ГЛАВА 9 ИМПЕТИГО

Эпидемиология

Импетиго — распространенная контагиозная кожная инфекция, которая встречается по­ чти исключительно в детском возрасте. До 10 % пациентов детских поликлиник могут иметь импетиго.

Этиология и патогенез

Организмами, вызывающим заболевание, яв­ ляются грамположительные кокки, главным образом Staphylococcus aureus, и стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes). Инфекции Staphylococcus aureus встречаются намного чаще. Традиционное подразделение на буллезное импетиго, вызванное Staphylococcus aureus, и небуллезное импетиго, вызванное

Streptococcus pyogenes, не является правильным. Кожа инфицируется при внедрении бактерий в верхние слои эпидермиса, где эксфолиативные токсины S. aureus (ETA-ETD) способству­ ют образованию пузыря посредством протеолитического расщепления десмоглеина 1, причем имеются определенные параллели с листовидной (эксфолиативной) пузырчаткой. Этому процессу способствуют микротравмы кожи, такие как расчесы. В бурном развитии воспаления участвуют выделяемые бактерия­ ми прововоспалительные ферменты, такие как протеазы, липазы, нуклеазы и другие.

Клиническая картина

Первичный очаг импетиго состоит из вези­ кул и пузырей на эритематозном основании.

Иногда пузыри напряженные, иногда вялые. В обоих случаях пузыри легко и быстро вскрываются, при этом выделяется большая масса тканевой жидкости, и образуются ха­ рактерные толстые корки, от медово-желто­ го до коричневого цвета, с эритемой по пе­ риферии (Рис. 22). Часто поражаются уголки рта, что приводит к ангулярному хейлиту (заедам). В некоторых случаях поражаются обширные участки кожи (Рис. 23). Очаги обычно заживают без образования рубцов. Может развиться регионарная лимфаденопатия.

Жалобы

У некоторых пациентов заболевание протека­ ет относительно бессимптомно, у других — с повышением температуры и общим недомо­ ганием.

Диагноз

Диагноз обычно клинически очевиден, одна­ ко следует получить микробиологическое подтверждение. Хотя терапию можно начи­ нать, исходя только лишь из клинического диагноза, исследование на бактериальную культуру и чувствительность полезны в слу­ чае отсутствия эффекта при лечении или при возникновении осложнений. Кроме того, мы контролируем показатели мочи на момент постановки диагноза и через две недели после завершения лечения.

50 Ш М. Мемпель

Рис. 22. Импетиго. На подбородке корки медового цвета на эритематозном основании. Видны также сателлитные очаги.

Дифференциальный диагноз

Основным вопросом в большинстве случаев является следующий: импетиго или импетигинизация основного дерматита? Другие забо­ левания, с которыми проводится дифферен­ циальный диагноз, приведены в таблице 23.

Лечение

Основным в лечении является определение соотношения местного и системного лечения. Локализованные очаги эффективно лечат ме­ стными мероприятиями, однако распростра­ ненное заболевание, очаги которого возника­ ют одновременно на множестве участков и сопровождаются системными признаками и симптомами, предполагает необходимость

Рис. 23. Импетиго. Диссеминация заболевания с массивным поражением подбородка и периоральной области. Видны не вскрывшиеся пустулы, желтые и геморрагические корки.

Таблица 23. Дифференциальный диагноз импетиго

Простой герпес Группы прозрачных везикул; часто рецидивирует; обычно боль или жжение до появления высыпаний; часто вторичная импетигинизация

Фолликулит Пустулы захватывают волосяной фолликул; отсутствуют корки медового цвета, очаги редко сливаются; обычно вызывается стафилококками

Акне вульгарное Начинается в период полового созревания; пустулы плюс комедоны

системной терапии. В целом, пациенты, по­ лучающие системные антибиотики, выздорав­ ливают и становятся незаразными несколько быстрее, что достаточно важно для их брать­ ев и сестер, а также одноклассников. Раннее системное лечение может снизить заболева­ емость постстрептококковым гломерулонефритом и ревматической лихорадкой, посколь­ ку предотвращает активный иммунный ответ против стрептококков.

• Местная терапия. Самым лучшим мест­ ным антибиотиком против стафилококков и стрептококков в Германии является фузидиновая кислота. Она выпускается в различных лекарственных формах (гель, крем, мазь), что дает возможность проводить гибкую терапию. Фузидиновая кислота особенно эффективна против стафилококков, включая устойчивые к пенициллиназе штаммы. Мупироцин так­ же эффективен, но его следует приберечь ддя элиминации штаммов Staphylocccus aureus,

устойчивых к метициллину у пациентов груп­ пы риска. Еще одной альтернативой являет­ ся мазь с гентамицином. Все перечисленные препараты следует применять три раза в день в течение 7—10 дней. Перед каждым нанесе­ нием препарата следует аккуратно размочить толстые корки, поскольку, когда корки раз­ мягчают и удаляют, проникновение лекарства улучшается.

Мы не рекомендуем пользоваться препара­ тами с неомицином, поскольку эффектив­ ность неомицина невелика, к нему часто воз­ никает устойчивость, и при этом неомицин может вызвать контактный дерматит. Приме­ нять местные препараты с тетрациклином и эритромицином также нецелесообразно, по­ скольку устойчивость к этим препаратам в большинстве популяций очень высока. Мес­ тные антисептики не так эффективны, как антибиотики, но могут применяться в соче­ тании с системными мероприятиями.

• Системная терапия. Окончательный выбор антибиотика обычно зависит от результатов исследования на бактериальную культуру и чувствительность. Вначале выбирают антиби­ отик, эффективный против Staphylococcus aureus, который также эффективен против стрептококков. Два рекомендуемых нами ва­ рианта — это цефалоспорины первого поко­ ления и комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты (таблица 24). Наиболее распространенными побочными эффектами при применении обоих этих препаратов явля­

Глава 9. Импетиго Ш 51

ются экзантемы. В случае аллергии на пени­ циллин целесообразно заменить его клиндамицином. Все эти препараты имеются в удоб­ ной для детей форме суспензии. Стандартная продолжительность лечения — 10 дней.

Долгое время из антибиотиков предпочи­ тали эритромицин из-за отсутствия побочных эффектов, но все возрастающая устойчивость стафилококков к эритромицину ограничила его применение. В различных исследовани­ ях по всему миру было показано, что до 30 % штаммов стафилококков устойчивы к эритро­ мицину. Та же проблема устойчивости возни­ кает и с новыми макролидными антибиоти­ ками. Макролидные антибиотики следует применять только после подтверждения чув­ ствительности.

•Рецидивирующее заболевание. Если у пациента рецидивирующее импетиго, первым шагом должно стать назначение системной терапии, если предыдущую инфекцию лечи­ ли местными мероприятиями. Следующим этапом будут определение резервуара стафи­ лококков, который, как правило, находится в носу, реже — в перианальной области. Ста­ тус носителя можно устранить, применяя мазь мупироцина в ноздри (причем не толь­ ко в их самой передней части [вестибюле], но как можно глубже) два раза в день в течение 1 недели, а затем один раз в неделю в тече­ ние длительного периода времени. В меди­ цинской литературе сообщается о примене­ нии клиндамицина и рифампицина, но по этому поводу необходима консультация экс­ перта.

•Поддерживающие мероприятия. Кожу следует мыть дезинфицирующим синтетичес­ ким детергентом. Кроме того, для ежеднев­ ного ухода можно применять крем с антисеп­ тиком (1 % хлоргексидина глюконата или 2 % триклозана на основе крема). Дети не долж­ ны посещать детский сад или школу, пока не прекратится образование новых очагов.

•Осложнения. Существует целый ряд ос­ ложнений. Стрептококки могут вызывать гломерулонефрит (реакция на поверхностные М- антигены), эндокардит (часто Streptococcus viridans) и хорею Сиденхэма. Последние два осложнения редко бывают при кожных ин­ фекциях, но всегда следует помнить, что ско­ ротечная колонизация кожи часто переходит в выраженную инфекцию горла. Было четко показано, что стрептококки могут ухудшать

течение псориаза за счет инфильтрации в коже перекрестно реагирующих клонов Т- клеток, хотя полностью механизм этого про­ цесса пока не ясен.

Стафилококки могут вызывать инфекцию мягких тканей и остеомиелит, но эти ослож­ нения встречаются почти исключительно у детей с иммунодефицитом. Некоторые штам­ мы стафилококков, которые выявляются при импетиго, выделяют эксфолиативные токси­ ны — причинные агенты синдрома стафило­ кокковой ошпаренной кожи. О такой возмож­ ности следует помнить в случае быстро распространяющегося буллезного заболева­ ния у детей раннего детского возраста. Паци­ енты должны тщательно наблюдаться на предмет данных осложнений.

Литература

Abeck D., Mempel M., Seidl H. P., Schnopp С, Ring J., Heeg К.: Impetigo contagiosa — Erregerspektrum und therapeutische Konsequenzen. Deutsche Medizinische Wochenschrift 125 : 1257-1259 (2000)

Abeck D., Korting H. C, Mempel M.: Pyodermien. Hautarzt 49 : 243-252 (1998)

Amagai M., Matsuyoshi N., Wang Z. H., Andl C, Stanley J. R.: Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein 1. Nature Med 6 : 1275-1277 (2000)

Cunningham M. W.: Pathogenesis of group A strep­ tococcal infections. Clin Microbiol Rev 13 : 470—511 (2000)

Darmstadt G. L., Lane А. Т.: Impetigo: an overview. Pediatr Dermatol 11 : 293-303 (1994)

Epstein M. E., Amodio-Groton M., Sadick N. S.: Antimicrobial agents for the dermatologist. I. /i-lac- tam antibiotics and related compounds. Journal of the American Academy of Dermatology 37 : 149—165 (1997)

Epstein M. E., Amodio-Groton M., Sadick N. S.: Antimicrobial agents for the dermatologist. II. Macrolides, fluoroquinolones, rifamycins, tetracyclines, trimethoprim-sulfamethoxazole, and clindamycin. Journal of the American Academy of Dermatology 37 : 365-381 (1997)

Koning S., van Suijlekom-Smit L. W. A., Nouwen J. L., Verduin С M., Bernsen R. M. D., Oranje A. P., Thomas S., van der Wouden J. C: Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 324: 1-5 (2002)

Prinz J. C: Psoriasis vulgaris - a sterile antibacterial skin reaction mediated by cross-reactive T cells? An immunological view of the pathophysiology of psoriasis. Clin Exp Dermatol 6 : 326-332 (2001)

Simon C, Stille W.: Antibiotika-Therapie in Kfinik und Praxis, 10. Auflage. Schattauer, Stuttgart, New York (2000)