ГЛАВА 20 СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ

Рис. 51. Детский себорейный дерматит. Толстые слоистые чешуйки на волосистой части головы.

рофилов и дефекты комплемента. В любом случае пациенты склонны к бактериальным и грибковым суперинфекциям, которые могут привести к летальному исходу.

Жалобы

Даже при сильно выраженном и распростра­ ненном поражении детский себорейный дер­ матит протекает почти всегда без субъектив­ ных симптомов. Иногда ребенок может расчесывать очаги.

Диагноз

Диагноз устанавливается клинически, даль­ нейшие исследования не нужны.

Дифференциальный диагноз

В таблице 45 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Лечение

Основные терапевтические возможности пе­ речислены в таблице 46. В любом случае сле­ дует помнить, что обычно происходит спон­ танное разрешение заболевания, поэтому терапия не должна быть слишком агрессивной.

Таблица 45. Дифференциальный диагноз себорейного дерматита младенцев

Монетовидный Область подгузников не поражается;

сразрешением в центре; положительные исследования

сКОН и на культуру

•Местное лечение

•Общие мероприятия. Если поражена об­

ласть подгузников, матери следует рекомен­ довать оставлять ребенка без подгузников при любой возможности и применять подгузни­ ки, не создающие окклюзии. Кожу следует мыть только в случае загрязнения мягким нейтральным или кислым синтетическим де­ тергентом (синдетом). Помогают также ежед­ невное купание в теплой воде с использова­ нием масла для ванн или ванны с овсяным молочком (Aveeno или Oilated Aveeno).

• Волосистая часть головы. Волосистую часть головы лечат оливковым или миндаль­ ным маслом. Мы предпочитаем применять масло на ночь и мыть голову утром. Если чешуйки стойкие, вместо масла можно при­ менять мазь. Однако она обладает большим загрязняющим действием и требует более аг­ рессивного смывания. Лечение становится более эффективным, если в масло добавить 3 % салициловую кислоту. Иногда мы накры­ ваем смазанные чешуйки влажными компрес­ сами или влажной шапочкой на 3—5 часов прежде чем купать ребенка, при этом удале­

Глава 20. Себорейный дерматит • 1 01

ние чешуек облегчается. Если заболевание распространенное, влажные компрессы могут вызвать переохлаждение. Когда чешуйки уда­ лены, на кожу волосистой части головы на­ носят либо слабый кортикостероидный крем, либо крем с имидазолом (последний приме­ няют как по причине его противовоспали­ тельного, так и противогрибкового действия). Следующей ступенью лечения является при­ менение шампуня с имидазолом (обычно шампунь с 2 % кетоконазолом) два раза в неделю в течение 2—4 недель, а затем один раз

внеделю.

•Туловище. На туловище мы предпочитаем применять крем с имидазолом, а не кортикостероидные кремы, из-за лучшего соотноше­ ния пользы и риска. Хотя мы применяем крем либо с клотримазолом, либо с кетоконазолом, нет причин думать, что другие вещества этой группы менее эффективны. Обычно достаточ­ но применять крем два раза в день. Если имидазол не помогает, дополнительно к нему можно применять слабый кортикостероидный крем 1 раз в день по вечерам в течение 5—10 дней.

•Интертригинозные участки. В этих труд­ ных участках мы применяем специфический препарат — пасту-крем с клотримазолом (Imazole Paste) два раза в день. Если очаги мокнущие, их можно обработать два раза в день 0,1 % раствором генцианового фиолето­ вого.

•Фитопрепараты. Масло из семян огуреч­ ника аптечного является растительным мас­ лом, содержащим 24 % у-линоленовой кисло­ ты. Наш опыт, как и данные литературы, показывает, что нанесение 0,5 мл масла из семян огуречника аптечного на область под­ гузников два раза в день является эффектив­ ным методом. Обычно полное разрешение не только в области подгузников, но также и раз­ бросанных нелеченых очагов происходит че­ рез 10—12 дней. Поскольку возможны реци­ дивы, мы рекомендуем применять масло 2—3 раза в неделю, пока ребенку не исполнится 6 или 7 месяцев. В настоящее время этот ме­ тод является у нас лечением выбора, посколь­ ку он дешевый, безопасный и эффективный.

•Системное лечение

При тяжелом зуде можно назначать вечером седативный антигистаминный препарат (ди-

метиндена малеат или доксиламина сукци­ нат) до тех пор, пока местное лечение не даст эффекта. Системные антибиотики следует назначать при наличии тяжелой вторичной бактериальной инфекции. Системные проти­ вогрибковые препараты показаны только при подтвержденном орофарингеальном или га­ строинтестинальном кандидозе. Системные кортикостероиды практически никогда не требуются, за исключением некоторых случа­ ев болезни Лейнера.

Литература

Menni S., Piccinno R., Baietta S., Ciuffreda A., Scotti L.: Infantile seborrhoeic dermatitis: seven-year follow-up and some prognostic criteria. Pediatric Dermatology 61:13-15 (1989)

Mimouni K., Mukamel M., Zeharia A., Mimouni M.: Prognosis of infantile seborrhoeic dermatitis. The Journal of Pediatrics 127 : 744-746 (1995)

Peter R. U., Richarz-Barthauer U.: Successful treatment and prophylaxis of scalp seborrhoeic dermatitis and dandruff with 2 % ketoconazole shampoo: results of a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. British Journal of Dermatology 132 : 441-445 (1995)

Riuz-Maldonado R., Lopez-Martinez R., Perez Chavarria E. I., Castranon L. R., Tamayo L.: Pityrosporum ovale in infantile seborrhoeic dermatitis. Pediatric Dermatology 6 : 16-20 (1989)

Tollesson A., Frithz A., Stenlund K.: Malassezia furfur in infantile seborrhoeic dermatitis. Pediatric Dermatology 14 : 423-425 (1997)

Tolleson A., Graz A.: Borage oil, an effective new treatment for infantile seborrhoeic dermatitis. British Journal of Dermatology 129 : 5 (1993)

Wright M. C, Hevert F., Rosman Т.: In vitro comparison of antifungal effects of a coal tar gel and a ketoconazole gel on Malassezia furfur. Mycoses 36 : 207—210 (1993)

Yates V. M., Kerr R. E. I., MacKie R. M.: Early diagnosis of infantile seborrhoeic dermatitis and atopic dermatitis—clinical features. British Journal of Dermatology 108 : 633-638 (1983)

Эпидемиология

Микоз волосистой части головы встречается преимущественно у детей, пик заболеваемо­ сти приходится на возраст 5—8 лет.

Этиология и патогенез

Микоз волосистой части головы является дерматофитной инфекцией. Наиболее рас­ пространенный возбудитель инфекции в Ев­ ропе — Microsporum canis. На его долю прихо­ дится около 50 % случаев заболевания. Большинство инфекций передается от кошек, а не собак, и чаще всего в анамнезе сообща­ ется, что ребенок играл с кошкой во время отпуска на юге Европы. К другим дерматофитам, возбудителям этой инфекции, относят­ ся Trichophyton verrucosum, Trichophyton violaceum, Trichophyton mentagrophytes и Trichophyton rubrum. В других частях мира наи­ более распространенным возбудителем явля­ ется Trichophyton tonsurans. Дерматофитная инфекция волосистой части головы, вызван­ ная Microsporum audouinii, привела к эпиде­ мии после второй мировой войны, но в на­ стоящее время встречается редко. Грибы вызывают острую, опосредуемую нейтрофилами, воспалительную реакцию и позднее реакцию IV типа.

Клиническая картина

Типичное клиническое проявление — расши­ ряющийся участок потери волос, на котором волоски обломаны на 2—3 мм над поверхно­ стью кожи. Может присутствовать сильное шелушение. В некоторых случаях воспаление выражено слабо (Рис. 53), в других оно про­ является сильнее (Рис. 54). Иногда имеется

нейтрофильное воспаление вокруг волосяных фолликулов в виде красной инфильтрирован­ ной массы, которая вторично инфицируется и гноится. Такое изменение называется керионом (Рис. 55). В целом, грибы, которые пе­ редаются от человека к человеку, такие как

Trichophyton tonsurans или Microsporum audouinii, вызывают меньший воспалитель­ ный ответ, чем грибы, передаваемые от жи­ вотного к ребенку. Как правило, определить причинный дерматофит по клинической кар­ тине высыпаний невозможно, хотя при по­ ражении Trichophyton tonsurans воспаление меньше, а обломанные утолщенные (из-за гриба внутри волосяного стержня) волоски дают клиническую картину «черных точек».

Жалобы

В большинстве случаев микоз волосистой части кожи головы протекает без субъектив­ ных симптомов. Более тяжелое и глубокое по­ ражение может привести к зуду. У детей с керионом могут наблюдаться системные сим­ птомы, включая лихорадку, недомогание, головную боль, тошноту, рвоту и лимфаденопатию.

Диагноз

Диагноз может быть заподозрен клинически, но должен подтверждаться лабораторно. Ис­ следование под лампой Вуда может помочь идентифицировать Microsporum, поскольку инфицированные волосы светятся желто-зе­ леным цветом. Отрицательный результат ис­ следования под лампой Вуда не исключает дерматофитию волосистой части головы, по­ скольку виды Trichophyton не флуоресцируют и даже при наличии Microsporum результаты исследования могут быть отрицательными.

Рис. 53. Микоз волосистой части головы. Круглый участок алопеции с тонкими чешуйками при отсутствии воспаления. Причинный агент — Microsporum canis.

Рис. 54. Микоз волосистой части головы. Участок алопеции с эритемой, а также желтые корки и чешуйки. Причинный агент — Microsporum canis.

Рис. 55. Микоз волосистой части головы. Керион с эритемой, алопеция, воспалительный инфильтрат и пустулы.

Основным диагностическим методом явля­ ется идентификация гриба в исследовании с КОН и на культуру гриба. В поисках гифов гриба под микроскопом исследуют и волосы, и чешуйки. Инфицированные волосы легче вырываются, чем нормальные. Прежде чем взять материал на культуру, кожу волосистой части головы следует очистить спиртом во избежание бактериального загрязнения. Если присутствуют пустулы, их содержимое иссле­ дуют тем же способом. Кроме того, иногда можно получить бактериальную культуру. Если результат исследования с КОН явно по­ ложительный, лечение можно начинать, не дожидаясь результатов анализа на культуру, который занимает 1—3 недели.

Распространенной проблемой является си­ туация, когда.очаг на волосистой части кожи головы ранее лечили антисептическими, анти­ бактериальными или противогрибковыми пре­ паратами, что значительно усложняет поста­ новку диагноза. Наш подход в таких случаях, когда мы не можем идентифицировать грибко­ вую инфекцию в исследовании с КОН — пре­ кратить всякое лечение на одну неделю и за­ тем вновь оценить состояние ребенка. Во время перерыва в лечении на очаг наносят на ночь смягчающий крем, который утром смывают. В этом случае чешуйки размягчаются, а затем легче удаляются, что успокаивает родителей. Если имеются явно выраженные корки, влаж­ ные примочки с компрессами могут ускорить удаление чешуек.

Дифференциальный диагноз

В таблице 47 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз. Труднее всего провести разгра­ ничение с трихотилломанией, псориазом и атопическим дерматитом.

Лечение

Микоз волосистой части головы во всех слу­ чаях требует системного лечения в сочетании с соответствующими местными мероприяти­ ями. Системные противогрибковые препара­ ты устраняют грибы, а местная терапия пред­ назначена для того, чтобы быстро снизить риск передачи инфекции другим людям.

В Германии для лечения микоза волосис­ той части головы официально одобрен толь-

Таблица 47. Дифференциальный диагноз микоза волосистой части кожи головы

Трихотилломания Нерегулярные участки с волосами разной длины; при бритье волосы растут ровно

Таблица 48. Системное лечение микоза волосистой части кожи головы

* при обнаружении Microsporum canis рекомендуется удвоить дозу.

ко гризеофульвин. Если для лечения выбира­ ют гризеофульвин, ежедневная доза обычно составляет 15—20 мг/кг. Хотя обычно продол­ жительность лечения составляет не менее 8 недель, на практике часто требуется лечение в течение 4—6 месяцев.

Существуют два намного более эффективных препарата — итраконазол (семейство азолов) и тербинафин (семейство аллиламинов), их превосходство над гризеофульвином как по длительности лечения, так и по безопаснос­ ти у детей документально показано в несколь­ ких исследованиях. По этой причине мы уже несколько лет не назначаем детям гризеофуль­ вин. Оба более новых препарата обычно из­ лечивают пациента за период от четырех до восьми недель (Таблица 48). Проводится кон­

Глава 21. Микоз волосистой части головы Ш 1 05

сультация с родителями и документируется их согласие, поскольку эти препараты официаль­ но не утверждены для применения у детей.

Применение флуконазола одобрено для ле­ чения системных грибковых инфекций (кандидоз, криптококкоз) у детей старше одного года, но не для лечения дерматофитных ин­ фекций. Данные по эффективности флукона­ зола при лечении микоза волосистой части головы ограничены. На рисунке 56 показан наш подход к лечению микоза волосистой части головы. Когда диагноз установлен, мы назначаем итраконазол в дозе 5 мг/кг ежеднев­ но в течение 4 недель, поскольку это лекар­ ство сильнее всего действует на Microsporum — основную причину дерматофитии волосистой части головы в нашей клинике. Кроме того, одновременно мы применяем местное проти­ вогрибковое средство с другим механизмом действия (например, местно аллиламин или циклопироксоламин в случае приема внутрь азола или местно циклопироксоламин или азол в случае системного применения тербинафина).

Для заключения о выздоровлении недоста­ точно клинического осмотра. Необходимо исследование с КОН и на культуру гриба. После завершения системного лечения паци­ ента следует повторно проверить через две недели, а затем еще через две недели. Если в обоих случаях исследование на культуру гри­ ба дает отрицательный результат, мы счита­ ем, что ребенок вылечен. Иногда при первой контрольной проверке исследование с КОН дает положительный результат, а культуральный анализ — отрицательный. Такие резуль­ таты не являются показанием к повторному лечению. Если дерматофит еще раз выявлен на культуре, мы повторяем лечение в течение всего лишь двух недель.

По нашему опыту, четырехнедельный курс итраконазола излечивает 96 % случаев мико­ за волосистой части головы, вызванного иным, чем Microsporum canis возбудителем, а в случаев, вызванных Microsporum canis — 88 %. Тербинафин также очень эффективен при заболеваниях волосистой части головы, вызванных Trichophyton, однако его эффек­ тивность несколько ниже, если возбудителем заболевания является Microsporum.

• Побочные эффекты. Итраконазол и терби­ нафин являются безопасными лекарствами, поэтому лабораторные исследования в ходе те­ рапии не являются обязательными. Иногда дети жалуются на небольшие желудочнокишечные

расстройства или головную боль, в большинстве случаев эти симптомы разрешаются спонтанно через короткий период времени. Основная про­ блема при приеме итраконазола и тербинафина — это гепатотоксичность, поэтому они не применяются у пациентов с нарушениями фун­ кции печени или лекарственным гепатитом в анамнезе. При назначении итраконазола из-за риска нарушения сердечного ритма (желудочко­ вая экстрасистолия), нельзя одновременно при­ менять терфенадин, астемизол, эритромицин, а также другие лекарства, которые метаболизируются цитохромом Р450-ЗА4. Тербинафин мо­ жет изменять содержание в сыворотке циметидина, некоторых антидепрессантов и варфарина. Экзантемы редки, но они встречаются несколь­ ко чаще и протекают тяжелее при использова­ нии тербинафина.

• Поддерживающие мероприятия. Кроме назначения местного противогрибкового кре­ ма как обсуждалось выше, мы просим ребен­ ка мыть волосы через день первые две недели лечения с помощью специального шампуня с добавлением противогрибковых средств (суль­ фида селена, кетоконазола, циклопироксоламина).

Никто не должен пользоваться расческами, щетками для волос, мочалками, полотенца­ ми и головными уборами инфицированного ребенка. Ребенок может продолжать ходить в школу после назначения лечения. Если имеются мокнущие очаги, целесообразно ос­ тавить ребенка на несколько дней дома.

Следует также провести поиск источника инфекции. Домашние животные, даже не имеющие симптомов, должны быть провере-

ны у ветеринара. Кошки с Microsporum canis часто не имеют симптомов. Для домашних животных существует вакцина, которую мож­ но применять профилактически и терапевти­ чески против всех важных дерматофитных инфекций. Должны быть тщательно провере­ ны другие члены семьи, особенно те, кто мог носить головные уборы больного и спать на одной с ним подушке.

• Лечение кериона. В случае кериона недо­ статочно одного противогрибкового лечения, требуются также противовоспалительные мероприятия. В первые 3—5 дней мы приме­ няем местно крем или раствор с кортикостероидом два раза в день. При керионе полез­ на комбинация кортикостероид / антибиотик или кортикостероид / противогрибковый препарат. Детям с лихорадкой и лимфаденопатией мы иногда назначаем ударную дозу кортикостероидов (метилпреднизолон 1,0 мг/ кг в день в течение трех дней, а затем в су­ точной дозе 0,5 мг/кг в течение последующих трех дней) в сочетании с приемом внутрь противогрибкового препарата. При сильно выраженном воспалении может отмечаться значительная бактериальная суперинфекция. В большинстве случаев достаточно местного лечения антисептиками, но иногда показан курс антибиотикотерапии с приемом препа­ рата внутрь.

Литература

Degreef H.: The changing spectrum of tinea capitis. Current Opinion in Dermatology 3 : 44-48 (1996)

Friedlander S. F., Aly R., Krafchik В., Blumer J., Honig P., Steward D., Lucky A. W., Gupta A. K., Babel D. E., Abrams В., Gourmala N., Wraith L, Paul C. and the Tinea capitis Study Group: Terbinafine in the treatment of Trichophyton tinea capitis: a randomized, double-blind, parallel-group, duration-finding study. Pediatrics 109 : 602-607 (2002)

Ginter G.: Microsporum canis infections in children: results of a new oral antifungal therapy. Mycoses 39: 265-269 (1996)

Gupta A. K., Ginter G.: Itraconazole is effective in the treatment of tinea capitis caused by Microsporum canis. Pediatr Dermatol 18 : 519-522 (2001)

Herbert A. A.: Diagnosis and treatment of tinea capitis in children. Dermatologic Therapy 2 : 78—83 (1997)

Higgins E. M., Fuller L. C, Smith С. Н.: Guidelines for the management of tinea capitis. British Journal of Dermatology 143 : 53-58 (2000)

Koumantaki E., Georgala S., Rallis E., Papadavid E.: Microsporum canis tinea capitis in an 8-month-old infant successfully treated with 2 weekly pulses of oral itraconazole. Pediatric Dermatology 18 : 60—62 (2001)

Lipozencic J., Skerlev M., Orofino-Costa R., Zaitz V. C, Horvath A., Chouela E., Romero G., Gourmala N., Paul C, and the Tinea capitis Study Group: A randomized, double-blind, parallel-group, durationfinding study of oral terbinafine and open-label, highdose griseofulvin in children with tinea capitis due to Microsporum species. British Journal of Dermatology 146: 816-823 (2002)

Mercurio M. G., Elewski В.: Tinea capitis treatment. Dermatologic Therapy 3 : 79-83 (1997)

Mohrenschlager M., Schnopp C, Fesq H., Strom K., Beham A., Mempel M., Thomsen S., Brockow K., Wessner D. В., Heidelberger A., Ruhdorfer S., Weigl L., Seidl H. P., Ring J., Abeck D.: Optimizing the therapeutic approach in tinea capitis of childhood. British Journal of Dermatology 143 : 1011-1015 (2000)

Richardson M. D., Warnock D. M.: Fungal infections. Diagnosis and management, 2nd. ed. Blackwell Science, Oxford (1997)

Suarez S., Friedlander S. F.: Antifungal therapy in children: an update. Pediatric Annals 27 : 177—184 (1998)