- •Содержание
- •Акне
- •Гнездная алопеция
- •Реакции на укусы
- •Атопический дерматит
- •Кольцевидная гранулема
- •Импетиго
- •Педикулез
- •Лайм-боррелиоз
- •Кожный мастоцитоз
- •Контагиозный моллюск
- •Лихеноидный лишай
- •Розовый лишай
- •Псориаз
- •Чесотка
- •Себорейный дерматит
- •Крапивница
- •Сосудистые аномалии
- •Вирусные экзантемы
- •Бородавки
- •Приложения
- •Предметный указатель
ГЛАВА 7I КОЛЬЦЕВИДНАЯ ГРАНУЛЕМА
И. Форер / I. Forer
Эпидемиология
Кольцевидная гранулема представляет собой распространенный доброкачественный идиопатический гранулематозный дерматоз, ко торый встречается во всем мире. Это заболе вание обычно протекает бессимптомно и разрешается самостоятельно; в типичных случаях оно наблюдается в первые три дека ды жизни и поражает женщин в два раза чаще, чем мужчин. Заболеваемость кольце видной гранулемой оценивается в 0,1—0,4 % дерматологических пациентов.
цитокинов, что предполагает опосредуемый Т- клетками иммунный ответ на специфические (но не идентифицированные) антигены. Кро ме того, исследование методом прямой иммунофлуоресценции выявляет отложения IgG и СЗ вокруг кровеносных сосудов в дерме, что указывает на возможность иммунокомплексного васкулита. Кольцевидная гранулема мо жет также развивается на месте татуировок и рубцов, а также после бородавок и опоясыва ющего лишая, вероятно, как неспецифическая иммунологическая реакция.
Этиология и патогенез
Причина кольцевидной гранулемы неизвес тна. У взрослых есть определенные свиде тельства связи заболевания с сахарным диа бетом, но у детей такой ассоциации даже не предполагается. Провоцирующую роль в воз никновении локализованной и подкожной кольцевидной гранулемы может играть трав ма, особенно если поражаются конечности. В сообщениях об отдельных случаях из прак тики описывается ассоциация кольцевидной гранулемы с туберкулиновой кожной пробой и БЦЖ-вакцинацией. Иногда обнаруживают связь с аутоиммунным тиреоидитом.
Гистологическая картина кольцевидной гра нулемы может дать ключ к этиологии заболе вания. Имеется центральный очаг некробиотического (поврежденного) коллагена, который окружен лимфоцитарным инфильт ратом, состоящим из гистиоцитов. Последние часто расположены в форме частокола или палисадника — отсюда термин «палисадная гранулема», причем такой признак также на блюдается в ревматоидных узлах. Воспали тельные клетки представлены активированны ми Thl-клетками с соответствующим набором
Клиническая картина
Кольцевидная гранулема обычно подразделя ется на следующие клинические формы: ло кализованную, перфорирующую, подкожную и диссеминированную.
•Локализованная кольцевидная грануле ма. У детей более 90 % случаев заболевания представляют собой локализованную форму. В типичных случаях наблюдается единичный очаг или ограниченное количество очагов на разгибательных поверхностях конечностей (60% — на кистях и руках, 20% — на стопах и голенях). Редко у детей бывают случаи с поражением периорбитальной области. Плот ные дермальные папулы цвета кожи или слег ка эритематозные обычно расположены в форме кольца или дуги, причем центральный участок очага остается непораженным (Рис. 17). Очаги могут распространяться по периферии, частично разрешаясь или реци дивируя на том же месте. Эпидермис не по ражается.
•Подкожная кольцевидная гранулема. Эта
форма наблюдается практически исключитель но у детей младше шести лет в виде единич ных или множественных клинически не выра-
40
Рис. 17. Кольцевидная гранулема. Кольцевидный очаг на дорсальной стороне стопы типичной окраски от бледного, синевато-багрового до красно-коричневого оттенка. Сходство с дерматофитией гладкой кожи поразительное, но чешуйки отсутствуют.
Глава 7. Кольцевидная гранулема |
41 |
женных, глубоких дермальных или подкожных узлов на голенях, предплечьях, локтях, тыль ной стороне кистей, пальцах и особенно на во лосистой части головы. Также может поражать ся периорбитальная область, обычно верхнее веко. Узлы на конечностях обычно подвижные, хотя могут быть связаны с фасциями. Узлы на волосистой части головы, напротив, всегда плотно соединены с надкостницей. Примерно в 25 % случаев наблюдаются также более типич ные поверхностные очаги. Несмотря на то, что очаги этой формы кольцевидной гранулемы клинически и гистологически похожи на рев матоидные узлы, связь между подкожной коль цевидной гранулемой и ревматоидным артри том детского возраста отсутствует.
•Перфорирующая кольцевидная грануле ма. Примерно в 5 % случаев развивается пер форирующая форма кольцевидной грануле мы. Она обычно наблюдается на кистях или пальцах, а может быть просто травматичес ким вариантом локализованной кольцевид ной гранулемы. Как минимум 50 % таких па циентов — дети или молодые взрослые. Папулы имеют пробку в центре, выделяют желатиноподобное содержимое, а затем об разуют корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре. Позднее могут развиваться атрофические гипо- и гиперпигментированные рубцы. В редких случаях диссеминированной перфорирующей кольцевидной гранулемы типичная клиническая картина представля ет собой папулы, которые развиваются в бо лее крупные бляшки. Перфорирующая коль цевидная гранулема является одним из прототипов перфорирующего дерматоза, при котором остатки дермальной ткани выделя ются через эпидермис.
•Диссеминированная кольцевидная гра нулема. Эта форма наблюдается примерно у 15 % пациентов с кольцевидной гранулемой, но редко встречается у детей. Подавляющее большинство пациентов старше 50 лет. По всему телу наблюдаются группы папул цвета кожи или фиолетового оттенка, хотя чаще всего поражаются дистальные участки конеч ностей и туловище (Рис. 8).
Жалобы
|
Очаги практически всегда без симптомов. В |
Рис. 18 Кольцевидная гранулема. Диссеминированная |
случае перфорирующей кольцевидной грану |
форма с менее типичными очагами. |
лемы могут ощущаться болезненность и зуд. |
42 Ш И. Форер
Диагноз
Диагноз кольцевидной гранулемы обычно ус танавливается клинически. Гистологическое подтверждение диагноза часто требуется для подкожной кольцевидной гранулемы. Такие случаи можно также исследовать с помощью ядерно-магнитного резонанса, поскольку полу ченное с помощью этого метода изображение позволяет легко распознать гранулему и исклю чить более серьезное подкожное образование.
Дифференциальный диагноз
В таблице 20 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Лечение
При планировании терапии следует учесть тенденцию кольцевидной гранулемы к спон танному разрешению. Примерно в 75 % слу чаев очаги спонтанно регрессируют в течение двухлетнего периода. Хотя частота рецидивов составляет около 40 %, новые очаги также имеют тенденцию исчезать сами по себе. Кроме того, сам процесс протекает без жалоб и является исключительно доброкачествен ным, таким образом, после беседы с родите лями лучшим выбором будет тактика наблю дения и выжидания.
Если очаги болезненные или беспокоят па циента, можно назначить местные кортикостероиды с умеренной и высокой фармакологи ческой активностью, такие как мометазона фуроат каждый вечер в течение 14 дней, затем каждый второй вечер еще 2—3 недели. Если это возможно механически, очаги следует закрыть. Несмотря на то, что местная терапия витами ном Е была одобрена, по нашему мнению, она неэффективна. Иногда биопсия может приве сти к спонтанному разрешению очага, многие пациенты практикуют поверхностную скари фикацию (насечки) как способ лечения.
Хотя имеется целый ряд возможных сис темных воздействий, ни одно из них не яв ляется надежно эффективным и ни одно не рекомендуется для детей. В список возмож ных системных мероприятий включены кортикостероиды, дапсон, антималярийные пре параты и ретиноиды, а также ПУВА-терапия и УФА^ фототерапия.
Таблица 20. Дифференциальный диагноз
Диагноз |
|
Отличительные признаки |
|
Локализованная кольцевидная гранулема |
|||
Микроспория |
Нет папул; поражение эпидермиса |
||
гладкой кожи |
с шелушением; положительные |
||
|
|
исследования с КОН и на культуру |
|
Эритема |
Не кольцевидная; темно-красного |
||
возвышающаяся цвета; гистологически |
|||
стойкая |
лейкоцитокластический васкулит |
||
Эритема |
Уртикарные кольцевидные очаги; |
||
кольцевидная |
нет папул; быстрее |
||
центробежная |
распространяется к периферии; |
||
|
|
обычно на туловище |
|
Перфорирующая кольцевидная гранулема |
|||
* Перфорирующий |
Обычно на задней поверхности |
||
серпигинозный |
шеи; часто ассоциируется с |
||
эластоз |
синдромом Дауна |
||
Подкожная кольцевидная гранулема |
|||
Ш Ревматоидный |
ВНИМАНИЕ! Ревматоидные узлы |
||
узел |
редко бывают у детей; не ставьте |
||
|
|
диагноз ревматоидного артрита |
|
|
|
у ребенка с некробиотическим |
|
|
|
узлом без других симптомов - это |
|
|
|
кольцевидная гранулема! |
|
Ш Гранулема |
Анамнез; гистология |
||
инородного тела |
|
|
|
Ш Узловатая |
Обычно на голенях; появляется |
||
эритема |
в виде темно-красных узлов, |
||
|
|
напоминающих синяк; в некоторых |
|
|
|
случаях связь с острыми |
|
|
|
инфекциями; болезненные |
|
|
|
при прикосновении |
Диссеминированная кольцевидная гранулема
Ш Плоский лишай Фиолетовые плоские папулы; зуд; часто поражаются слизистые
Литература
Cronquist S. D., Stashower M. E., Benson P. M.: Deep dermal granuloma annulare presenting as an eyelid tumor in a child, with review of pediatric eyelid lesions. Pediatric Dermatology 16 : 377-380 (1999)
Chung S., Frush D. P., Prose N. S., Shea С R., Laor Т., Bisset G. S.: Subcutaneous granuloma annulare: MR imaging features in six children and literature review. Radiology 210 : 845-8499 (1999)
Fond L., Michel J. L., Gentil-Perret A., Montelimard N., Perrot J. L., Chalencon V., Cambazard F.: Granulome annulaire de l'enfant. Arch Pediatr 6 : 1017-1021 (1999)
Gradwell E., Evans S.: Perforating granuloma annulare complicating tattoos. Br J Dermatol 138 : 360361(1998)
Grogg K. L, Nascimento A. G.: Subcutaneous granuloma annulare in childhood: clinicopathological features in 34 cases. Pediatrics 107: E42 (2001)
Houcke-Bruge С, Delaporte E., Catteau В., Martin De Lassalle E., Piette F: Granuloma annulare following BCG vaccination. Ann Dermatol Venereol 128 : 541— 544 (2001)
Jackson M. D., Pratt L, Lawson P.: Asymptomatic papules on a child. Perforating granuloma annulare. Arch Dermatol 137 : 1647-1652 (2001)
Kakurai M., Kiyosawa Т., Ohtsuki M., Nakagawa H.: Multiple lesions of granuloma annulare following BCG vaccination: case report and review of the literature. Int J Dermatol 40 : 579-581 (2001)
Moran J., Lamb J.: Localized granuloma annulare and autoimmune thyroid disease. Are they associated? Can Fam Physician 41 : 2143-144 (1995)
Muhlemann M. R, Williams D. R. R.: Localized granuloma annulare is associated with insulindependent diabetes mellitus. Br J Dermatol 111: 325— 329 (1984)
Глава 7. Кольцевидная гранулема |
43 |
Nebesio C. L., Lewis C, Chuang T. Y.: Lack of an association between granuloma annulare and type 2 diabetes mellitus. Br J Dermatol 146 : 122-124 (2002)
Salomon N., Walchner M., Messer G., Plewig G., Roecken M.: Bath-PUVA therapy of granuloma annulare. Hautarzt 50 : 275-279 (1999)
Sandwich J. Т., Davis L. S.: Granuloma annulare of the eyelid: a case report and review of the literature. Pediatric Dermatology 16 : 373-376 (1999)
Vazquez-Lopez R., Gonzalez-Lopez M. A., RayaAguado C, Perez-Oliva N.: Localized granuloma annulare and autoimmune thyroiditis: a new case report. J Am Acad Dermatol 43 : 943-945 (2000)
ГЛАВА ИНФЕКЦИЯ ВИРУСА
ПРОСТОГО ГЕРПЕСА
А. Хейдельбергер / A. Heidelberger
Эпидемиология |
Этиология и патогенез |
Два типа вируса простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2) относятся к группе герпесвирусов человека. После первичной инфекции они долгое время остаются в организме человека в латентном состоянии, обычно в ткани нерв ной системы, и активизируются снова толь ко после рада провоцирующих факторов, что приводит к вторичной инфекции. Эпидеми ологический обзор в США показал, что 51 % детей в возрасте 12 лет и старше были сероположительными на ВПГ-1; 5,3% — на ВПГ- 2 и 16,6% — на оба вируса: ВПГ-1 и ВПГ-2; только 27 % были серонегативными для обо их типов вируса.
ВПГ-1 в типичных случаях поражает ротог лотку и верхнюю часть тела. Первичная ин фекция известна как герпетический гингивостоматит и распространена среди грудных детей и детей, только начинающих ходить, в виде острого заболевания с лихорадкой и обширным поражением слизистых оболочек полости рта. Вторичная инфекция, герпес губ, наблюдается у детей дошкольного и млад шего школьного возраста и у подростков и обычно носит локализованный характер без существенных системных признаков.
ВПГ-2 распространен преимущественно на гениталиях и представляет особый интерес для педиатров, поскольку может распрост раняться во время беременности и родов и приводить к ВПГ-инфекциям новорожден ных с менингитом и сепсисом. ВПГ-2 обыч но передается половым путем. Первичная ин фекция у женщин (герпетический вульвовагинит) может проявляться острым заболеванием с лихорадкой, болью, отеком, образованием пузырей и эрозий, однако воз можна и бессимптомная первичная инфек ция. Рецидивы в течение взрослой жизни проявляются простым генитальным герпе сом.
Оба вируса, ВПГ-1 и ВПГ-2, являются эпидермотропными. Они передаются в ходе прямой инокуляции кожи или слизистых поверхнос тей. Вирусы размножаются в эпителиальных клетках, а затем могут либо распространять ся через кровь, либо оставаться в регионарных нервных ганглиях.
Герпетический гингивостоматит
•Клиническая картина
Обычный путь передачи инфекции — пря мой капельный контакт (поцелуи, совмест ное пользование посудой или пустышками). Первичным признаком является воспаление слизистой полости рта, за которым следует быстрое распространение пузырей разных размеров на языке, деснах, твердом небе, слизистой щек и губ. Пузыри изъязвляются и подвергаются мацерации, в типичных случаях образуя плоские язвы с псевдопокрытием размером 2—4 мм (Рис. 19). Пузыри и язвы распространяются также на кожу вокруг рта. Инкубационный период длится от 3 до 7 дней, а период контагиозности может состав лять несколько недель.
Жалобы
Язвы болезненные и препятствуют кормлению ребенка. Кроме того, может повыситься слю ноотделение, присутствовать неприятный за пах изо рта, лимфаденопатия, лихорадка и раздражительность.
44
Рис. 19. Герпетический гингивостоматит. Эрозии губ и слизистой полости рта, одни — с геморрагическими корками, другие — с некротическим налетом. Несколько пузырьков вокруг рта и эрозии на носу.
Диагноз
Диагноз обычно устанавливается клинически. Идентификация и типирование вируса обыч но не требуются. В случае сомнений самое быстрое и надежное подтверждение диагно за дает метод прямой иммунофлуоресценции жидкости из пузыря или соскобов со дна язвы с применением моноклональных антител к специфическим для данного типа вируса гликопротеинам.
Дифференциальный диагноз
Если отсутствует периоральное поражение, диагноз можно «просмотреть», поскольку родители связывают трудности в кормлении ребенка с прорезыванием зубов или сменой питания. В таблице 12 приведены основные заболевания, с которыми проводится диффе ренциальный диагноз.
Глава 8. Инфекция вируса простого герпеса • 45
Таблица 21. Дифференциальный диагноз герпетического гингивостоматита
Диагноз |
Отличительные признаки |
Герпангина |
Вызвана вирусами Коксаки-А; |
(ангина |
высокая температура (40°С); |
герпетическая) |
крошечные пузырьки на твердом |
|
небе и миндалинах с фибриновым |
|
налетом и периферической |
|
эритемой; редко крупные язвы, |
|
которые напоминают ВПГ |
Ветряная оспа |
Маленькие язвочки |
|
с эритематозным ободком |
|
в задней части полости рта; |
|
характерные очаги на волосистой |
|
части кожи головы и теле |
Инфекционный |
Обычно петехии в полости рта, но |
мононуклеоз |
иногда гингивит и язвы |
|
с зубчатыми краями; |
|
лимфаденопатия и лихорадка |
Гингивостоматит Смешанная бактериальная Плау-Венсана инфекция у детей старшего
возраста; обычно плохая гигиена полости рта
Афты |
Обычно 1 -5 небольших язвочек |
|
с серым налетом и эритемой по |
|
периферии; редко на твердом |
|
небе |
• Поддерживающие мероприятия. Важно тщательно и осторожно проводить общие ги гиенические мероприятия в полости рта. По лезно успокаивающее полоскание полости рта до приема пищи и очищающее полоскание после еды (Таблица 22). Следует избегать пре паратов, содержащих бензокаин, поскольку это сильный контактный аллерген. Другими важными мероприятиями являются замеще ние жидкости и электролитов, а также купи рование высокой температуры, особенно у грудных детей. Для выполнения этих задач в некоторых случаях может также потребовать ся госпитализация.
Лечение
|
Осложнения |
• Ацикловир |
Основное осложнение — трудности при еде |
|
|
Следует назначить пероральное лечение ацик- |
и питье, что приводит к обезвоживанию. |
ловиром, обычно он назначается в форме сус |
Могут развиться вторичные бактериальные |
пензии. Рекомендуемая доза 15 мг/кг ежеднев |
инфекции, чаще всего импетиго. Иногда лим |
но в 5 приемов в течение 7 дней. Если ребенок |
фаденопатия прогрессирует в лимфаденит. |
не способен принимать лекарство внутрь, |
Часто у ребенка развиваются очаги на кистях, |
может потребоваться госпитализация для |
особенно на большом пальце, в результате |
внутривенного введения препарата. |
передачи вируса при сосании пальца. |
46 «! А. Хейдельбергер
Таблица 22. Лечение герпетического гингивостоматита
Системная |
Суспензия ацикловира 15 мг/кг |
терапия |
ежедневно в 5 приемов |
Местная терапия* Успокаивающая (перед приемом пищи)
Динексан А 1 г геля содержит 20 мг лидокаина Гель (Dynexan®) и 1 мг бензалкония хлорида; каплю геля размером с горошину втирают
в десны перед едой
Гервирос |
100 г содержат 0.5 аминохинурида |
раствор |
гидрохлорида, 1 г тетрациклина |
(Herviros®) |
гидрохлорида; наносят |
|
аппликатором с ватным |
|
тампончиком до еды |
Очищающая (после приема пищи) |
|
Раствор |
Полоскание или очистка |
гексетидина |
аппликатором с ватным |
|
тампоном после еды и по мере |
|
необходимости |
Раствор |
Так же |
ромашкового |
|
чая |
|
Многие из этих препаратов можно приобрести только в Германии, но в любой другой стране можно подобрать соответствующий эквивалент.
Простой герпес губ
• Клиническая картина
Типичное явление в этом случае — группа везикул и пузырей на эритематозном основа нии, обычно расположенных на коже, непос редственно примыкающей к губам (Рис. 20). Такое состояние еще называют герпетичес кой лихорадкой, поскольку вирусная или бактериальная инфекция, провоцирующая герпес, часто сопровождается высокой тем пературой тела. Еще одним распространен ным провоцирующим фактором является сол нечное излучение. Пузыри вскрываются и высыхают, образуя коричневую корку. Мут ное содержимое пузырей или желтые корки могут быть признаком вторичной бактериаль ной инфекции. Очаги обычно заживают, не оставляя рубцов.
Частым осложнением является многофор мная эритема. Пациенты с пузырями или дренирующими очагами являются заразными, они должны избегать контакта с новорожден ными детьми и лицами в состоянии иммуно дефицита. Если контакта избежать нельзя, следует носить маску.
•
Рис. 20. Простой герпес губ. Множество сгруппированных пузырьков (герпетиформных), большинство из которых заполнены гноем, на эритематозном основании.
Жалобы
В большинстве случаев пациенты испытыва ют продромальные ощущения за несколько часов до появления эритемы или пузыря. Одни ощущают боль, другие жжение, но по чти все испытывают какие-либо отклонения от нормы. Свежие очаги также могут быть болезненными.
Диагноз
Диагноз практически всегда уставливается клинически.
Дифференциальный диагноз
Почти все рецидивирующие очаги в периоральной области являются инфекцией виру са простого герпеса. В редких случаях, очень нехарактерных для детей, бывает трудно раз личить крупный односторонний очаг инфек ции простого герпеса и малый очаг опоясы вающего лишая. В таких случаях проводятся вирусологические исследования.
Подобным же образом бывает трудно про вести различие между вторично инфициро ванным герпесом губ и импетиго. Пациента необходимо попросить обратиться к врачу, как только появится рецидив, чтобы обнару жить ранние признаки ВПГ.
Глава 8. Инфекция вируса простого герпеса • |
47 |
Лечение
Специфической противовирусной терапии обычно не требуется, и она не влияет в зна чительной степени на тяжесть и продолжи тельность заболевания. Местная терапия ацикловиром неэффективна. Пациентам с частыми рецидивами или ассоциированной многоформной эритемой рекомендуется про филактическая терапия системным ацикло виром. Мы обычно назначаем ацикловир ежедневно на 6 или 12 месяцев в суточной дозе 5 мг/кг, разделенной на два приема. Для поддержания супрессии вируса может потре боваться корректировка дозы.
Очень помогают местные подсушивающие и антисептические мероприятия. Мы пред почитаем взбалтываемую взвесь (болтушку) с окисью цинка и 1 % хлоргексидина глюконатом или болтушку с танниновой (дубильной) кислотой. Если произошла вторичная импетигинизация, мы обычно применяем мазь с фузидиновой кислотой 3—4 раза в день. Ак тивной иммунизации для профилактики ре цидивов инфекции вируса простого герпеса пока не проводится, но несколько вакцин в настоящее время проходят клинические ис пытания.
•Другие типы инфекций ВПГ-1
•Рецидивирующая инфекция простого
герпеса иной локализации. Вторичную ин фекцию вируса простого герпеса следует по дозревать всякий раз, когда пациент жалует ся на очаг на коже, рецидивирующий в одном и том же месте. Несмотря на то, что наибо лее типичной локализацией этой инфекции является область вокруг рта, ВПГ может ре цидивировать в любом месте инокуляции (Рис. 21). У взрослых наиболее типичным местом экстраоральной и экстрагенитальной локализации являются ягодицы, у детей — кисти и стопы. При наличии везикул и пус тул диагноз поставить легче, чем когда име ются только эрозии и корки, что бывает до вольно часто. В последнем случае пациента также следует попросить показаться врачу сразу после рецидива очага.
• Герпетический энцефалит. Это наиболее распространенная форма вирусного энцефа лита, которую почти всегда вызывает ВПГ-1. Примерно треть пациентов младше 20 лет. Смертность составляет 70—80 %. У болыиин-
Рис. 21. Рецидивирующий простой герпес в межпалыдевом промежутке с крупным, наполненным гноем пузырем, который окружен эритемой.
ства пациентов нет ассоциированного кожно го заболевания. Решающим является ранняя постановка диагноза, однако признаки и сим птомы заболевания не являются специфичес кими, а напоминают скорее симптомы гриппа или головной боли. Предпочтительным ди агностическим подходом является примене ние ядерно-магнитного резонанса, при этом как можно скорее следует начать внутривен ное введение больших доз ацикловира.
• Герпетическая экзема. Это изнурительное заболевание представляет собой обширное распространение ВПГ на поврежденной или подверженной заболеванию коже. Большин ство заболевших страдает атопическим дер матитом, хотя такая же проблема может на блюдаться при ожогах, болезни Дарье, болезни Хейли-Хейли и некоторых других за болеваниях. Среди пациентов много детей, причем наиболее часто причиной герпетичес кой экземы является ВПГ-1.
Обычно инфицирование происходит эндо генным путем, когда первичная инфекция возникает после контакта с лицами, которые имеют герпес губ. В некоторых случаях эндо генную герпетическую экзему может вызвать распространение вторичной инфекции. Клю чевыми факторами патогенеза являются ос лабление барьерной функции атопической кожи и частое применение топических кортикостероидов.
Клиническая картина характеризуется тя желыми системными проявлениями с лихо радкой и недомоганием. На коже появляет ся множество мелких везикул, которые затем сливаются, образуют эрозии, часто геморра-
48 i А. Хейдельбергер: Инфекиия вируса простого герпеса
гические, которые легко вторично инфици руются. Локализация кожных изменений либо ограничена участками дерматита (лока лизованная герпетическая экзема), либо кож ные изменения распространяются, захваты вая нормальную кожу (генерализованная герпетическая экзема). Наиболее часто пора жаются лицо, шея и руки.
В данном случае требуется системная про тивовирусная терапия. Обычно достаточно ацикловира в дозе 5—10 мг/кг три раза в день в течение 7 дней. Начинать терапию следует как можно раньше. Если все очаги сухие и покрыты корками, ацикловир уже не помо гает. Дополнительно назначают местный ан тисептик (крем триклозан 1—2 %) или анти биотик (мазь с фузидиновой кислотой). Если вторичная бактериальная инфекция тяжелая, назначают системные антибиотики. Обычно выбирают либо системные цефалоспорины первого поколения, либо устойчивый к пенициллиназе пенициллин.
•Герпетический кератоконъюнктивит. По ражение роговицы может привести к болез ненным эрозиям, которые являются причи ной рубцов и ослабления зрения. Более чем
у60% пациентов развивается астигматизм. Если подозревают герпетическое заболевание глаз, пациента следует немедленно направить к офтальмологу для срочной консультации.
•Постгерпетическая многоформная эрите ма. Одно из наиболее распространенных ос ложнений герпеса губ — многоформная эрите ма, которая в типичных случаях развивается через 1—2 недели после вирусной инфекции. Обычная локализация высыпаний — дорсаль ные участки кистей, где развиваются радужные или мишеневидные очаги. Каждый очаг име ет три зоны: центральную геморрагическую зону, ее окружает цианотическая зона, а затем яркая периферическая эритема. Иногда очаги могут распространяться более широко, но это скорее типично для лекарственной многофор мной эритемы. Иногда возникаетпоражение слизистых, которое трудно отличить от прово цирующего герпетического очага.
Лечение зависит от тяжести заболевания. Если имеется всего несколько относительно бессимптомных очагов, лечение не прово дится. Если очаги сопровождаются зудом, местно применяют кортикостероиды средней силы действия. Распространенное заболева ние, а также поражение слизистых указыва ют на необходимость применения системных кортикостероидов. Мы обычно назначаем метилпреднизолон в суточной дозе 1 мг/кг ежедневно в течение 3 дней, а затем быстро снижаем дозу. Теоретический риск распрос транения ВПГ во время терапии кортикостероидами, к счастью, не является клиничес кой проблемой. Пациенты с рецидивирующей постгерпетической многоформной эритемой являются хорошими кандидатами на профи лактическое лечение ацикловиром, как опи сано выше.
Литература
Amir J., Harel L., Smetana Z., Varsana I.: Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study. British Medical Journal 314 : 1800-1803 (1997)
Beigi В., Algawi K., Foley-Nolan A., O'Kufe M.: Herpes simplex keratitis in children. British Journal of Ophthalmology 78 : 458-460 (1994)
Forman R., Koren G., Shear N. H.: Erythema multi forme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years' experience. Drug Saf 25 : 965-972 (2002)
Nathwani D., Wood M. J.: Herpes infections in childhood. British Journal of Hospital Medicine 50:233-241 (1993)
Nikkels A. F., Perard G. E.: Treatment of mucocutaneous presentations of herpes simplex virus infections. Am J Clin Dermatol 3 : 475-487 (2002)
Stanberry L. R., Rosenthal S. L.: Genital herpes simplex virus infection in the adolescent: special considerations for management. Paediatr Drugs 4 : 291-297 (2002)
Walker L. G., Simmons B. P., Lovallo J. L.: Pediatric herpetic hand infections. Journal of Hand Surgery 15 : 176-179 (1990)
Xu R., Schillinger J. A., Sternberg M. R., Johnson R. E., Lee F. K., Nahmias A. J., Markowitz L. E.: Seroprevalence and coinfection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in the United States, 1988-1994. J Infect Dis 185 :1019-1024 (2002)