5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

зревания. Скорость атрофии паренхимы тимуса в этот период сравнивается со скоростью роста внутридольковых периваскуляр­ ных пространств, что поддерживает общую массу вилочковой же­ лезы.

Ввозрасте от 10 до 20 лет в органе продолжаются процессы склероза и липоматоза междольковых септ и внутридольковых периваскулярных пространств. Однако даже к концу данного пе­ риода при гистологическом исследовании в вилочковой железе обнаруживаются достаточно крупные паренхиматозные дольки, рассеянные среди жировой клетчатки междольковой стромы.

Вэтот период тимические тельца достигают своего макси­ мального развития. В большинстве долек коры уменьшается со­ держание Т-лимфоцитов, что приводит к сужению коры и некото­ рому стиранию ее границ с мозговой зоной. Продукция тимиче­ ских гормонов после 15 лет начинает уменьшаться.

Костный мозг начинает функционировать, когда у плода уже опреде­ лились и «работают» специальные органы лимфопоэза. Закладка его начина­ ется на 3-м мес. эмбриофетального развития в виде мезенхимальных перива­ скулярных элементов. В этот период они проникают вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. С 4-го мес. развития плода он становится основным кроветворным органом. С 16-17-й недели в костном мозге устанавливается более или менее определенное количество лимфоци­ тов, при этом Т-лимфоциты составляют 1,5-1,8% клеточного состава, В-лим­ фоциты - 16,0-19,0%.

У новорожденного ребенка масса костного мозга составляет примерно 1,4% массы тела (около 40 г). По мере увеличения возраста абсолютная масса костного мозга увеличивается. Количество лимфо­ цитов (из которых преобладающее большинство составляют B- лимфоциты) в костном мозге у детей в возрасте от 1 мес. до 3-х лет колеблется в пределах от 6 до 16,5%, у детей старше 3 лет - в пре­ делах 2-8%, количество плазматических клеток в костном мозге в детском возрасте находится в пределах 0-3%

Возрастная жировая трансформация костного мозга длинных трубчатых костей протекает синхронно с возрастной жировой трансформацией вилочковой железы. Это сходство возрастных из­ менений тимуса и костного мозга длинных трубчатых костей в пост­ натальном онтогенезе указывает на возможность существования общих регуляторных механизмов, обусловливающих оба процесса.

Селезенка развивается из мезенхимальной ткани в периферической части дорсальной брыжейки будущего сальника. У плода человека она определяется

221

на 4-й неделе развития в виде скопления компактно расположенных мезенхи мальных клеток на стенке желудка. До конца 12-13-й недели орган имеет вил «пустой» селезенки, которая выполняет только функцию депонирования крови На 13-14-й неделе в селезенке начинают появляться зачатки лимфоидных фол ликулов - их остов, еще не заселенный лимфоцитами. Заселение стромы лим фатических фолликулов селезенки происходит на 14-15-й неделе.

С момента заселения селезенки лимфоцитами в ней сразу начинаю! преобладать В-лимфоциты. К 20-22-й неделям в лимфоидных фолликулах селезенки определяются T- и В-зависимые зоны. Постоянное количество ос­

16%, В-лимфоцитов - 30%. По мере увеличения гестационного возраста пло да среди Т-клеточной популяции селезенки нарастает уровень Т-супрессорон, который, однако, к моменту рождения резко уменьшается.

В периоде новорожденности у 85% детей селезенка имееч дольчатое строение, округлую форму и заостренные края. К мо­ менту рождения капсула и трабекулы селезенки развиты плохо, но лимфатические фолликулы достаточно сформированы, хотя они значительно мельче, чем у детей более старшего возраста: у ново рожденных детей диаметр лимфатических фолликулов колеблется в пределах 35-90 мкм, у детей 2 лет 160-480 мкм.

Абсолютная масса селезенки по мере увеличения возраста увеличивается: у детей до 3 мес. ее масса равна 11-13 г, к 1 году - 26 г, в 2 года - 33 г, в 3 года - 37 г, в 6 лет - 58 г, в 8 лет - 69 г, п 12 лет - 94 г, у взрослого - 150 г. Вместе с тем вне зависимости от абсолютной массы селезенки, величина ее по отношению к массе тела остается постоянной, составляя 0,25-0,3%.

С возрастом изменяется соотношение структурных компонен­ тов селезенки. У новорожденных детей белая пульпа составляет 10-11% от массы селезенки, к концу первого года количество ее увеличивается в 2 раза, достигая в среднем 21% общей массы ор­ гана. В 5-летнем возрасте удельный вес белой пульпы остается практически на уровне 1 года (22%), а к 15 годам уменьшается до 14-16%, оставаясь примерно на этом уровне до 50 лет.

У новорожденных детей на 1 см площади селезенки прихо­ дится максимальное число лимфатических фолликулов, но число их резко снижается уже к концу первого года жизни. К этому же возрасту значительно повышается число зрелых фолликулов и на­ чинают появляться атрофические фолликулы.

Соединительнотканные образования селезенки достигают значительного развития уже в первые годы жизни. К 12-летнему

222

возрасту толщина фиброзной оболочки увеличивается в 10 раз, нарастает количество коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон.

У здоровых детей селезенка не прощупывается.

Лимфатические узлы у человека закладываются на 3-м мес. эмбриофетогенеза по ходу лимфатических сосудов, которые к этому времени бывают уже сформированы. Наблюдается два типа образования лимфатических уз­ лов: на основе лимфатических мешков и на основе сплетения перифериче­ ских лимфатических сосудов.

У 8-недельного эмбриона в лимфатических узлах совершается как лим- фо-, так и миелопоэз, и только к 24-й неделе лимфатический узел становится органом лимфопоэза. К 5-му мес. формируется капсула лимфатического узла и появляются зачатки фолликулов. Лимфатические узлы развиваются неод­ новременно: даже на поздних стадиях развития у плода человека встречаются функционирующие лимфатические узлы, расположенные рядом с только начинающими свое развитие.

Окончательное формирование лимфатических узлов, а имен­ но фолликулов, синусов, стромы происходит после рождения. До 3-летнего возраста, несмотря на хорошее развитие паренхимы, капсула и трабекулы развиты недостаточно, в связи с чем узлы имеют мягкую консистенцию. Это вместе с хорошим развитием подкожной жировой клетчатки создает определенные трудности при прощупывании данных образований.

Нормальная величина лимфатического узла равна 3-5 мм в диаметре. Лимфатические узлы имеют округлую форму, эластиче­ скую консистенцию, безболезненны при прощупывании и относи­ тельно хорошо подвижны. У новорожденного ребенка лимфатиче­ ские узлы очень мелкие и плохо прощупываются. Размеры и число их начинают увеличиваться к концу первого полугодия жизни. Максимальное количество лимфатических узлов образуется к 10-ти годам. У взрослого человека количество лимфатических узлов достигает величины 450-460, масса их составляет около 1% массы тела (500-1000 г).

На 1-м году жизни обычно определяются затылочные, задние шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы (рис. 27). По достижении возраста 1-1,5 лет затылочные лимфатические уз­ лы обычно перестают прощупываться. В возрасте старше 3 лет начинают определяться подчелюстные лимфатические узлы. У здорового ребенка при отсутствии антигенной стимуляции, как правило, определяется не более 3 лимфатических узлов в группе.

223

Рис. 27. Поверхностные лимфатические узлы у ребенка

Основные морфологические процессы в лимфатических узлах у детей связаны с развитием светлых центров и появлением плазмоцитов. Процесс созревания лимфатических узлов, в основном, заканчивается к 8-10-летнему возрасту.

Как известно, лимфатические узлы, помимо их участия в им­ муногенезе, выполняют и барьерную функцию. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет быстрое развитие в этом возрасте генерализации инфекционного процесса (в том числе быстрое развитие сепсиса, генерализованные формы туберкулеза и т. п.).

224

Лимфоидные образования пищеварительного тракта. Мин­ далины, как и вилочковая железа, развиваются из краниального отдела головной кишки, эпителий которой обладает широкими формообразующими способностями. Нёбные миндалины (парное образование) развиваются из второй пары жаберных дуг из двух источников: эндодермы и мезенхимы. Эндодерма является исход­ ным материалом для эпителиального покрова, а мезенхима для лимфоидной ткани.

С 9-й по 14-ю неделю происходит закладка нёбных миндалин, превра­ щение эмбриональной ткани в более зрелые структуры, заселение их лимфо­ цитами. К 14-й неделе в миндалине определяются T- и В-лимфоциты и неко­ торые их субпопуляции, при этом количество Т-лимфоцитов находится в пределах 21%, число В-лимфоцитов не превышает 1%. С 16-й по 19-ю неде­ лю в нёбных миндалинах происходит формирование первичных фолликулов. В этот период клеточный состав до 60% представлен Т-лимфоцитами, около 3% - В-лимфоцитами. Это соотношение до конца внутриутробного периода практически остается неизменным, несмотря на рост органа и увеличение общей массы лимфоцитов.

После рождения нёбные миндалины, по имеющемуся мне­ нию, принимают участие в поддержании необходимого уровня IgA в крови и слюне. Каждая из них у новорожденного ребенка имеет следующие размеры: вертикальный 10 мм, поперечный 9 мм, тол­ щину 2,1 мм (у взрослого соответственно 15-30 мм, 15-20 мм, 12¬ 20 мм). Центры размножения в лимфоидных фолликулах нёбной миндалины появляются только к концу первого месяца жизни.

Глоточная миндалина закладывается в период 12-16 недели фетогенеза

ввиде складок слизистой оболочки в области свода глотки. На 4-м мес. внут­ риутробного развития в ней появляются лимфоидные фолликулы.

Впериоде новорожденности глоточная миндалина имеет ма­ лые размеры, и хотя в ней развиты все структурные элементы, центры размножения в лимфатических фолликулах в ней появля­ ются на 2-3-м мес. после рождения. Своего наивысшего развития глоточная миндалина достигает в возрасте 3-7 лет, с 12 лет она подвергается обратному развитию, а к 16 годам она остается лишь

ввиде небольших остатков лимфоидной ткани. У взрослых насту­

пает ее полная атрофия.

Язычная миндалина у плода человека закладывается на 5-м мес. как парное образование в виде продольных складок слизистой оболочки корня языка, на 6-м мес. складки фрагментируются, на 7-м мес. возникают лимфо­ идные фолликулы.

225

Поскольку язычная миндалина закладывается позже нёбных и глоточной, к моменту рождения она развита слабее. Размеры ее у новорожденного: продольный - 6 мм, поперечный - 9 мм. Несмот­ ря на то, что к моменту рождения в язычной миндалине имеются лимфоидные фолликулы, центры размножения в них появляются только на 3-4-м мес. первого года жизни.

Трубные миндалины у плода человека закладываются только на 8-м мес. внутриутробного развития в виде отдельных скоплений лимфоцитов в ок­ ружности глоточного отверстия слуховой трубы. Фолликулы в трубных мин­ далинах формируются только к моменту рождения.

У новорожденных детей трубные миндалины анатомически хорошо выражены и каждая из них имеет длину около 7,5 мм, ши­ рину - 3,5 мм. Несмотря на то, что в трубных миндалинах к мо­ менту рождения имеются лимфоидные фолликулы, центры раз­ множения в них формируются на протяжении всего первого года жизни.

Таким образом, к рождению ребенка отдельные миндалины и лимфоидное глоточное кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера) в целом развиты крайне слабо, и развитие структурных элементов лимфоидного глоточного кольца как в антенатальном периоде, так и после рождения совершается не одновременно.

Червеобразный отросток начинает закладываться на 12-й неделе внут­ риутробного развития, в течение 4-го мес. он сильно растет в длину, к 17-й неделе в нем четко определяются лимфоидные фолликулы и начиная с этого времени в нем начинают обнаруживаться как T-, так и В-лимфоциты. До 31-й

После рождения развитие червеобразного отростка происхо­ дит очень интенсивно. Во-первых, на первом году жизни значи­ тельно увеличиваются размеры аппендикса, затем он начинает расти медленнее: к 5-ти годам длина его достигает 7-8 см, к 10-ти годам - 9 см (в 20 лет - 9-12 см). Во-вторых, в червеобразном от­ ростке интенсивно развивается лимфоидная ткань.

У новорожденного ребенка она развита слабо. На 3-14-й день жизни в червеобразном отростке появляются лимфоидные фолли­ кулы. С первых дней жизни в фолликулах появляются скопления лимфобластов, на 15-е сутки в лимфоидных фолликулах образу-

226

ются светлые центры, окруженные мантийной зоной. Количество лимфоидных фолликулов интенсивно нарастает, и их становится так много, что они образуют конгломераты. Максимальное разви­ тие лимфоидные фолликулы достигают к 10-14-ти годам.

В детском возрасте в червеобразном отростке определяются плазматические клетки, которые локализуются только в соедини­ тельной ткани, а не в лимфоидном фолликуле. Среди клеточного состава лимфоидного фолликула червеобразного отростка у детей обнаруживают около 19% Т-лимфоцитов и 22% В-лимфоцитов. Среди В-лимфоцитов 6% клеток продуцируют IgG, 2% - IgA и 15%-IgM.

Количество групповых фолликулов в тонком кишечнике в детском возрасте значительно больше, чем у взрослых: у детей до 10 лет их около 50, у взрослых - менее 30.

Циркулирующая кровь как показатель иммунного статуса

С самых ранних этапов развития и до окончания жизни чело­ века периферическая кровь отражает иммуногенез, и по ее показа­ телям можно судить об иммунном статусе человека.

У здоровых детей первого года жизни отмечается высокий уровень Т-лимфоцитов: их количество в пуповинной крови в сред­ нем равняется 2,8 х 109/л, на третий день несколько снижается (в среднем до 2,4 х 10%), а начиная с 7-го дня и до конца первого года жизни - 3,0 х 109/л.

По мере увеличения возраста детей, как относительное, так и абсолютное содержание лимфоцитов в единице крови прогрессивно уменьшается, при этом скачкообразного снижения уровня Т-лим­ фоцитов с наступлением гематологической перестройки в 5 лет не наблюдается. У детей первых 5 лет жизни отмечается преоблада­ ние супрессорного потенциала.

Известно, что супрессорная активность Т-лимфоцитов начи­ нает проявляться с 8-й недели эмбрионального развития, и она очень высока у плода. Предполагается участие Т-лимфоцитов с супрессорными свойствами в поддержании системы мать-плод и с учетом экспериментальных данных допускается, что высокая су-

227

прессорная активность плода предохраняет его от агрессии мате­ ринского организма. Биологическая целесообразность сохранения высокой супрессорной активности у детей первых лет жизни, ве­ роятно, связана с предохранением организма ребенка от антиген­ ной агрессии внешней среды, в которой он оказывается после рож­ дения.

Относительное (процентное) содержание В-клеток в крови у большинства детей находится в пределах норм взрослого человека, однако их содержание в единице объема крови по мере увеличения возраста уменьшается: у детей первого года жизни их количество в 1 л крови в 2 раза выше, чем у детей 12-14 лет. Уровень же основ­ ных классов иммуноглобулинов по мере увеличения возраста ста­ новится выше. Увеличение функциональной активности В-звена на фоне уменьшения количества иммуноглобулинпродуцирующих клеток (табл. 33) свидетельствует о созревании этих клеток и бо­ лее продуктивной работе последних.

Показатели детей приведены на основании собственных наблюдений за детьми, редко болевшими ОРВИ и другими инфекционными заболеваниями, показатели взрослых - по C C Кирзон (1989 г.); результаты исследования п возрастной группе 1-12 месяцев получены у здоровых детей, ни разу не бо­ левшими инфекционными заболеваниями.

228

Неспецифические факторы защиты

Фагоцитоз. Активность фагоцитоза к рождению достигает уровня, свойственного взрослому человеку, однако качественно фагоцитоз у новорожденных и детей первых месяцев жизни не­ зрел. Несмотря на то, что поглотительная способность как макро­ фагов, так и микрофагоцитов (нейтрофилов) хорошо развита даже у новорожденных детей, их переваривающая способность (завер­ шающая фаза) формируется на протяжении первого полугодия жизни.

Низкая переваривающая способность клеток фагоцитарной системы у детей первых месяцев жизни обусловлена низким со­ держанием неферментных катионных белков, участвующих в за­ вершающей стадии фагоцитоза. Благодаря низкой перевариваю­ щей способности у детей первых месяцев жизни пневмококки, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenze фагоцитозу не подвер­ гаются, а стафилококки и гонококки сохраняют даже способность к размножению в цитоплазме фагоцитов.

Лизоцим. Лизоцим в содружестве с SIgA играет важную роль в местном иммунитете. У новорожденных детей при наличии низ­ кого уровня IgA и SIgA уровень лизоцима высок (табл. 34). Это обусловлено биологической целесообразностью - защита организ­ ма в условиях низкой продукции SIgA.

Т а б л и ц а 34

Содержание лизоцима, комплемента и пропердина у детей в сыворотке крови (средние показатели)

229

Комплемент, У новорожденных детей активность системы комплемента низкая и составляет, по некоторым данным, для от­ дельных компонентов 50% от активности его у взрослых. Однако уже в течение первой недели уровень комплемента сыворотки крови быстро нарастает, и с возраста 1 мес. не отличается от уров­ ня взрослых (см. табл. 34).

YlponepduiL Пропердин принимает участие в альтернативном пути активации комплементарной реакции. Содержание пропердина при рождении низкое, но в течение первой недели после ро­ ждения нарастает и держится на высоком уровне на протяжении всего периода детства (см. табл. 34).

Итак, на фоне сниженной иммунологической реактивности, у детей раннего возраста рано начинают функционировать и адек­ ватно отвечать на повреждение более древние механизмы биоло­ гической защиты, хотя и они далеки от совершенства. Неадекват­ ность биологической защиты приводит к низкой сопротивляемо­ сти детей (особенно детей раннего возраста) антигенной агрессии, что легко может приводить к формированию патологического процесса.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Эндокринная система (греч. endon внутри + krino) - систе­ ма желез внутренней секреции, вырабатывающих специфические биологически активные вещества. Эндокринная система участвует в регуляции функций различных систем организма и метаболиче­ ских процессов. Ее регулирующее влияние осуществляется по­ средством гормонов. Характерными признаками гормонов явля­ ются высокая биологическая активность (оказывают действие в концентрациях IO"1'-IO"7) и дистантное действие (вдали от места выработки). Биологическое значение гормонов заключается в гу­ моральном обеспечении координации и интеграции процессов жизнедеятельности организма, роста, развития, размножения, адаптации, поведения.

В состав эндокринной системы человека входят секреторные ядра гипоталамуса, гипофиз, эпифиз, щитовидная, паращитовидные, вилочковая, поджелудочная и половые железы (рис. 28). К эндокринной системе относится и нейроэндокринно-запрограмми-

230