ГЛАВА 19 ЧЕСОТКА

Эпидемиология

Чесотка — это распространенное во всем мире инфекционное заболевание, частота которо­ го в Германии за последние годы возросла. Пол, возраст, раса и социально-экономичес­ кий статус играют незначительную роль в эпи­ демиологии чесотки. Чесоточный клещ почти во всех случаях передается при прямом теле­ сном контакте. Дети, а особенно дети млад­ шего возраста, подвержены большему риску инфекции, чем взрослые. Матери маленьких детей также чаще приобретают инфекцию, чем отцы. Большему риску заражения подвер­ жены люди, живущие в условиях скученнос­ ти, а также лица с иммунодефицитом.

Этиология и патогенез

Этиологическим агентом чесотки является чесоточный клещ Sarcoptes scabiei variation hominis, относящийся к классу паукообраз­ ных, отряду акариформных, подотряду акаридов. Взрослая самка клеща имеет куполо­ образное тело длиной 0,3—0,4 мм, ее можно увидеть невооруженным глазом. Самец кле­ ща наполовину меньше. Как и все паукооб­ разные Sarcoptes scabiei имеет четыре пары ног; каждая из задней пары ног снабжена длин­ ной волосковидной щетинкой.

После спаривания самец погибает, а сам­ ка ищет подходящее место на хозяине для прокладывания хода. Пользуясь своими силь­ ными челюстями, она прорывает ход в более глубокие участки рогового слоя, а затем пе­ редвигается ежедневно на 0,5—5,0 мм, откла­ дывая в туннеле по два-три яйца каждый день.

Шестиногая личинка вылупливается через 3—7 дней, а затем развивается через стадию нимфы в восминогую взрослую особь. Взрос­

лая самка живет два месяца. В среднем ин­ фицированный человек имеет на теле 10—15 клещей. Дети и пациенты с иммунодефици­ том могут иметь намного больше клещей, а в корках при норвежской чесотке их количе­ ство огромно.

Зуд, которые возникает в результате зара­ жения клещами, связан с реакцией замедлен­ ной гиперчувствительности IV типа. Это оз­ начает, что после первичного внедрения клеща Sarcoptes scabiei, зуд не появляется. Проходит, как минимум, несколько недель, обычно 2—6, прежде чем разовьется иммун­ ный ответ на слюну клещей, их экскремен­ ты и другие антигены. После этого начина­ ется зуд. После повторного заражения зуд начинается через несколько часов. Таким образом, клеща можно легко передать до того, как начнется зуд или появятся очаги на коже.

Человек может также заразиться клещом от животного, обычно собаки. Однако те виды клеща, которые паразитируют на животных, имеют свою специфику. Поэтому клещ соба­ ки не может размножаться на человеке. Та­ ким образом, заражение клещом, не принад­ лежащим к паразитам человека, всегда имеет ограниченный характер и разрешается само­ стоятельно, хотя также может отмечаться сильный зуд.

Клиническая картина

У старших детей, подростков и взрослых ха­ рактерным признаком чесотки является ин­ тенсивный зуд, который ухудшается ночью и ассоциируется с экскориациями (Рис. 47), а также крошечные папулы на кистях и стопах, интертригинозных участках, вокруг пупка и в аногенитальной области. Особенно часто по­ ражаются межпальцевые промежутки, внут­ ренняя сторона кистей, ладони и подошвы (Рис. 48). Шелушащиеся пятна вокруг сосков

Рис. 48. Чесотка. Экскориированная папула с типичной локализацией на запястье.

ина головке полового члена с большой долей вероятности указывают на чесотку. Если рас­ смотреть очаги внимательно, иногда можно обнаружить ходы с крошечной темной точкой (самкой) в конце. В других случаях можно наблюдать только экскориации.

Упациентов старшего возраста волосистая часть головы и лицо не затрагиваются кле­ щом, однако у грудных детей и детей млад­ шего возраста эти участки поражаются часто

итребуют лечения. Кроме того, очаги часто носят везикулезный или пустулезный харак­ тер. Типичными местами поражения являют­ ся кисти, стопы и межягодичная складка (Рис. 49). Экскориации и здесь выражены сильно, поэтому бывает чрезвычайно трудно найти нетронутые ходы и с уверенностью идентифицировать клеща.

Вторичная инфекция Staphylococcus aureus

или Streptococcus pyogenes в местах экскориаций

может привести к импетиго. Следует быть настороже относительно потенциальных ос­ ложнений бактериальных инфекций, таких как синдром стафилококковой обожженной кожи или острый гломерулонефрит. Чтобы избежать таких проблем, при идентификации вторичной инфекции пациенту необходимо назначить соответствующие антибиотики.

Редким вариантом чесотки является корко­ вая (крустозная) или норвежская чесотка. У таких пациентов имеются массивные корки, которые состоят главным образом из чесоточ­ ных клещей, поэтому на теле таких пациен­ тов находятся миллионы особей. Часто зара­ жение принимают за псориаз или крустозный дерматит. Очевидно, что такие лица чрезвы­ чайно заразны. Крустозная чесотка сегодня наблюдается чаще всего при ВИЧ/СПИД, но она является проблемой и у пациентов с син­ дромом Дауна и других лиц с иммунодефи­ цитом. Один пациент с крустозной чесоткой в лечебно-профилактическом учреждении или организованном детском коллективе мо­ жет заразить многих окружающих его лиц, сотрудников и посетителей таких учрежде­ ний.

Прямой противоположностью вышеопи­ санному состоянию является «чесотка чис­ топлотных». У лиц, которые часто и тщатель­ но моют свою кожу (или которым ее моют, как в случае грудных и маленьких детей), бывает чрезвычайно трудно обнаружить кле­ ща. Пациенты жалуются на зуд, на коже от­ мечаются только экскориации и практичес­ ки ничего больше. Если пациентов лечили системными или местными кортикостероидами, зуд у них может быть подавлен, но клещи продолжают размножаться («чесотка

инкогнито»). Такие пациенты также являются очень заразными.

После излечения от чесотки, в течение нескольких недель или даже месяцев могут сохраняться узелки. Они особенно характер­ ны для грудных младенцев и детей и в типич­ ных случаях обнаруживаются в аногенитальной или подмышечной областях. При исследовании под микроскопом видно, что они содержат плотный лимфоцитарный ин­ фильтрат, поэтому обычно устанавливается диагноз псевдолимфомы.

Жалобы

Основным симптомом является интенсивный зуд, который усиливается ночью. Дети могут страдать от нарушений сна и поэтому быть раздражительными или подавленными в дневное время. Некоторые грудные дети стра­ дают настолько, что не могут должным обра­ зом есть и пить, так что чесотка может даже угрожать их жизни. После начала лечения чесотки зуд сразу не исчезает, он может со­ храняться еще 3—7 дней.

Диагноз

Чесотку следует подозревать в любом случае необъяснимого зуда, особенно если он ухуд­ шается ночью или наблюдается у нескольких членов семьи. Однако существует множество причин зуда, поэтому диагноз можно с уве­ ренностью установить только при выявлении Sarcoptes scabiei, а также яиц или экскремен­ тов клеща.

Легче всего обнаружить клеща в конце хода. Ходы слегка приподняты над поверхностью кожи, их длина часто достигает нескольких миллиметров, а в конце ходов имеется тем­ ное пятнышко — самка клеща. Хотя обычно ее можно увидеть невооруженным взглядом, существуют особые приемы для ее обнаруже­ ния. Если капнуть чернила на подозритель­ ный участок и оставить их на несколько се­ кунд, а затем стереть, немного чернил может остаться внутри хода. Еще один способ обна­ ружить самку — использование дерматоскопии. Каплю проверочной жидкости помеща­ ют на кожу, а затем используют дерматоскоп для поисков ходов. Самка в конце хода час­ то напоминает кресло-качалку. Дерматоскоп нужно обязательно дезинфицировать. После

выявления подозрительного участка на кожу наносят каплю минерального масла и затем крошечное возвышение прокалывают или поддевают инъекционной иглой среднего калибра. Самка клеща, яйца и экскременты прилипают к игле и могут быть перенесены на предметное стекло для микроскопического исследования.

Дифференциальный диагноз

В таблице 43 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз. Существует множество других зудящих кожных заболеваний и они обычно имеют свои диагностические ключи. Если на ладонях и подошвах обнаруживаются пусту­ лезные очаги, следует исключить детский акропустулез и дисгидротический дерматит.

Лечение

Часто невозможно обнаружить Sarcoptes scabiei и с уверенностью установить диагноз чесотки. Поэтому если имеются обоснован­ ные клинические подозрения (зуд усиливает­ ся ночью, зудом страдает несколько членов семьи), целесообразно назначить курс лече­ ния чесотки. В нашей клинике действует правило — если клещ не обнаруживается повторное лечение чесотки мы никогда не проводим.

Лечить следует не только пациента, но и всех контактирующих с ним лиц. В большин­ стве случаев это означает лечение всех прожи­ вающих совместно членов семьи пациента, хотя в некоторых случаях лечить приходится целый детский сад или отделение больницы. При этом требуется определенная осторож­ ность и здравый смысл. И наконец, если у старших детей, подростков и взрослых адек­ ватным обычно оказывается лечение стандар­ тным скабицидным препаратом, который на­ носится по направлению от шеи вниз, то у грудных детей терапевтический подход оказы­ вается более затруднительным. Здесь лечение должно захватывать все тело, включая лицо и волосистую часть головы, однако следует избегать периоральных и периорбитальных участков, чтобы не вызвать раздражения сли­ зистых. Кроме того, не все скабициды явля­ ются безопасными в грудном возрасте, что еще больше осложняет ситуацию.

Таблица 44. Лечение чесотки

Местное лечение

• Перметрин. Перметрин является стандар­ тным препаратом выбора для лечения чесотки во всем мире. В большинстве стран он выпус­ кается в виде 5 % крема. Однократное при­ менение эффективно более чем у 90 % паци­ ентов (Таблица 44). В Германии перметрин готовится в аптеках, поэтому для детей младше пяти лет мы применяем 2,5 % крем.

Крем наносится на ночь и смывается утром водой с мылом. У новорожденных крем смы­ вается через 6 часов. Если поражены ладони и подошвы, лечение следует повторить через 10 дней, поскольку толстый роговой слой в этих зонах обеспечивает клещу отличную за­ щиту.

Перметрин вовсе не является раздражаю­ щим средством. Только в редких случаях па­ циент может жаловаться на жжение или эри­ тему. Проблемой при любом способе лечения чесотки является тенденция к избыточному применению препарата пациентами, которые

полагают, что если однократное применение дает хороший результат, то при пятикратном применении результат будет лучше. Таким образом, обычные токсикологические прави­ ла теряют свое значение. В случае перметрина абсорбция составляет всего 2 %, поэтому он настолько мало токсичен, что даже при многократном злоупотреблении проблемы токсичности не возникает. Перметрин широ­ ко назначается беременным и кормящим женщинам, а также детям. Он не одобрен для применения у детей младше 2 лет, но, веро­ ятно, все же является наилучшим выбором при необходимости терапии в этой возраст­ ной группе. Очень маленьких детей следует лечить, применяя препарат сначала на одну половину тела, а затем на другую в течение последовательных дней. Поскольку линдан является нейротоксичным препаратом, мно­ гие врачи не назначают его пациентам с не­ врологическими заболеваниями и предпочи­ тают нетоксичный перметрин.

• Линдан (гамма бензена гексахлорид).

Линдан годами считался стандартным скабицидом во всем мире. Он также применяется вечером и смывается на следующее утро. По поводу наилучшей схемы применения консен­ сус так и не был достигнут. В Германии лин­ дан (0,3 % Jacutin) применяется в течение трех последовательных вечеров. В США боль­ шинство препаратов содержат 1 % линдана и большинство схем предусматривают двукрат­ ное лечение с интервалом в неделю, другие рассчитаны на однократное применение, что является также и нашим обычным подходом. В двух небольших исследованиях линдан ока­ зался менее эффективным, чем перметрин, но в более крупном исследовании его эффек-

тивность была сравнима с эффективностью перметрина. Иногда наблюдается устойчи­ вость к препарату.

Главная проблема линдана состоит в том, что он лучше абсорбируется и является нейротоксичным. После применения линдана пациен­ ты могут жаловаться на головную боль, голо­ вокружение и тошноту. Кроме того, в случаях экстремальной передозировки иногда регис­ трируют повышение содержания препарата в плазме, а в редких случаях выраженное пер­ манентное поражение нервной системы.

По этим причинам мы соблюдаем следую­ щие предосторожности:

•В США препарат не назначается детям младше трех лет; в некоторых Европейских странах он применяется у детей младше трех лет только в условиях стационара, причем на одну половину тела препарат наносят на 1-й и 3-й день, а на другую — на 2-й и 4-й дни.

•Препарат не назначают беременным и кор­ мящим женщинам.

•Пациенты с нарушением эпидермального барьера (атопический дерматит, другие распространенные кожные заболевания) или с тонким подкожно-жировым слоем также „не подлежат лечению линданом.

•Линдан намного лучше проникает через влажную кожу, чем через сухую, поэтому его нельзя применять после ванны или душа.

•Линдан сильно раздражает кожу, поэтому зуд может усилиться, несмотря на успеш­ ную элиминацию клеща. Применение смягчающих препаратов (эмолентов) или даже кортикостероидов слабой или сред­ ней силы действия после трех дней лече­ ния линданом помогает справиться с раз­ дражением.

•Бензилбензоат. Это вещество более попу­ лярно в развивающихся странах в качестве недорогого скабицида и педикулицида. Бен­ зилбензоат производят из перуанского бальза­ ма или синтезируют искусственно. В Герма­ нии он имеется в 10 % и 25 % концентрации. Препарат применяют два раза в день в тече­ ние 3 дней, при этом не принимают ни душ, ни ванну. На четвертый день средство смыва­ ют. Препарат обладает раздражающим дей­ ствием, его многократное применение неце­ лесообразно. Кроме того, может развиться аллергический контактный дерматит, предпо­ ложительно в связи с перуанским бальзамом.

•Кротамитон. Этот препарат продается как скабицид, но он не очень эффективен. Для препарата характерно антипруритическое (противозудное) действие, кроме того, он абсолютно безопасен для применения. Это единственный скабицид, одобренный для применения у новорожденных, а также бере­ менных и кормящих матерей. Чтобы достиг­ нуть даже умеренной эффективности, крота­ митон необходимо применять ежедневно в течение пяти последовательных дней.

•Системное лечение

Системная терапия чесотки предполагает прием ивермектина — макролида, изначаль­ но применявшегося ветеринарами против червей-паразитов, а в настоящее время при­ меняемого при онхоцеркозе. Однократный прием внутрь 200 цг/кг излечивает свыше 80 % пациентов. Ивермектин может безопас­ но и эффективно применяться у детей стар­ шего возраста. Его применение оправдано при лечении больших групп риска, например в домах престарелых и инвалидов, детских са­ дах и других аналогичных коллективах.

Ивермектин не рекомендуется детям млад­ ше пяти лет, а также детям, масса тела кото­ рых меньше 30 кг, из-за риска побочных дей­ ствий со стороны ЦНС. Кроме того, он не назначается беременным и кормящим жен­ щинам.

•Другие терапевтические проблемы

•Крустозная чесотка. В настоящее время

для лечения крустозной чесотки, особенно при ВИЧ/СПИД, широко применяется ивер­ мектин. Если лечить это заболевание только местными препаратами, прежде чем приме­ нять скабициды, необходимо удалить корки

спомощью кератолитиков, например мазей

ссалициловой кислотой (см. Главу 8),. Кро­ ме того, следует лечить волосистую часть го­ ловы и лицо, требуются многократные кур­ сы терапии.

• Другие проблемы. При мучительном зуде следует применять системные антигистаминные препараты до тех пор, пока он не умень­ шится. Мы предпочитаем диметиндена малеат, доксиламина сукцинат или гидроксизин. Зуду также способствует развитие вторично­ го дерматита, при этом может потребовать-

98 О. Брандт: Чесотка

ся местное применение кортикостеридов. Через несколько дней противовоспалитель­ ной терапии лечение чесотки будет вызывать меньшее раздражения.

Ногти следует коротко остричь, чтобы травма при расчесах была минимальной. Кро­ ме того, попадающий под ногти материал следует регулярно удалять, чтобы он не слу­ жил средством передачи клеща.

При наличии вторичной бактериальной инфекции проводится соответствующее лече­ ние. При стрептококковой инфекции обычно применяют пенициллин, для лечения стафи­ лококковой инфекции необходимы пенициллины, устойчивый к пенициллиназе. Против обоих видов бактерий эффективны цефалоспорины первого поколения (Глава 9).

После завершения лечения кожа требует тщательного дополнительного ухода. Особое внимание следует уделить восстановлению барьерной функции кожи, для чего применя­ ются ванны с добавлением масла и смягчаю­ щие кремы. Если раздражение или зуд персистируют, в течение следующих нескольких дней на ночь можно применять кортикостероиды местно.

Стойкие инфильтрированные узелки могут оставаться проблемой в течение нескольких месяцев. Для их лечения два раза в день при­ меняют местно кортикостероиды с высокой фармакологической активностью.

• Поддерживающие мероприятия. Одежду и постельное белье следует регулярно стирать. Предметы, которые не подлежат стирке, не­ обходимо подвергнуть химчистке или выве­ сить на открытом воздухе на 48 часов, или внутри помещения, где исключено пребыва­ ние человека (например, чердаке или гараже) на 1 неделю. Мягкую мебель, ковры и поло­ вики следует вычистить пылесосом. Их хими­ ческая обработка требуется редко, например, в случае, если инфицированный пациент спал на диване.

Все лица, контактировавшие с больным, должны пройти осмотр и/или лечение. Эту

рекомендацию на практике осуществить до­ статочно трудно. В некоторых случаях, на­ пример, если отец работает и не может прой­ ти осмотр, но у него имеется зуд, лечение назначают без осмотра. С другой стороны, если в детском саду с больным ребенком, возможно, контактировали 50 детей, следует поступать более избирательно.

Если подозревают, домашние животные должны пройти осмотр ветеринара, которо­ му сообщают о данной проблеме. Заражение чесоткой от животных имеет место гораздо чаще, чем предполагают. В одном исследова­ нии было показано, что в 50 % случаях зуда у хозяина домашнего животного удается в качестве причины установить соответствую­ щего клеща.

Литература

Burkhart С. N., Burkhart С. G.: Before using ivermectin therapy for scabies. Pediatric Dermatology 19 : 478— 479 (1999)

Fo[:]lster-Holst R., Rufli Т., Christophers E.: Die Skabiestherapie unter besonderer Beru[:]cksichtigung des fru[:]hen Kindesalters, der Schwangerschaft und Stillzeit. Hautarzt 51 : 7-13 (2000)

Meinking T. L., Taplin D.: Infestations. In: Schachner L. A., Hansen R. C. (eds.) Pediatric Dermatology, 2nd ed., pp. 1367—1381. Churchill Livingstone, New York (1995)

Molinaro M., Schwartz R., Janniger С. К.: Scabies. Cutis 56 : 317-321 (1995)

Orkin M., Maibach H.: Scabies treatment: current considerations. Current Problems in Dermatology 24:151-156(1996)

Purvis R. S., Tyring S. K.: An outbreak on lindaneresistant scabies treated with permethrin 5 % cream. J Am Acad Dermatol 25 : 1015-1016 (1991)

Quaterman M. J., Lesher J. L.: Neonatal scabies treated with permethrin 5 % cream. Pediatr Dermatol 11:264-266(1994)

Usha V., Gopalakrishnan Nair T. V.: A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. Journal of the American Academy of Dermatology 236-240 (2000)

Walker G. J. A, Johnstone P. W.: Interventions for treating scabies. In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software (2002)