ГЛАВА 18 ПСОРИАЗ

Псориаз — одно из самых распространенных заболеваний кожи, заболеваемость составля­ ет 1—2 %. Псориаз нередко встречается в дет­ ском возрасте. Средний возраст начала забо­ левания у детей — 8 лет; появление признаков заболевания до двух лет — явление неожидан­ ное. У 25 % больных псориазом заболевание проявилось до 15-летнего возраста. Среди де­ тей псориазом чаще болеют девочки. Пример­ но в половине случаев семейный анамнез по­ ложительный. У детей, заболевание которых начинается рано и первично поражает лицо и туловище, псориаз протекает в более тяжелой форме.

Этиология и патогенез

Несмотря на то, что псориаз всегда был и продолжает оставаться предметом интенсив­ ных исследований, окончательная картина остается неясной. В прошлом псориаз рас­ сматривали как первично пролиферативное заболевание эпидермиса. Сегодня достаточ­ но хорошо установлено, что ключевым собы­ тием патогенеза является нарушение Т-кле- точной регуляции со смещением в сторону воспалительной реакции с доминированием Т-хелперов 1 типа. Важны также генетичес­ кие факторы. Большая часть пациентов, псо­ риаз которых начался в детском возрасте, имеет положительный семейный анамнез. Лучше всего доказана роль стрептококковых антигенов как провоцирующего фактора за­ болевания, хотя обсуждаются и многие дру­ гие факторы. У взрослых провоцирующими факторами считаются употребление алкого­ ля и применение бета-блокаторов для лече­ ния артериальной гипертензии.

Классическим очагом псориаза является эритематозная бляшка с толстыми серебристо-се­ рыми чешуйками. Клинический спектр забо­ левания чрезвычайно разнообразный. У некоторых пациентов присутствуют лишь не­ сколько бляшек на местах предпочтительной локализации, таких как колени, локти, ниж­ няя часть спины и область за ушами (Рис. 45). У других пациентов очаги покрывают практи­ чески все тело. В таких случаях ранние очаги представляют собой небольшие эритематозные пятна с более мелким шелушением, ко­ торые затем увеличиваются, сливаются (Рис. 46) и даже покрывают всю поверхность кожи (псориатическая эритродермия). Другие клинические признаки включают дистрофию ногтей, периферические и пустулезные очаги (как ограниченные ладонями и подошвами, так и распространенные), а также поражение аногенитальной области. При псориазе часто наблюдается феномен Кёбнера: травма или другие формы раздражения кожи приводят к возникновению псориаза на данном участке. Течение псориаза хроническое. В случае спон­ танной ремиссии или ремиссии после лечения следует ожидать рецидива.

У детей наиболее распространенной фор­ мой заболевания является каплевидный псо­ риаз, обычно связанный со стрептококковым фарингитом. У таких пациентов отмечаются типичные диссеминированные небольшие бляшки на лице, туловище и волосистой ча­ сти головы. У маленьких детей псориаз мо­ жет вначале проявиться в аногенитальной области и часто ошибочно принимается за пеленочный дерматит. Остальные формы псориаза у детей и подростков встречаются реже.

Главным системным осложнением псори­ аза является псориатический артрит. Это за-

болевание, которое делает пациента нетрудос­ пособным и, возможно, обезображивает его, может принимать разные формы. При псори­ азе с началом в детстве (тип I) кожное забо­ левание протекает более тяжело и труднее поддается лечению. Псориатический артрит больше распространен при позднем начале псориаза (тип II).

Жалобы

Хотя только 20—40 % пациентов жалуются на зуд, почти все страдают от значительного нарушения качества жизни вследствие «фи­ зического недостатка», что приводит к оттор­ жению в социальной сфере.

Диагноз

Пациент или его семья обычно приходят к врачу уже с готовым диагнозом. Для врача диагноз обычно клинически очевиден, био­ псия требуется редко. Сбор семейного анам­ неза обязателен всегда. Если подозревают псориаз, целесообразно осмотреть ногти, во­ лосистую часть головы и ягодичную складку на предмет типичных изменений, которые могли быть пропущены. Если снять чешуй­ ку с псориатического очага, наблюдается то­ чечное кровотечение из поврежденных дермальных капилляров. Это явление известно как признак Ауспитца.

88 -ч К. Броков

Таблица 41. Дифференциальный диагноз псориаза

Плоский лишай Плоские фиолетовые полигональные папулы; чешуек нет; зуд; часто поражаются слизистые

Розовый лишай Воротничок из мелких чешуек; материнская бляшка; высыпания

по кожным линиям; разрешается спонтанно

Дифференциальный диагноз

В таблице 41 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференци­ альный диагноз. В случае многочисленных небольших очагов, которые возникают остро (например, каплевидный псориаз), следует исключить розовый лишай, острый оспенновидный лихеноидный парапсориаз и даже вторичный сифилис. Если присутствуют большие монетовидные очаги, следует про­ вести разграничение с монетовидным дерма­ титом и микозом гладкой кожи. Затруднения может вызвать и красный волосяной ли­ шай — папулосквамозное высыпание, кото­ рое встречается значительно реже, чем псо­ риаз, но в ранней стадии оба заболевания трудно отличить.

Лечение

Поскольку заболевание неизлечимо, то и па­ циент, и врач должны направить свои усилия на предотвращение обострений псориаза и на их своевременное лечение. Основные вариан­ ты такого лечения — это устранение возмож­ ных провоцирующих факторов и интенсивная местная терапия, которую предпочитают, если пациент ребенок, поскольку в этом слу­ чае мало побочных действий. В трудных слу­ чаях агрессивную местную терапию поводят

вкомбинации либо с фототерапией, либо, очень редко, с системной терапией. Если пациент ребенок, очень сложно обеспечить выполнение режима лечения. Большинство терапевтических схем требуют больших зат­ рат времени и имеют определенные проце­ дурные неудобства. Следует приложить все усилия, чтобы добиться сотрудничества со стороны ребенка и родителей.

Вслучае каплевидного псориаза необходи­ мо обязательно исключить острую инфекцию, вызванную р-гемолитическим стрептококком, обычно фарингит. Соответствующие тесты включают посев на культуру из глотки, титр антистрептолизина и анализ мочи. Если вы­ явлена стрептококковая инфекция, ребенку следует назначить внутрь пенициллин (феноксиметилпенициллин). Обычные дозы для грудных детей составляют 150,000 ЕД три раза

вдень, для детей в возрасте 1—6 лет — 300,000 ЕД три раза в день, для детей старше 6 лет — 500,000 ЕД три раза в день, продолжитель­ ность лечения в каждом случае составляет 10 дней. Альтернативой является эритромицин

всуточной дозе 30—50 мг/кг в 3—4 приема в течение 10 дней. При наличии в анамнезе инфекции с лихорадкой до начала кожного заболевания, мы назначаем внутрь антибио­ тики, даже если стрептококковая инфекция не подтверждается лабораторными исследо­ ваниями.

Если ребенок страдает рецидивирующим стрептококковым фарингитом с последующи­ ми обострениями псориаза, следует рекомен­ довать тонзиллэктомию. Хотя многочисленных исследований такого подхода не проводилось, в ряде случаев результат впечатляет. Состоя­ ние детей с плохой гигиеной полости рта и множественным кариесом также улучшится, если исправить этот дефект их здоровья.

Следует также узнать у ребенка и родителей, что они подозревают в качестве провоцирую­ щих факторов. К возможным вариантам отно-

сятся другие инфекции или механическая травма (например, при ношении неподходя­ щей одежды или интенсивном расчесывании волос при поражении волосистой части голо­ вы). И, наконец, следует обсудить возмож­ ность эмоциональных факторов, таких, как семейные, школьные или социальные пробле­ мы. Их решить можно только в том случае, если сказать о них открыто.

Местное лечение

Лечение псориаза предполагает большие зат­ раты времени на уход за кожей. Каждый врач, назначая комплексную схему лечения, должен предусмотреть неделю домашнего режима, который должен включать применение мази на 50 % поверхности тела четыре раза в день, прием лекарственных ванн и нанесение пос­ ле этого других кремов или мази на различ­ ные участки тела, причем в течение разных промежутков времени, чтобы добиться ре­ миссии специфическим для каждого вида очагов способом. Это нелегкая задача!

Кроме того, лечение необходимо корректи­ ровать в зависимости от распространенности заболевания. Если лечить распространенное заболевание местными препаратами, нужно, по крайней мере, прописывать достаточно большие их количества, чтобы их хватило на курс лечения. Например, для десятилетнего ребенка необходимо примерно 15—30 г крема или мази, чтобы покрыть все его тело. Если при 25 % поражении поверхности тела назна­ чают двукратное применение препарата и выписывают тюбик в 30 г на две недели, вы­ полнение режима лечения не будет обеспе­ чено.

•Рутинный уход за кожей. Важно убедить больного псориазом ребенка, что его кожа требует ухода даже тогда, когда он чувствует себя здоровым. Механическое раздражение и сухость могут способствовать обострению псориаза, поэтому ребенку необходимо все­ гда смягчать кожу недорогим смягчающим кремом или мазью. Кроме того, очень помо­ гают полные и частичные ванны с примене­ нием специальных масел для ванн.

•Удаление чешуек. Твердое правило при ле­ чении псориаза — делать все возможное для уменьшения количества чешуек, чтобы раз­ личные лекарства лучше проникали в очаги. Мы используем с этой целью 5 % салицило-

Глава 18. Псориаз Ш 89

Таблица 42. Местные препараты для лечения псориаза у детей

1.Кератолитики

•Мазь для удаления чешуек Rp.:

Салициловая кислота 5,0 (3,0-10,0) Мазевая основа до 100,0

•Масло для удаления чешуек

Rp.:

Салициловая кислота 3,0 Оливковое масло до 100,0

2.Антралин

•Антралина мазь Rp.:

Антралин 1/16%- 2,0% Салициловая кислота 3,0 Мазевая основа до 100,0

•Антралин для короткой контактной терапии Rp.:

Антралин 1/2%-2,0% Салициловая кислота 3,0 Мазевая основа до 100,0

3. Модифицированный раствор Кастеллани

Rp.:

Хлоргексидина глюконат 5,0 Ацетон 5,0 Фуксин 4% в этиловом спирте 10,0 Вода до100,0

вую кислоту (диапазон концентраций 3—10 %) на мазевой основе, которую наносят на оча­ ги раз или два раза в день в течение 3 дней (Таблица 42). Если чешуйки стойкие, эффек­ тивно нанесение препарата на ночь под окк­ люзией с применением полиэтиленовой пленки. Если салициловую кислоту применя­ ют на обширные участки у детей, существу­ ет риск отравления салицилатами, поэтому мы начинаем лечение только одной полови­ ны тела. Мы не назначаем салициловую кис­ лоту детям младше 3 лет.

Альтернативой является мочевина (5—12 %) на мазевой основе. Она применяется тем же способом, но вначале вызывает жжение, од­ нако эта проблема не столь велика при при­ менении мочевины на шелушащуюся кожу по сравнению с применением в качестве гумектанта на сухую кожу.

Кроме того, помогают ванночки с приме­ нением специальных масел. Мы не рекомен­ дуем солевые растворы для купания детей, поскольку они часто оказывают раздражаю­ щее действие на кожу и могут вызвать кор­ розию дренажных труб.

90К. Броков

•Антралин. Антралин — один из наиболее эффективных и безопасных местных препа­ ратов для лечения псориаза. Он оказывает цитостатическое действие и вызывает выра­ женное воспаление. В Германии даже суще­ ствует пословица «в огне антралина псориаз сгорает». Реакция на антралин проявляется быстрее, чем на другие препараты, а ремис­ сия длится дольше. С другой стороны, для применения этого препарата требуется зна­ чительный опыт врача-дерматолога, посколь­ ку препарат оказывает раздражающее дей­ ствие. Мы заполняем подробную анкету со схемой применения препарата, подробно инструктируем родителей, как ее заполнять, а для начала терапии предпочитаем госпита­ лизировать пациентов на несколько дней, чтобы научить их затем самостоятельно пользоваться препаратом.

Недостатком антралина является то, что он окрашивает кожу (временно), а также по­ стельное белье и одежду (постоянно). Паци­ ента и родителей следует предупредить об этой проблеме, но она имеет решение. Ант­ ралин нужно применять точно на псориатические очаги, а пациенту следует пользовать­ ся старой одеждой и постельным бельем. В традиционной схеме антралин применяется на ночь, а затем утром смывается с примене­ нием синтетического детергента. Кожу мож­ но повторно смазать маслом для ванны или смягчающим кремом.

Секрет эффективного применения антра­ лина заключается в том, чтобы добиться мяг­ кого воспаления кожи, но не токсического дерматита раздражения. При развитии после­ днего применение антралина прекращают на 1—3 дня и назначают местно кортикостероид средней силы действия. Чтобы избежать этого осложнения, мы начинаем с 1/64 % или 1/32 % концентрации антралина (в зависимо­ сти от возраста ребенка) и 3 % салициловой кислоты на основе мази типа «вода в масле» (Таблица 42). Салициловая кислота является не только кератолитиком, но и защитой от антралина. Через 3—4 дня концентрацию ан­ тралина удваивают. Процесс продолжается до достижения 2 % концентрации или до ремис­ сии. Некоторым пациентам никогда не тре­ буется концентрация выше '/2— 1 %. Лицо и сгибательные поверхности более чувствитель­ ны, для этих участков всегда используют от­ носительно более низкие концентрации.

Эффект антралина проявляется, когда вос­ паление в псориатической бляшке начинает разрешаться. В конце лечения кожа на месте

бляшек может становиться бледной или бе­ лой, это состояние известно как псориатическая лейкодермия. Пациент должен продол­ жать тщательный базовый уход за кожей, регулярно смазывая ее жирными средствами для ухода.

Для многих пациентов более приемлема короткая контактная терапия антралином. На короткий период времени применяют более высокие концентрации препарата. Имеются кремы с различным содержанием антралина. Начинают с самой низкой концентрации. Крем наносят на очаги, оставляют на 5 ми­ нут и смывают. Крем в качестве лекарствен­ ной формы очень удобен, поскольку он лег­ ко смывается, хотя все-таки окрашивает кожу и оставляет пятна. Каждые три дня время воздействия препарата увеличивают на 5 ми­ нут. Когда время воздействия составит 35—40 минут, переходят к следующей концентра­ ции. Это, конечно, длительный процесс, но большинство пациентов с удовольствием со­ глашаются на эти процедуры, поскольку ос­ тальные неудобства, кроме затрат времени, минимальные, а ремиссии, достигаемые при этом — длительные.

• Аналоги витамина Д. Местные препараты аналогов витамина Д стимулируют диффе­ ренциацию кератиноцитов и блокируют их пролиферацию. В настоящее время во всем мире применяются два очень похожих препа­ рата — кальципотриол и такальцитол. Оба идеально подходят для лечения новых очагов псориаза, в которых инфильтрация и шелу­ шение незначительные. Третий препарат, кальцитриол, недавно разрешен к примене­ нию в некоторых странах Европы. Самое большое преимущество аналогов витамина Д — удобство в применении. Они не загряз­ няют и не окрашивают кожу, а также не име­ ют побочных эффектов кортикостероидов, которых все так опасаются.

У взрослых рекомендуемая максимальная доза кальципотриола составляет < 15 г /день (в два приема) и менее 30 % поверхности тела соответственно. Для такальцитола безопасной считается доза < 10 г/день (однократно) и < 15 % поверхности тела. Если придерживать­ ся этих значений максимальной дозы, систем­ ных эффектов не наблюдается, при превыше­ нии существует риск есть гиперкальцемии. Безопасная максимальная доза для детей не определена. Применение такальцитола одоб­ рено только с 12-летнего возраста, а мази каль­ ципотриола — с 6 лет. Не ясно, вызвано ли это

действительными различиями в безопасности между этими двумя препаратами или всего лишь различной маркетинговой стратегией. Оба препарата могут вызывать жжение и раз­ дражение кожи, особенно на лице и сгибательных поверхностях. На этих участках их следу­ ет применять с осторожностью. Аналоги витамина Д не следует комбинировать с сали­ циловой кислотой или наносить на кожу не­ посредственно перед УФ-облучением, по­ скольку оба эти фактора снижают их эффект.

Хотя некоторые исследования показывают, что кальципотриол превосходит по эффек­ тивности бетаметазона валерат и антралин, наш опыт показывает, что он действует сла­ бее. В хорошо поставленном исследовании у детей кальципотриол лишь немного превос­ ходил плацебо (интенсивный уход за кожей). Мы применяем аналоги витамина D только при минимальной инфильтрации очагов, что часто наблюдается при острых вспышках и при каплевидном псориазе.

Кальцитриол является физиологической формой витамина Д3, а также выпускается в формах для местного применения. Его ис­ пользование у детей не изучалось. Рекомен­ дации производителя — не применять более чем на 35 % поверхности кожи и в дозе, пре­ вышающей 30 г/день.

•Дегти. В прошлом дегти интенсивно при­ менялись для лечения псориаза либо как монотерапия, либо в сочетании с УФ-облу­ чением. В настоящее время их заменили кос­ метически более приемлемые продукты, по­ скольку дегти загрязняют кожу и имеют неприятный запах. Кроме того, имеются опа­ сения по поводу их роли как карциногенов, поэтому мы в последнее время не применя­ ем дегти для лечения псориаза у детей.

•Местное применение кортикостероидов.

В США местные кортикостероиды — чаще всего прописываемое средство для лечения псориаза. Самые мощные препараты, особен­ но в условиях окклюзии, действуют порази­ тельно быстро, но обратной стороной является быстрое обострение заболевания при прекра­ щении применения препарата и хорошо изве­ стные побочные эффекты (истончение кожи, телеангиэктазии). Поэтому применение кор­ тикостероидов ограничено небольшими уча­ стками кожи, на которых по анатомическим причинам вероятность их побочных эффектов небольшая, такими как волосистая часть го­ ловы, ногти, подошвы и ладони. Кроме того,

они полезны для достижения быстрого эф­ фекта на лице. Особенно склонны к проявле­ нию побочных эффектов кортикостероидов такие участки, как лицо (см. главу 15 «Периоральный дерматит»), подмышечная и аногенитальная области.

Новое поколение кортикостероидов, у ко­ торых значительно улучшено соотношение пользы и риска, такие как мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат и предникарбат, очень полезны для лечения детей, но все равно должны применяться лишь в тече­ ние короткого времени и по возможности в комбинации с другими терапевтическими методами для достижения продолжительно­ го ответа.

•Фитопрепараты. В Германии наблюдает­ ся активное возрождение интереса к фитопре­ паратам. Было показано, что Mahonia aquifolium (или «Орегонский виноград», хотя это вовсе не виноград, а цветок и символ штата Орегон) оказывает противовоспали­ тельное и противопсориатическое действие, но наш опыт показывает, что это действие минимальное. Иногда мы применяем этот препарат как дополнение к короткой контак­ тной терапии антралином или у очень ма­ леньких детей с вовлечением аногенитальной области.

•Лечение псориаза в специфических зо­ нах. Когда начинают лечить псориаз, сразу становится ясным, что схемы лечения, кото­ рые работают на одном участке тела, могут не работать на других.

•Волосистая часть головы. В данном слу­ чае мы применяет 3—10 % салициловую кис­ лоту в оливковом масле, миндальном масле, касторовом масле или на мазевой основе, причем применять препараты можно на ночь под шапочкой для душа. Альтернативой яв­ ляется 10 % крем или мазь с мочевиной, ко­ торые применяют аналогичным образом. Ут­ ром препарат и ослабшие разрыхленные чешуйки удаляют кератолитическим шампу­ нем. Через несколько дней волосистая часть головы достаточно «очищена» для того, что­ бы применение препарата с действующим ве­ ществом оказалось эффективным. Препарата­ ми выбора являются кортикостероиды, поскольку при их применении на коже воло­ систой части головы атрофии не развивает­ ся. Можно применять либо гель, либо лось­ он один раз в день. Некоторые пациенты для

небольших участков или при наличии неболь­ шого количества волос на голове предпочи­ тают крем. В тяжелых случаях препараты так­ же можно применять на ночь. Через несколько дней улучшение становится оче­ видным, и частоту применения кортикостероидов уменьшают. На волосистой части го­ ловы можно также применять аналоги витамина D. Они выпускаются в виде специ­ альных растворов для волосистой части го­ ловы, которые некоторые пациенты воспри­ нимают как раздражающие из-за спиртовой основы. Эффект этих препаратов развивает­ ся медленнее, чем при использовании кортикостероидов.

•Лицо. Уши и наружный слуховой канал лучше всего лечить кортикостероидными кремами или мазями. Лосьон кажется логич­ ным решением, но пациенты часто применя­ ют его, как капли для ушей, при этом эффек­ та нет, а возникает окклюзия. Лицо очень чувствительно к кортикостероидам. Их не следует применять дольше нескольких дней, вместо этого необходимо сосредоточиться на частом применении смягчающего крема.

•Интертригинозные участки. В данном случае мы предпочитаем применять модифи­ цированный бесцветный раствор Кастеллани (Таблица 42). Альтернативой в будущем мо­ жет стать кальцитриол, поскольку он вызы­ вает меньшее раздражение, чем такальцитол

икальципотриол, но пока нет данных об его резорбции и потенциальных побочных эф­ фектах в интертригинозных участках.

•Фототерапия. Если местная терапия не дает эффекта, можно комбинировать с УФоблучением лечение либо антралином, либо аналогом витамина Д. Лечение УФБ в узком диапазоне (311 нм) является идеальным для псориаза (прибор Phillips TL01). Однако при­ менять фототерапию детям следует с большой осторожностью. Риск развития злокачествен­ ной меланомы или плоскоклеточной карци­ номы в течение жизни значительно повыша­ ется у пациентов с псориазом, которые постоянно получают фототерапию. По этой же причине мы не применяем у детей ПУФАтерапию (псорален + УФА), хотя она чрезвы­ чайно эффективна.

•Системное лечение

Для лечения псориаза в детском возрасте системная терапия требуется редко. Антиби­ отики могут помочь при каплевидном псори­ азе. Кортикостероиды системно не назнача­ ют, так как побочные эффекты и риск обострения после отмены препарата слишком значительны. Метотрексат применяют для лечения тяжелого псориатичекого артрита у детей, но это редкое показание. Мы также с неохотой применяем другие цитостатики или циклоспорин А. Прием ретиноидов внутрь (ацитретин 0,5 мг/кг/день) эффективен при пустулезном псориазе и псориатической эритродермии. Имеется достаточный опыт применения ретиноидов у детей с нарушени­ ями кератинизации, поэтому потенциальных проблем со скелетной системой (преждевре­ менное закрытие эпифизов) можно избежать, назначая эти препараты ограниченно. Обяза­ тельны соответствующие контрольные иссле­ дования (развернутый анализ крови, опреде­ ление содержания ферментов печени, холестерина и триглицеридов, а также доку­ ментирование роста).

Литература

Burden A. D.: Management of psoriasis in childhood. Clin Exp Dermatol 24 : 341-345 (1999)

Hurwitz S.: Clinical Pediatric Dermatology, pp. 105—117, 2nd ed. Saunders, Philadelphia (1993)

Lacour M., Mehta-Nikhar В., Atherton D. J., Harper J. I.: An appraisal of acitretin therapy in children with inherited disorders of keratinization. Br J Dermatol 134: 1023-1029 (1996)

Nyfors A.: Psoriasis in children. Acta DermatoVenereologica (Suppl) 95 : 47-53 (1981)

Oranje A. P., Marcoux D., Svensson A., Prendiville J., Krafchik В., Toole J., Rosenthal D., de Ward-van der Spek F В., Molin L., Axelsen M.: Topical calcipotriol in childhood psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology 36 : 203-208 (1997)

Owen СМ., Chalmers R. J., O'Sullivan Т., Griffiths С E.: Antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Systematical Reviews 2000: CD001976

Simpson K. R., Lowe N. J.: Trends in topical psoriasis therapy. International Journal of Dermatology 33 : 333-336 (1994)

Zvulunov A., Anisfeld A., Metzker A.: Efficacy of shortcontact therapy with dithranol in childhood psoriasis. International Journal of Dermatology 33 : 808—810 (1994)