ ленные. Длина спинного мозга увеличивается несколько медлен­ нее, чем длина позвоночника.

Так, у новорожденных детей спинной мозг заканчивается на уровне III, а у взрослых на уровне I-II тел поясничных позвонков. Это необходимо учитывать при выборе уровня проведения спин­ номозговой пункции, чтобы не вызвать повреждения вещества спинного мозга.

В клинической практике для диагностики поражения оболочек и вещества мозга широко используется исследование ликвора. Общее количество ликвора с возрастом увеличивается и нарастает его дав­ ление. При проведении люмбальной пункции в широкой практике ликворное давление считается нормальным, если цереброспинальная жидкость вытекает редкими каплями (20-40 капель в минуту).

В норме ликвор прозрачен и по виду (за исключением ликво­ ра детей первых дней жизни) напоминает воду. У детей раннего неонатального периода цереброспинальная жидкость может быть ксантохромной. Диагностическое значение имеют уровень белка, количество и состав форменных элементов (табл. 38).

261

Т а б л и ц а 38

Деятельность нервной системы, по мере созревания морфоло­ гических структур, совершенствуется и усложняется. Темп разви­ тия нервной системы тем выше, чем меньше возраст ребенка.

Глава 2

РОСТ И РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Рост и развитие являются основой биологического процесса. Несмотря на тесную взаимосвязь, строгого параллелизма между ними, однако, нет. Рост относится к числу количественных про­ цессов. У человека он начинается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается после превращения ребенка в зрелый организм. Процесс роста обеспечивается увеличением числа клеток, их мас­ сы и объема и отложением в тканях межклеточных веществ. Раз­ витие является качественным процессом специализации и диф­ ференцировки клеток тканей, органов и организма в целом. Cne-

262

циализация и дифференцировка этих структур совершается в оп­ ределенной временной последовательности.

На рост и развитие детей оказывают влияние различные факторы внутренней среды организма и целый ряд внешних воздействий. Рост и развитие осуществляются путем взаимодействия генетических и гормо­ нальных факторов (табл. 39), чувствительности клеточных рецепторов, аде­ кватного ответа тканей и обеспеченности организма питательными вещест­ вами и энергией:

На рост ребенка оказывает также влияние группа веществ, названных нейроиммунотрансмиттерами, к числу которых относят и эндогенные опиоидные пептиды. Эти вещества осуществляют взаимосвязь между централь­ ной нервной, эндокринной и иммунной системами.

Иммунная система и система неспецифической биологической защиты организма на процессы роста оказывают опосредованное влияние, предохра­ няя ребенка от развития хронических бактериальных и персистирующих ви­ русных заболеваний, препятствующих нормальному росту человека.

Среди экзогенных факторов на рост и развитие большое влияние ока­ зывает питание. В фетальном периоде оно осуществляется за счет поступле­ ния пластического материала из организма матери, в связи с чем на процессы роста и развития плода большое влияние оказывают маточный кровоток и плацентарная перфузия: при их недостаточности у плода формируется внут­ риутробная гипотрофия.

После рождения ребенок начинает получать пластический материал из пищи. На процессы роста существенное влияние оказывает белковый дефи­ цит. Эффект недостаточности питания зависит от ее выраженности и от того периода в жизни ребенка, в котором развился дефект питания. Особенно уяз­ вимыми являются периоды максимальной интенсивности роста - феталь­ ный, грудного возраста и пубертатный. Неполноценное питание в пубер­ татный период может привести к остановке роста, увеличению массы тела и, возможно, к задержке полового развития.

Природно-климатические факторы, по сравнению со всеми указанны­ ми выше, на процессы индивидуального роста влияют меньше. Однако в результате естественного отбора, обусловившего адаптацию к различным природно-климатическим условиям, возникли генетические различия меж­ ду большими популяциями индивидов, которые отражаются и на физиче­ ском развитии.

Так, например, чукчи и эскимосы имеют небольшой рост, плотное те­ лосложение и относительно толстый слой подкожного жира, а южноамери­ канские индейцы, живущие высоко в Андах, - широкую грудную клетку. В первом случае это, вероятнее всего, создает преимущества в холодном кли­ мате, во втором - связано с респираторной адаптацией к жизни в условиях высокогорья. Отмеченные особенности закреплены генетически и начинают проявляться с детства.

Вместе с тем развитие ребенка, как известно, происходит в биосоци­ альной среде, и социальное воздействие оказывает на него такое же влияние,

263

как и биологическое. Огромную роль влияния социальной сферы на формм рование ребенка, его рост и развитие подтверждают наблюдения над детьми,

264

воспитанными вне человеческого общества. Красивые легенды о Маугли и Тарзане остаются лишь легендами.

Наука утверждает: детей, помещенных в условия социальной изоля­ ции с младенческого возраста и долгое время воспитывавшихся вне чело­ веческого общества, в полной мере никогда не удается приспособить к нормальной полноценной жизни в человеческом обществе. После включе­ ния таких детей в обычную биосоциальную сферу уровень интеллекта их лишь в исключительных случаях достигал интеллекта нормального четы­ рехлетнего ребенка.

У таких лиц наблюдается резкое отставание роста и развития локомо­ торных функций, а общая продолжительность жизни в 1,5 и более раз короче

средней продолжительности жизни человека. Поэтому в комплексе оценки роста и развития ребенка учет удельного веса воздействия социального фак­ тора должен быть ничуть не меньше, чем биологических факторов.

творческих навыков и т. п.

Человек относится к числу незрелорожденных существ, и к моменту его рождения ни одна система, ни один орган не заканчи­ вает своего развития. Несмотря на то, что на протяжении всего периода детства происходит непрерывный поступательный про­ цесс роста и развития, следует отметить его отчетливую гетерохронность, т. е. в процессе непрерывного развития на определен­ ных этапах какие-то системы могут значительно опережать разви­ тие всего организма в целом.

Так, например, у ребенка первого года жизни это касается систем пищеварения и локомоции, второго года - системы имму­ нитета, на третьем году - высшей нервной деятельности. Следует помнить, что вырывающиеся вперед системы становятся очень чувствительными к повреждающим воздействиям. Последние мо­ гут легко привести к срыву функций этих систем.

Все системы организма ребенка функционируют согласован­ но и «работают» в строгом взаимодействии, и расчленить деятель­ ность целостного организма практически невозможно. Так, напри­ мер, развитие статических и моторных функций невозможно без участия нервной системы, в связи с чем от развития и степени зре­ лости ее зависит и физическое развитие ребенка в целом.

265

Вместе с тем для удобства изучения сведений о развитии ре­ бенка представляется целесообразным рассмотреть отдельные эта­ пы этого процесса в изолированном виде.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Под термином «физическое развитие» в педиатрии понимают динамический процесс роста и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства. При оценке физического развития учитываются антропометрические показатели, пропорциональ­ ность тела и его частей, развитие статических и моторных функ­ ций, своевременность созревания органов и систем организма. Фи­ зическое развитие имеет определенные закономерности.

Закономерности изменения длины, массы и пропорций тела. В антенатальном периоде и на первом году жизни масса и длина тела увеличиваются обратно пропорционально возрасту: чем меньше возраст, тем интенсивнее увеличение массы и длины тела. После года процесс роста протекает волнообразно, при этом выделяются периоды «округления» (интенсивность нарастания массы превышает интенсивность увеличения длины тела) и «вы­ тягивания» (преобладают темпы увеличения длины тела над мае сой).

Периоды «округления» наблюдаются в 1-4 года и в возрасте 8-10 лет, периоды «вытягивания» в 5-7 и 11-15 лет. Отмечаются и сезонные колебания этих процессов: весной и летом приросч длины тела ускоряется, а нарастание массы относительно замед­ ляется; осенью замедляется увеличение длины, а прирост массы увеличивается; зимой как длина, так и масса тела увеличиваются пропорционально. Возможно, что эти различия обусловлены особенностями питания и образом жизни ребенка в разное время года.

В связи с неравномерностью роста тела и его отдельных чае тей на протяжении всего периода детства меняются пропорции тела (рис. 30). В целом наиболее интенсивно растут кисти, стопы, голени и предплечья, менее интенсивно - бедра, плечи, туловище, еще медленнее - голова. За весь период роста длина нижних ко нечностей увеличивается в 5 раз, верхних - в 4 раза, туловища - и 3 раза, высота головы - в 2 раза.

266

Рис. 30. Пропорции человека в разном возрасте

В результате изменения пропорций тела перемещается сред­ няя точка длины тела: у недоношенного ребенка она находится над пупком, у доношенного - почти на уровне пупка, у 6-летнего - на середине расстояния между пупком и симфизом лонных костей, у взрослого - на симфизе. До периода полового созревания общее увеличение длины тела ребенка происходит в основном^ за счет роста ног, после - преимущественно за счет увеличения туловища, причем в это время становятся более толстыми кости и интенсивно нарастает мышечная масса.

Наблюдается зависимость темпов роста от пола ребенка: де­ вочки растут и развиваются быстрее, чем мальчики. Во всех воз­ растных периодах биологические характеристики девочек старше, чем у мальчиков того же возраста. Пубертатный период у девочек начинается на 2 года раньше, чем у мальчиков.

Длина тела плода вычисляется следующим образом:

1)до 5 лунных мес: D = п \

2)после 5 лунных мес: D = п х 5,

267

где D - длина тела плода;

п- число лунных мес.

Пр и м е р . Необходимо определить длину тела плода 3-х мес.

Согласно первой формуле, она равна: D = З2 = 9 (см). При определении длины тела плода 6-ти мес. гестации необходимо воспользоваться второй формулой: D = 6 х 5 = 30 (см).

Длину тела ребенка первого года жизни измеряют специаль ным детским ростомером в положении «лежа», у детей старше 1 года - обычным ростомером в положении «стоя».

Длина тела доношенного новорожденного ребенка колеблется в пределах 46-56 см, составляя в среднем около 50 см. Средняя длина тела у мальчиков на 0,5 см превышает среднюю длину у де­ вочек. Средняя ежемесячная прибавка длины тела у детей первого года жизни приведена в табл. 40.

Т а б л и ц а 40

Средняя ежемесячная прибавка длины тела у детей первого года жизни

П р и м е р . Определить длину тела ребенка 8-ми мес, если известно, что при рождении она была 52 см.

В соответствии с представленными данными длина тела этого ребенка и возрасте 8-ми мес. будет равна:

D = 52 +3 х 3 +2,5 х 3 +1,5 х 2 =71,5 (см) или D = 52 +3 х 3 +2,5 х 3 +2 х 2 =72,5 (см).

Таким образом, нормальная длина тела этого ребенка должна быть м пределах 71,5-72,5 см.

К концу первого года жизни длина тела ребенка в среднем со ставляет около 75 см. На увеличение длины тела в этом возрасте

268

генетические факторы влияют незначительно, и у детей разных этнических групп и рас на первом году жизни не имеется сущест­ венных различий.

В последующие годы темпы прироста длины тела постепенно уменьшаются. На втором году жизни ребенок прибавляет 12,5— 13 см, на третьем 7-8 см. В целом по отношению к длине тела при рождении она удваивается к 4-м годам, утраивается к 12-ти годам. Увеличение длины тела прекращается к 17-18-ти годам у мальчи­ ков и к 16 годам у девочек.

У детей старше 1 года длину тела ориентировочно можно оп­ ределить по формуле:

D = 15 +5л.

С учетом неравномерности роста более точный расчет длины тела проводят с использованием следующего правила: в возрасте 4-х лет длина тела ребенка в среднем равна 100 см; если возраст ребенка менее 4-х лет, для определения длины тела используют формулу:

D=100 - 8 х (4 - л),

если более 4 лет, то для расчета длины тела применяется формула:

D=IOO +6 х ( л - 4 ) .

Во всех трех формулах D - длина тела (рост) ребенка (в см), л - количество прожитых ребенком лет.

•л

П р и м е р ы .

1. Необходимо определить, каков должен быть нормальный рост (длина тела) ребенка в возрасте 3 лет.

Используя предложенный расчет, определяем рост ребенка в 3 года:

100-8 х (4-3) = 92 (см).

Таким образом, рост ребенка в возрасте 3 лет должен быть в среднем равен 92 см.

2. Необходимо определить, каков должен быть нормальный рост ребен­ ка 8 лет.

Согласно имеющейся формуле, рост ребенка в возрасте 8 лет должен быть равен: 100 +6 х (8 - 4) =124 (см).

269

Массу тела у детей первого года жизни определяют на спе­ циальных медицинских весах, при этом детей первого полугодия жизни взвешивают в положении «лежа», начиная с 7-месячного возраста можно взвешивать в положении «сидя». После года детей взвешивают на обычных весах для проведения антропометриче­ ского исследования.

Масса тела доношенных новорожденных детей колеблется в пределах 2500-4000 г, средняя масса тела мальчиков составляет 3500 г, девочек - 3350 г. После рождения в течение первых не­ скольких дней масса тела ребенка уменьшается. Это так называе­ мая физиологическая убыль массы тела. Максимальное снижение массы тела происходит на 3-й день жизни и достигает 150-300 г. В целом в норме максимальное уменьшение массы тела не превыша­ ет 6-8% массы тела при рождении. Снижение массы тела более, чем на 10% (300 г), считается патологическим.

Физиологическая убыль массы тела ребенка в первые дни по­ сле рождения связана с недостаточным питанием, повышенным выделением воды через кожу и легкие, отхождением мекония и мочи, высыханием пуповинного остатка. У большинства детей первоначальная масса восстанавливается к 10-му дню, после чего она начинает интенсивно нарастать.

Наибольшая прибавка массы тела отмечается в течение пер­ вых месяцев жизни, и в первые 3 мес. ребенок увеличивает ее еже­ недельно в среднем на 200 г. Исключением являются первые 7¬ 10 дней, в которые происходит физиологическая убыль массы тела.

Для ориентировочного расчета массы тела на 1-м году жизни можно использовать следующие формулы:

M= Mp + 800 х 6 + 400 х (п - 6),

где M- искомая масса тела в граммах;

п- возраст ребенка в месяцах.

Квозрасту 1 года масса тела ребенка в среднем достигает 10,5 кг. У детей в возрасте от 1 года и до 11 лет ориентировочно

массу тела можно вычислять по формуле:

270