ГЛАВА 22 КРАПИВНИЦА

Эпидемиология

Крапивница является одним из самых распро­ страненных кожных заболеваний у детей. Девоч­ ки болеют чаще, чем мальчики. Точные цифры заболеваемости неизвестны, однако около 20 % детей имеют, по крайней мере, один эпизод крапивницы до достижения взрослого возраста.

Этиология и патогенез

Крапивница возникает вследствие повышенной проницаемости капилляров с отеком окружа­ ющей ткани и эритемой вследствие избыточ­ ного выделения провоспалительных медиато­ ров после воздействия неспецифических (и часто неизвестных) факторов. В список возмож­ ных провоцирующих факторов включены ин­ фекции (вирусные, бактериальные, паразитар­ ные), лекарства, продукты питания, пищевые добавки, физические факторы, аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразова­ ния. У детей самой распространенной причи­ ной крапивницы являются инфекции. В одном из исследований при ретроспективном анали­ зе 76 случаев крапивницы инфекции явились причиной заболевания у 60 % пациентов, ле­ карственные реакции — у 10 %, а непереноси­ мость пищевых продуктов — у 5 % пациентов. Только в 17 % случаев вероятная причина за­ болевания не была установлена. Еще в одном исследовании с участием 75 детей наиболее рас­ пространенной причиной крапивницы также оказались инфекции (36 %), за ними следуют непереносимость пищевых продуктов (33 %), ингаляционные аллергии и лекарства. Физи­ ческая крапивница, которую вызывают механи­ ческие (давление, трение) или температурные (жара, холод) факторы, меньше распростране­ на у детей, чем у взрослых. Наш опыт показы­ вает, что если инфекция исключена, то у по­

ловины детей с хронической крапивницей не удается установить ее причину даже после мно­ гочисленных исследований.

Клиническая картина

Для крапивницы характерно наличие волды­ рей. Волдыри сами по себе существуют недо­ лго (обычно менее 24 часов), однако продол­ жают непрерывно возникать новые очаги, так что одновременно присутствует большое ко­ личество очагов крапивницы.

Внешний вид и количество волдырей силь­ но варьируют. Волдыри могут иметь форму маленьких, изолированных, эритематозных папул или крупных бляшек, занимающих об­ ширные участки кожи (Рис. 57). Они могут пересекаться друг с другом и сливаться, об­ разуя картину колец, спиралей или географи­ ческой карты (Рис. 58). Если отек глубокий, изменения на коже могут быть минимальны­ ми или совсем отсутствовать. Вместо этого на­ блюдается отечность кожи, известная как ангиоотек или глубокая крапивница (Рис. 59). Примерно в 50 % случаев ангиоотек сочета­ ется с крапивницей и может рассматривать­ ся как ее более глубокий вариант, в осталь­ ных случаях волдыри не наблюдаются. Примером таких случаев может служить на­ следственный ангиоотек, который вызван наследуемым дефицитом или функциональ­ ным дефектом ингибитора С1-эстеразы. Па­ циенты с тяжелой крапивницей и особенно с ангиоотеком могут иметь другие признаки и симптомы анафилаксии.

Крапивницу подразделяют на острую (< 6 недель) и хроническую (> 6 недель) формы. Хроническую крапивницу можно далее под­ разделять на хроническую рецидивирующую с периодами ремиссии более чем один день и хроническую непрерывную, когда ребенок не освобождается от волдырей даже на 24

часа. Острая крапивница встречается намного чаще и часто разрешается спонтанно. Хрони­ ческая крапивница редко наблюдается у де­ тей младшего возраста, она чаще встречает­ ся у детей постарше и подростков.

Жалобы

Классический симптом крапивницы — это зуд, который может быть очень сильным. Поскольку волдыри особенно сильно выраже­ ны и зудят в вечерние и утренние часы, это может приводить к нарушениям сна.

Рис. 59. Глубокая крапивница. Отекшая тыльная сторона кисти цвета кожи и без видимых волдырей.

Диагноз

Клинический диагноз крапивницы устано­ вить нетрудно, наличие волдырей позволяет поставить его мгновенно. Часто родители или даже сам ребенок заявляют о наличии кра­ пивницы. Самым важным вопросом являет-

ся вопрос о длительности существования оча­ гов. Обследование ребенка с крапивницей с целью выяснить этиологию заболевания представляет собой гораздо более сложную проблему. Наиболее важным ее аспектом яв­ ляется тщательный анамнез, в котором дол­ жны быть учтены наличие у пациента ато-

110 • К. Броков

Таблица 49. Диагностический подход к крапивнице

1.Рутинная оценка при хронической крапивнице и отдельных случаях острой крапивницы

-анамнез

-физикальное исследование

-рутинные лабораторные анализы (развернутый анализ крови, СОЭ, уровень IgE, анализ кала на яйца глистов и паразитов; в отдельных случаях - исследования системы комплемента: С1 INH и С4)

-физические тесты (дермографизм, давление, тепло, холод, нагрузка)

-тесты на аллергию (прик-тест со стандартным набором аллергенов)

-исключение подозрительных лекарственных средств

2.Более интенсивный поиск при хронической крапивнице

Дневник, где отмечаются диета, физическая активность и случаи крапивницы

3.Провокация при подозрении на пищевую аллергию

-элиминационная диета с последующим постепенным повторным включением продукта в диету

-провокационные тесты с продуктами и пищевыми добавками (в стационаре, идеально с двойным слепым плацебо-контролем)

пии, предыдущих аллергических реакции, прием медикаментов, особенности питания в последнее время, а также обстоятельства, с которыми было связано возникновение кра­ пивницы. В случае острой крапивницы скрининговые лабораторные исследования не оправдывают затрат и проводить их не сле­ дует. Если имеются другие признаки инфек­ ции, следует провести соответствующие тес­ ты (например, серологическое исследование на гепатит). Если подозревают реакцию на лекарство или пищевой продукт, необходи­ мо воздержаться от его применения, а после исчезновения волдырей провести тестирова­ ние на аллергию.

Таблица 50. Дифференциальный диагноз крапивницы

ревматическая очаги преходящей бледной эритемы в сочетании с ревматической лихорадкой; зуда нет

Эритема Кольцевидные эритематозные очаги кольцевидная с чешуйками по периферии; центробежная персистирует несколько дней

или недель, зуда нет

*Пигментная Диссеминированные

крапивница красно-коричневые пятна и папулы, при трении отекают и становятся уртикарными (признак Дарье); вызваны инфильтрацией тучных клеток (см. гл. 13)

Наследственный Обычно семейный; изолированный ангиоотек ангиоотек без крапивницы; зуда нет;

часто желудочнокишечные жалобы

В случае хронической крапивницы диагно­ стический процесс более длительный, как это показано в таблице 49.

Физическая крапивница может проявлять­ ся в форме уртикарного дермографизма, кра­ пивницы давления или холодовой крапивни­ цы. В этих случаях ключ к диагнозу обычно дает тщательный анамнез. То же относится и к холинергической крапивнице. Физикаль­ ное тестирование проводят как для подтвер­ ждения диагноза, так и для того, чтобы по­ лучить исходную величину для контроля эффективности лечения и течения заболева­ ния.

Полезным мероприятием будет ведение пациентом или родителями дневника, куда заносят данные о приеме пищи, лекарств и о физической активности, а также описания обострений и тяжести заболевания. Такой дневник часто помогает врачу выбрать тес­ ты, необходимые для решения загадки кра­ пивницы.

Дифференциальный диагноз

В таблице 50 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль-

ный диагноз. Такое заболевание, как уртикарный васкулит, обсуждается часто, но у детей наблюдается редко. В классических случаях имеются аномалии комплемента, артрит и за­ болевание почек, а также стойкая крапивни­ ца. Дерматолог должен направлять на био­ псию любого пациента, у которого отдельные очаги крапивницы существуют более 24 ча­ сов, однако поскольку это явление относи­ тельно часто наблюдается при обычной кра­ пивнице, польза от биопсии небольшая.

Лечение

• Острая крапивница и ангиоотек. Легкие случаи крапивницы не требуют лечения, кро­ ме, возможно, приема неседативных Н1-ан- тигистаминных препаратов, таких как цетиризин или лоратадин. Если назначают антигистаминный препарат, пациенту следу­ ет применять его регулярно в течение 10—14 дней, а не только при появлении высыпаний. За этот период высыпания регрессируют, большинство их к этому моменту уже исче­ зает и лечение заканчивается.

Полезны также местные противозудные мероприятия. Мы предпочитаем 5—10 % полидоканол на основе цинковой болтушки. Часто назначают местные кортикостероиды, но они не слишком эффективны в отноше­ нии зуда и намного дороже.

При более тяжелой крапивнице мы пере­ ходим на седативные антигистаминные пре­ параты, обычно диметидена малеат. В тяже­ лых случаях добавляем метилпреднизолон 1 мг/кг ежедневно в течение нескольких дней.

При наличии астмы или анафилаксии тре­ буется более агрессивное лечение. Оба пре­ парата, диметидина малеат и преднизолон (2-5 мг/кг), назначаются внутривенно наря­ ду с эпинефрином (1 : 1000, разведенный 1: 10 в физиологическом растворе, затем 0,1 мл/кг предпочтительно внутривенно; можно повто­ рять через 20 минут; максимальная доза 5 мл).

• Наследственный ангиоотек. При острых приступах назначают ингибитор С1-эстеразы (1000-2000 ME), инфузии свежей плазмы (400-2000 мл), внутривенные растворы и кон­ троль дыхательных путей. Для профилакти­ ки перед хирургической или стоматологичес­ кой процедурой применяют либо ингибитор С1-эстеразы, либо аминокапроновую кисло­ ту, для долговременной профилактики обыч­ но выбирают синтетические андрогены дана-

Глава 22. Крапивница • 111

Таблица 51. Лечение хронической крапивницы

• Идентификация и устранение провоцирующего фактора

Неседативные антигистаминные препараты

Добавление седативных антигистаминных препаратов: одного или в комбинации

Комбинированное применение Н1 и Н2 антигистаминных препаратов

Добавление бета-симпатомиметических средств Системные кортикостероиды (требуются редко)

зол и станазол, а также аминокапроновую кислоту. Из-за возможных отдаленных побоч­ ных действий необходимы консультации дет­ ского эндокринолога или гинеколога.

• Хроническая крапивница. Идеальным ле­ чением крапивницы является определение и устранение провоцирующих факторов. По­ скольку это возможно только в 50 % случаев, большинству пациентов требуется симптома­ тическая терапия. Следует помнить, что от­ мечается очень вариабельный индивидуаль­ ный ответ на разнообразные терапевтические схемы, возможно из-за различия в причинах заболевания, поэтому идеальный метод лече­ ния конкретного пациента обычно появляет­ ся на свет в результате множества разных попыток и корректировок (таблица 51).

Основным направлением лечения являет­ ся прием внутрь антигистаминных препара­ тов (см. Приложение III). Постоянный при­ ем лучше, чем попытки принимать лекарства только во время обострения заболевания, поскольку эти препараты в целом намного эффективнее предупреждают вызванные гистамином реакции, чем лечат их. В связи с возможностью тахифилаксии целесообразно иногда менять препараты.

Детям школьного возраста мы назначаем неседативные антигистаминные препараты, такие как цетиризин или лоратадин, чтобы не мешать занятиям в школе и выполнению домашних заданий. Если такие препараты не оказывают действия, назначают седативные антигистаминные препараты, такие как диметиндена малеат и клемастин. Их можно также применять на ночь. Диапазон перено­ симости и эффективности этих препаратов довольно широк, поэтому следует начинать с низких доз и постепенно повышать их.

Наиболее характерным побочным эффектом антигистаминных препаратов первого поколе­ ния является седативный эффект, но у малень-

112 • К. Броков: Крапивница

ких детей может иметь место парадоксальная стимуляция ЦНС с возбуждением, бессонни­ цей и тремором. Эта неблагоприятная реакция требует прекращения приема препарата. У де­ тей могут наблюдаться другие побочные эф­ фекты, такие как желудочнокишечные симп­ томы (тошнота, рвота, диарея), головная боль и антихолинергические эффекты (сухость во рту, сердечная аритмия). Это происходит обыч­ но, если доза слишком высока или если мета­ болизм лекарства в печени ослаблен вследствие заболевания либо приема других препаратов, таких как противогрибковые имидазолы или макролидные антибиотики, в метаболизме ко­ торых участвует цитохромом Р 450.

• Другие терапевтические возможности.

Если антигистаминные препараты в качестве монотерапии оказываются неэффективными, можно комбинировать два различных Н1блокатора, увеличить дозу или добавить Н2блокатор, такой как циметидин. Одни иссле­ дования показывают, что такая комбинация более эффективна, однако другие не подтвер­ ждают это преимущество. Основными побоч­ ными эффектами Н2-антигистаминных препа­ ратов являются взаимодействие с лекарствами,

вметаболизме которых участвует цитохром

Р450, а также гинекомастия и азооспермия. Трициклический антидепрессант доксепин обладает свойствами HI и Н2-блокаторов. Его можно назначать детям старше 12 лет в дозе 25—50 мг ежедневно. Побочные эффекты мно­ гочисленны, к ним относятся сухость во рту, запоры и усталость. Кетотифен (максимальная доза 1 мг два раза в день у детей от 2 до 10 лет

и2 мг два раза в день у детей старше 10 лет) также способен блокировать одновременно HI

иН2-рецепторы.

Еще одна возможность — это р—симпато- миметики, такие как тербуталин (0,5—0,75 мг два раза в день у детей младше 2 лет, 0,75— 1,5 мг два раза в день у детей от 2 до 6 лет и 1,5—3,0 мг два раза в день у детей от 7 до 14 лет), который можно применять внутрь од­ новременно с антигистаминными препарата­ ми или кетотифеном. Подкожные инъекции тербуталина (0,05 мг два раза в день у детей младше 2 лет, 0,1 мг два раза в день у детей от 2 до 6 лет и 0,15 мг два раза в день у детей от 7 до 14 лет) более эффективны, чем при­ ем препарата внутрь.

Кромолин и другие стабилизаторы тучных клеток не эффективны при хронической кра­ пивнице. Прием глюкокортикоидных препа­ ратов внутрь при лечении крапивницы рутин­

но не применяется. В абсолютно резистентных к лечению случаях можно назначить метилпреднизолон 0,5 мг/кг ежедневно, но не более 7 дней, а затем переключиться на лечение через день и снижать дозу в течение несколь­ ких недель.

• Физическая крапивница. Лечение физи­ ческой крапивницы предполагает устранение физических провоцирующих факторов. У не­ которых пациентов наблюдается явление «за­ калки», когда они постепенно подвергаются воздействию возрастающих доз физического провоцирующего фактора. Также может по­ мочь профилактический прием антигистаминных препаратов. В случае холодовой кра­ пивницы ципрогепатидин более эффективен, чем другие препараты, и назначается в дозе 2— 4 мг три раза в день. Неприятным побочным эффектом является увеличение аппетита и массы тела. Гидроксизин, возможно, превос­ ходит другие препарата в лечении холинергической крапивницы. При уртикарном дермог­ рафизме степень реакции обычно уменьшается при приеме Н1-блокаторов или комбинации HI и Н2-блокаторов. При солнечной крапив­ нице применяют оба антигис;таминных препа­ рата, а также процедуру «закалки» при воздей­ ствии УФА, УФА1, УФБ или ПУВА. Крапивница давления часто не реагирует на антигистаминные препараты, иногда может потребоваться системное назначение кортикостероидов.

Литература

Black А. К., Greaves M. W.: Antihistamines in urticaria and angioedema. Clin Allergy Immunol 17 : 249—286 (2002)

Charlesworth E. N.: Urticaria and angioedema: a clinical spectrum. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 76:484-495(1996)

Greaves M.: Chronic urticaria. Journal of Allergy and Clinical Immunology 105 : 664-672 (2000)

Farkas H., Harmat G., Fust G, Varga L., Visy В.: Clinical management of hereditary angio-oedema in children. Pediatr Allergy Immunol 13 : 153-161 (2002)

Halpern S. R.: Chronic hives in children: analysis of 75

cases. Annals of Allergy 23 : 589—599 (1965)

Juhlin L., Landor M.: Drug therapy for chronic urticaria. Clinical Reviews in Allergy 10 : 349-369 (1992)

La Rosa M., Leopardi S., Marchese G., Corrias A., Barberio G., Oggioan N., Grimaldi I.: Double-blind multicenter study on the efficacy and tolerability of cetirizine compared with oxatomide in chronic idiopathic urticaria in preschool children. Ann Allergy Asthma Immunol 87 : 48-53 (2001)

Schuller D. E.: Acute urticaria in children. Postgraduate Medicine 72 : 179-185 (1982)

Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая является ДНК-вирусом из группы герпесвирусов. Первичная инфекция этого вируса вызы­ вает ветряную оспу. После разрешения ветря­ ной оспы вирус остается в теле человека, а при его реактивации возникает опоясывающий ли­ шай. Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая самый заразный из всех герпесвирусов. К 12 годам более чем 90 % детей имеют серо­ логические свидетельства инфекции этого вируса. Ветряная оспа может проявляться эпидемически, опоясывающий лишай имеет тенденцию к спорадическим случаям.

Ветряная оспа

Эпидемиология

Ветряная оспа — инфекция, распространен­ ная по всему миру, которая была почти «обя­ зательной» до внедрения иммунизации. 90 % инфекций возникают в возрасте до 15 лет (в США и Японии до 10 лет). Пик заболевания приходится на возраст между 2 и 6 годами. Примерно в 30 % случаев инфекция начина­ ется в возрасте до 5 месяцев по мере того, как уровень материнских антител к ветряной оспе, который передается ребенку, постепен­ но уменьшается и исчезает в течение первых четырех месяцев.

Этиология и патогенез

Ветряная оспа передается воздушно-капель­ ным путем через дыхательные пути. Для за­ ражения нужен почти прямой контакт с ин­ фицированным ребенком в тот период, когда вирус присутствует в секретах изо рта и из носа. Инкубационный период длится до че­

тырех недель, но в среднем составляет две недели. Ребенок становится заразным за 1—2 дня до того, как появится экзантема, и оста­ ется заразным до 6 дня кожных высыпаний. Некоторые коллеги считают ветряную оспу заразной вплоть до того, как отторгнутся все корки. Наше правило — ребенок заразен еще один день после того, как появится после­ дний свежий пузырь. До этого момента детей необходимо держать дома. Им ни в коем слу­ чае нельзя разрешать контактировать с лица­ ми с иммунодефицитом (ВИЧ/СПИД, хими­ отерапия по поводу рака, злокачественные гематологические заболевания) или с серонегативными беременными женщинами. В ред­ ких случаях, когда прямой контакт не про­ слеживается, капельная инфекция, вероятно, распространяется на большие, чем обычно, расстояния (порывы ветра, открытые окна).

Клиническая картина

Ветряная оспа характеризуется появлением сгруппированных очагов, причем рядом друг с другом находятся очаги на различных ста­ диях развития (Рис. 60). Такая вариабельная картина в Германии называется «карта звез­ дного неба», что отражает меняющуюся кар­ тину звездного неба на астрономических кар­ тах. Эта особенность имеет очень большое значение, поскольку при инфекции натураль­ ной оспы все очаги находятся на одной и той же стадии развития.

Начальные очаги представляют собой эритематозные пятна, которые быстро становят­ ся папулезными, а затем в течение несколь­ ких часов везикулезными и выглядят как маленькие, прозрачные везикулы на гиперемированном основании (Рис. 61). Затем обра­ зуются пустулы и корки. Туловище поража­ ется самым первым, за ним следуют лицо, волосистая часть головы и конечности (цен-

тробежное распространение). Кисти рук и стопы обычно свободны от высыпаний. Сли­ зистые оболочки (полости рта, глаз и гени­ талий) также поражаются часто. Наиболее типичные очаги представляют собой эритематозные пятна и пузыри на твердом нёбе (Рис. 62).

Особенностью ветряной оспы является то, что высыпания могут быть ограничены от­ крытыми участками тела, на которые воздей­ ствует солнце, а также другими участками, которые избирательно подвержены раздраже­ нию, как, например, область подгузников или даже место иммунизации.

Характерные очаги ветряной оспы могут оставлять рубцы, а могут разрешаться и без них. Основным осложнением являются вто­ ричные инфекции, как стафилококковые, так и стрептококковые, которые почти регуляр­ но приводят к рубцеванию в форме малень-

ких круглых вдавленных рубцов. Другие ос­ ложнения чаще встречаются у пациентов старшего возраста и включают пневмонию, гепатит и молниеносную пурпуру.

Сценарий с высоким риском — развитие ветряной оспы у новорожденных после того, как мать инфицируется в небольшой промежу­ ток времени в течение 7 дней до родов или двух дней после родов. Кроме того, новорожденные без необходимой материнской защиты, а так­ же дети с иммунодефицитом подвержены рис­ ку более тяжелого кожного заболевания и ос­ ложнений со стороны внутренних органов.

Жалобы

Основная жалоба при этом заболевании — зуд. Расчесы часто способствуют развитию очагов вторичной инфекции. В первые три

Таблица 52. Дифференциальный диагноз ветряной оспы

Инфекции вируса Обычно пятнисто-папулезная сыпь, коксаки везикулы редко; высыпания

не плеоморфные

Герпетическая Все очаги на одной стадии экзема развития; обычно сильно

выражены в местах предыдущего кожного заболевания (лицо, сгибательные поверхности при атопическом дерматите)

Натуральная Все очаги на одной стадии оспа развития; центробежное

распространение с поражением ладоней и подошв; плохое общее самочувствие!

дня заболевания у большинства детей наблю­ дается субфебрильная температура. Лихорад­ ка, недомогание, тошнота и головная боль — типичные продромальные симптомы, кото­ рые могут предшествовать экзантеме. У стар­ ших детей и взрослых они часто более выра­ жены.

Диагноз

Диагноз обычно устанавливается клинически, если это уже не сделано самой матерью. При установлении диагноза ветряной оспы следу­ ет всегда осматривать полость рта и волосис­ тую часть головы. Иногда иммунофлуоресценция или ПЦР помогают идентифицировать вирус в свежих везикулах и подтвердить диаг­ ноз.

Дифференциальный диагноз

В таблице 52 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Лечение

Симптоматическая терапия — все, что необ­ ходимо для большинства детей. Стандартная схема включает жаропонижающие средства, адекватное восполнение жидкости и местные подсушивающие средства (обычно болтушка с окисью цинка, возможно с 1 % хлоргексиди-

на). Порошки применять не следует, посколь­ ку они не подходят для открытых мокнущих очагов. В Германии популярным вспомога­ тельным мероприятием являются вяжущие ванны с танниновой кислотой.

Применение противовирусных препаратов, в частности ацикловира, при ветряной оспе является спорным. Основным преимуще­ ством для здоровых во всех остальных отно­ шениях детей является небольшое сокраще­ ние периода контагиозности. Это значит, что ребенок может быстрее вернуться в школу, а мать на работу. Оправдано ли такое лечение социальной выгодой — трудно решить. Дос­ тигнуто согласие о том, что следует лечить подростков и взрослых, поскольку в этой воз­ растной группе больше осложнений.

В зависимости от тяжести заболевания могут понадобиться другие мероприятия (таблица 53).

• Дети с высоким риском. Системные про­ тивовирусные препараты рекомендуются всем детям с иммунодефицитом, гематологически­ ми заболеваниями и хроническими заболева­ ниями легких, особенно получающим систем­ ные кортикостероиды.

Кроме того, некоторые организации систе­ мы общественного здравоохранения рекомен­ дуют активную иммунизацию таких детей при определенных обстоятельствах (напри­ мер, детей с гематологическим заболеванием при стабильной ремиссии в течение как ми­ нимум 12 месяцев; детей, которым назначе­ на трансплантация почки).

Иммуноглобулин вируса ветряной оспы ре­ комендуется в качестве профилактики паци­ ентам с высоким риском (детям с иммуноде­ фицитом, новорожденным, если мать была инфицирована в период от седьмого дня до родов до второго дня после родов), если они были подвержены воздействию вируса ветря­ ной оспы (воздействие определяется как кон­ такт лицом к лицу в течение минимум часа внутри помещения или как инфекция у одного из членов семьи). Иммуноглобулин вируса ветряной оспы должен применяться в течение 96 часов после воздействия вируса.

Активная иммунизация против ветряной оспы еще не является частью официальной программы прививок здоровых детей в большинстве стран. Предварительные дан­ ные показывают, что активная вакцинация выполняет защитную роль после воздей­ ствия вируса, если ее провести в течение 36 часов.

По поводу последних региональных инст­ рукций относительно вакцинации следует обращаться в местные органы общественно­ го здравоохранения.

• Поддерживающие мероприятия. Паци­ енту следует носить легкую одежду, хорошо пропускающую воздух и не создающую тре­ ния. Лишняя одежда способствует накопле­ нию тепла, что приводит к усилению зуда. Ногти надо коротко стричь, чтобы уменьшить расчесы и риск вторичной инфекции. Кожу можно мыть теплой водой без мыла.

Опоясывающий лишай

Эпидемиология

Опоясывающий лишай у детей встречается редко. У детей младше 9 лет ежегодная забо­ леваемость составляет 0,74 : 1000.

реактивируется, а не является результатом второй инфекции. Неясно, какую защиту от опоясывающего лишая обеспечивает иммуни­ зация. Одно из предположений состоит в сле­ дующем: чем большему числу людей проводит­ ся иммунизация, тем меньше вероятность у каждого из нас подвергнуться воздействию вируса и получить повторную иммунизацию. Это, возможно, увеличивает заболеваемость опоясывающим лишаем.

Поскольку некоторые случаи ветряной оспы клинически не распознаются, не всегда можно полагаться на анамнез. Обычно на­ блюдается следующий сценарий: очень ма­ ленький ребенок, имеющий еще материнскую защиту от вируса, подвергается воздействию вируса со стороны брата или сестры, при этом его заболевание протекает субклинически. В то же время ребенок не обладает выра­ женной иммунной защитой и может заболеть опоясывающим лишаем. Также повышенно­ му рису подвержены дети с иммунодефици­ том (первичный иммунодефицит, ВИЧ/ СПИД, химиотерапия по поводу онкологи­ ческого заболевания).

Патогенез

Опоясывающий лишай наблюдается только у тех детей, которые уже болели ветряной ос­ пой. В большинстве случаев вирус остается латентным в нервной ткани ребенка и скорее

Клиническая картина

Классическая клиническая картина опоясы­ вающего лишая — такие же прозрачные ве­ зикулы на эритематозном основании, что и

Таблица 54. Дифференциальный диагноз опоясывающего лишая

Таблица 55. Показания к приему ацикловира у детей

тей приведены в таблице 55. При поражении глаз мы, обычно в сотрудничестве с офталь­ мологом, также применяем офтальмологичес­ кую мазь с ацикловиром и антибиотик широ­ кого спектра на офтальмологической основе. Пациенты с иммунодефицитом должны обя­ зательно получать системные противовирус­ ные препараты. Мы предпочитаем назначать их парентерально.

Местное лечение такое же, как и при вет­ ряной оспе. Мы применяем болтушку с оки­ сью цинка с добавлением 1 % хлоргексидина. Водные растворы генцианового фиолетового также полезны в концентрациях 0,25 % для кожи и 0,1 % для слизистых.

Литература

Arvin A. M.; Progress in the treatment and prevention of varicella. Current Opinion in Infectious Diseases 6:553-557 (1993)

Gold L., Barbour St., Guerrero-Tiro L., Koopot R., Lewis K., Rudinsky M., Williams R.: Staphylococcus aureus endocarditis associated with varicella infection in children. Pediatric Infectious Diseases Journal 15:377-379 (1996)

Hofmann F., Sydow В., Michaelis M.: Zur epidemiologischen Bedeutung von Varicellen. Gesundheitswesen 56 : 599-601 (1994)

Hurwitz S.: The exanthematous diseases of childhood, pp. 347—350. Clinical Pediatric Dermatology. W. B. Saunders, Philadelphia (1993)

Kakouru Т., Theodoridou M., Mostrou G., Syriopoulou V., Papadogeorgaki H., Constantopoulos A.: Herpes zoster in children. Journal of the American Academy of Dermatology 39 : 207-210 (1998)

Klassen T. P., Belseck E. M., Wiebe N.. Hartling L.: Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Pediatr 2 : 9—17 (2002)

Magliocco A. M., Demetrich D. J., Sarnat H. В., Hwang W. S.: Varicella embryopathy. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 116 : 181-186 (1992)

Shinefield H. R., Black S. В., Staehle В., Matthews H., Odelman Т., Ensor K., Li S., Chan I., Heyse J., Waters M., Chan С Y., Vessey S. J., Kaplan К. М., Kuter B. J., Kaiser Permanente Medical Team for Varivax: Pediatr Infect Dis J 21 : 555-561 (2002)

Smith C, Glaser A.: Herpes zoster in childhood: case report and review of the literature. Pediatric Dermatology 13 : 226-229 (1996)

Thomas S. L., Wheeler J. G., Hall A. J.: Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case-control study. Lancet 360:678-682 (2002)

Vugia D., Peterson C, Meyers H. В., Ют К. S., Arrieta A., Schlievert P., Kaplan E., Werner S. В., Mascola L.: Invasive group A streptococcal infections in children with varicella in Southern California. Pediatric Infectious Diseases Journal 15 : 146—150 (1996)

Watson В., Seward J., Yang A., Witte P., Lutz J., Chan C, Orlin S., Levenson R.: Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 105 : 84-88 (2000)