ГЛАВА 14 КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК

Эпидемиология

Контагиозный моллюск — это заболевание, распространенное во всем мире, причем чаще всего болеют дети, особенно пациенты с атопическим дерматитом и иммунодефицитом. Теплый влажный климат и несоблюдение личной гигиены приводят к повышению ча­ стоты инфекции.

Этиология и патогенез

Вирус контагиозного моллюска принадлежит к семейству поксвирусов. Он является исклю­ чительно эпидермотропным. Инкубационный период после попадания инфекции в кожу ко­ роткий (14—50 дней). У детей вирус передает­ ся при прямом контакте, например, во время игр или между детьми в одной семье. У взрос­ лых наиболее вероятным способом передачи является сексуальная активность. Нарушение барьерной функции у пациентов с атопическим дерматитом объясняет восприимчивость таких пациентов к заболеванию, а у пациен­ тов с иммунодефицитом ослаблен иммунный ответ на атакующий вирус.

очаги и очаги на ножке. Иногда отмечается раздражение, в результате которого возника­ ет эритема.

Течение заболевания предсказать трудно. Как правило, через 6—9 месяцев наступает спонтанная ремиссия, но это достаточно дли­ тельный период времени, в течение которо­ го очаги могут передаваться на другие участ­ ки тела и другим лицам. У пациентов с атопическим дерматитом и иммунодефици­ том очагов больше и они менее склонны к спонтанной ремиссии. К осложнениям отно­ сятся появление огромного количества оча­ гов, развитие сочетанного дерматита, вторич­ ная импетигинизация и целлюлит вокруг очага, а также поражение интраорбитальной области.

Жалобы

Наличие очагов практически никогда не со­ провождается субъективной симптоматикой. Однако некоторые дети испытывают значи-

74 Ш К. Броков

тельный зуд, за которым следуют расчесы и вторичная инфекция. Последнее наиболее ха­ рактерно для пациентов с атопическим дер­ матитом.

Диагноз

Диагноз устанавливается клинически. Если вопросы все же возникают, гистологическая картина контагиозного моллюска весьма на­ глядна, и характеризуется гигантскими мно­ гоцветными цитоплазматическими включени­ ями, что позволяет быстро установить диагноз при микроскопии.

Таблица 34. Лечение контагиозного моллюска

Активная имитация лечения

-окклюзия

-псевдорадиационная терапия

-псевдосветовая терапия

-обработка генциановым фиолетовым

-тщательный уход за кожей

Кюретаж после нанесения ЭМЛА Выдавливание Криотерапия Другие мероприятия

-пластыри с салициловой кислотой

-местные ретиноиды

-деструкция лазером

-5% раствор КОН

-имиквимод

Дифференциальный диагноз

В таблице 33 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Лечение

• Активная имитация «лечения» / Отсут­ ствие лечения. Даже если степень спонтан­ ного излечивания контагиозного моллюска высока, невозможно предсказать течение за-

Таблица 33. Дифференциальный диагноз контагиозного моллюска

болевания у каждого конкретного ребенка. В некоторых случаях целесообразно ничего не предпринимать. Мы, однако, обычно состав­ ляем «план терапии», чтобы воспользовать­ ся преимуществом эффекта плацебо. К таким возможностям относятся псевдорадиацион­ ная терапия (без ионизирующей радиации), обычные дозы света, обработка очагов лаком для ногтей, применение окклюзии на очаги в виде ленты или обработка очагов анилино­ вым красителем, например 2 % водным ра­ створом генцианового фиолетового. Если у ребенка сухая кожа или атопический дерма­ тит, необходим также тщательный уход за кожей для восстановления ее барьерной фун­ кции (см. таблицу 34).

• Кюретаж. Простой кюретаж является стан­ дартным лечением контагиозного моллюска. Взрослые, как правило, почти всегда перено­ сят эту процедуру без анестезии, детям мы стандартно рекомендуем ЭМЛА (смесь 2,5 % лидокаина и 2,5 % прилокаина). Ее применя­ ют за 1—2 часа до процедуры под окклюзией (существуют специальные, непроницаемые повязки, но для единичных очагов в равной степени подходит обыкновенная пленка для пищевых продуктов или целлофановая лен­ та). Вследствие риска системной абсорбции (и последующей метгемоглобинемии) ЭМЛА не применяют у детей, которые получают другие, вызывающие метгемоглобинемию лекарства, причем особую осторожность сле­ дует соблюдать у детей с нарушениями барь­ ерной функции кожи. Максимальная доза, предлагаемая производителем, составляет 1 г

ЕМЛА у младенцев < 3 месяцев или < 5 кг, 2 г — у младенцев 3—12 месяцев > 5 кг, 10 г — у детей от 1 до 10 лет > 10 кг, и 20 г — у де­ тей 7—12 лет > 20 кг.

Ребенок лучше перенесет процедуру, если операционная комната будет иметь привле­ кательный вид с отвлекающими моментами (игрушками, музыкой). Кроме того, острая кюретка и туго натянутая кожа во время выс­ кабливания способствуют уменьшению боли во время процедуры. После удаления тела моллюска, очаг обрабатывают 0,25 % водным раствором генцианового фиолетового или другого антисептика.

У пациентов с многочисленными очагами (> 50) в чувствительных участках тела (гени­ талии, периорбитальная область) или у детей с повышенной тревожностью (часто вслед­ ствие неэффективной и неудачной предыду­ щей процедуры) может потребоваться кюретаж под общей анестезией.

•Выдавливание. Классический невоспа­ ленный очаг контагиозного моллюска можно удалить простым выдавливанием централь­ ной роговой пробки с помощью тонко изог­ нутого пинцета. При этом методе риск обра­ зования рубцов очень низкий, но не все типы моллюска можно удалить этим методом.

•Криотерапия. Методом криотерапии так­ же можно разрушить моллюск, но этот метод имеет ряд недостатков, и мы его редко при­ меняем и не рекомендуем. Несомненно, кри­ отерапия намного болезненнее и меньше подходит для многочисленных очагов и мно­ гократных процедур. Кроме того, заморожен­ ные очаги становятся некротическими и от­ падают только через некоторое время, в течение которого они могут быть болезнен­ ными или беспокоить ребенка. Часто первая заморозка бывает неудачной и могут потре­ боваться несколько повторных попыток.

•Другие мероприятия. Существуют другие деструктивные процедуры, которые можно применять, хотя они имеют мало преиму­

Глава 14. Контагиозный моллюск Ш 75

ществ, зато либо стоят дороже, либо более болезненные. К этим методам относятся при­ менение импульсных лазеров на углекислом газе и на красках, а также электрокоагуляция.

На очаги можно применять салициловую кислоту (обычно в виде импрегнированного пластыря) и местные ретиноиды. В результа­ те возникает раздражение, которое приводит сначала к воспалению, а затем к исчезнове­ нию очагов. Еще один метод терапии — об­ работка очагов 5 — 10 % раствором КОН один — два раза в день в течение 4—6 недель.

Местный иммуномодулятор — имиквимод (Альдара) также применялся для лечения контагиозного моллюска с умеренной степе­ нью ответной реакции (33—53 % полного раз­ решения очагов через 4—16 недель), хотя пре­ парат не утвержден для применения у детей. В опубликованных протоколах имиквимод применялся один раз в день 3—7 раз в неде­ лю. 5 % концентрация препарата вызывает значительное раздражение, но ограничиваю­ щим фактором для его практического приме­ нения служит все-таки его стоимость.

Литература

Gottlieb S. L., Myskowski P. L.: Molluscum contagiosum. International Journal of Dermatology 33 : 453—461 (1994)

Hengge U. R., Esser S., Schultewolter Т., Behrendt C, Meyer Т., Stockfleth E., Goos M.: Self-administered topical 5 % imiquimod for the treatment of common warts and molluscum contagiosum. Br J Dermatol 143 : 1026-1031 (2000)

Liota E., Smith K. J., Buckley R, Menon P., Skelton H.: Imiquimod therapy for molluscum contagiosum. J Cutan Med Surg 4 : 76-82 (2000)

Romiti R., Ribeiro A. P., Grimblat В. М., Rivitti E. A., Romiti N.: Treatment of molluscum contagiosum with potassium hydroxide: a clinical approach in 35 children. Pediatric Dermatology 16 : 228-231 (1999)

Siegfried E. C: Warts and molluscum on childrenan approach to therapy. Dermatological Therapy 2:51— 67 (1997)

Skinner R. B. Jr, Ray S., Talanin N. Y.: Treatment of molluscum contagiosum with topical 5 % imiquimod cream. Pediatr Dermatol 17 : 420 (2000)

Хотя периоральный дерматит впервые был описан у взрослых молодых женщин, это за­ болевание часто встречается и в детском воз­ расте. В этом возрасте девочки также боле­ ют чаще, чем мальчики. Иногда заболевание бывает связано с атопическим дерматитом.

Этиология и патогенез

Самым важным аспектом патогенеза является местное применение мощных кортикостероидов на лице. Обычно при сборе анамнеза вы­ ясняется, что пациент применял эти препара­ ты длительное время. У детей даже препараты гидрокортизона могут иногда вызывать пери­ оральный дерматит. Иногда периоральный дерматит наблюдается у детей, применяющих кортикостероиды в ингаляциях для лечения астмы. К другим возможным провоцирующим факторам относятся фторированные зубные пасты и полоскания для полости рта, а также применение окклюзионных или жирных кре­ мов для лица.

Очаги обычно бессимптомные. Иногда отме­ чается зуд.

Диагноз

Диагноз устанавливается клинически; ключе­ вым шагом является сбор анамнеза на пред­ мет применения местных кортикостероидов.

Дифференциальный диагноз

В таблице 35 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз. Также как и у взрослых, наибо­ лее трудным представляется разграничение между розацеа и периоральным дерматитом.

Удетей ситуация проще, поскольку розацеа

уних встречается чрезвычайно редко. Кроме

Рис. 39. Периоральный дерматит. Папулы и папуловезикулы вокруг рта, носа и глаз.

того, такое разграничение не является кри­ тическим, поскольку проводится идентичное лечение. При себорейном дерматите кожа более жирная, причем преобладают чешуйки, а не папулы и в типичных случаях поража­ ется линия роста волос. При атопическом дерматите редко наблюдается столько папул, причем одновременно поражаются и другие участки тела. Вначале часто устанавливают диагноз акне младенческого возраста или вульгарного акне, однако тщательный осмотр выявляет отсутствие комедонов. Гранулематозный периоральный дерматит имеет мно­ го общих черт с саркоидозом; диагноз первого устанавливается при отсутствии системного заболевания и быстрой реакции на терапию.

.? '• Лечение

Лечение предполагает отмену местных кортикостероидов и ускорение спонтанного, но медленного разрешения процесса. Однако врач должен помнить о том, что после пре­ кращения применения местных стероидов

высыпания ухудшаются. Врач должен попро­ сить пациента или пациентку не начинать снова применять кортикостероиды, а выпол­ нять дальше его назначения (Таблица 36).

Самый легкий способ справиться с этим обострением и облегчить процесс разреше­ ния высыпаний у взрослых — это системный прием тетрациклинов. Поскольку они не ре­ комендуются детям младше 9 лет, выходом является назначение местных антибиотиков. Два наиболее часто применяемых препара­ та — метронидазол и эритромицин. Хотя метронидазол более эффективен, он не утвер­ жден для лечения периорального дерматита

Поддерживающая Местно метронидазол (0,75-1% терапия гель или эмульсия типа «масло

в воде»); вначале один раз в день; если переносится хорошо, увеличить до 2 раз в день В качестве альтернативы местно эритромицин (1-2%)

таким же образом. Влажные компрессы при сильном воспалении или зуде

у детей. Метронидазол оказывает скорее про­ тивовоспалительное и иммуносупрессивное, чем противомикробное действие.

Во многих странах доступен метронидазола гель (0,75 %) или крем. Если такого сред­ ства нет в наличии, мы назначаем состав из метронидазола 1—2 % на эмульсии типа «мас­ ло в воде». Состав наносят один раз в день и, если пациент хорошо его переносит, через 1 неделю увеличивают частоту применения до двух раз в день. Часто в первую неделю при неизбежном обострении заболевания полез­ ны холодные водные компрессы дополни­ тельно к применению медикаментозного ле­ чения. У некоторых пациентов гель сильно сушит кожу, и они предпочитают крем. Па­ циенту рекомендуется пользоваться только одним средством ухода за кожей (чтобы из­ бежать типичного перескакивания с одного препарата на другой) и этим средством дол­ жен быть крем на водной основе. Окклюзионные продукты могут сыграть провоцирую­ щую роль, и их следует избегать.

В качестве альтернативы имеется целый ряд местных препаратов с эритромицином. Большинство из них растворы, но имеются гели и даже крем. Кроме того, 1—2 % раствор

эритромицина можно смешивать с теми же веществами-основами, как и метронидазол. Продукт применяется точно также.

Значительное улучшение впервые наблюда­ ется через 4—6 недель, а для полной ремис­ сии может потребоваться 3—6 месяцев. Как только становится заметным уменьшение воспаления и количества папул, можно сни­ зить частоту местного применения метрони­ дазола или эритромицина до одного раза в день вечером или даже до одного раза вече­ ром через день. Мы предпочитаем лечить пациента в течение нескольких месяцев, а не останавливаться, как только наметилось вы­ раженное улучшение, поскольку при прекра­ щении местного применения антибиотиков может возникнуть повторное обострение за­ болевания.

Литература

Воеск К., Abeck D., Werfel S., Ring J.: Perioral dermatitis in children — clinical presentation, patho genesisrelated factors and response to topical metronidazole. Dermatology 195 : 235-238 (1997)

Cotterill J. A.: Perioral dermatitis. British Journal of Dermatology 101 : 259-262 (1979)

Frieden I. J., Prose N. S., Fletcher V., Turner M. L.: Granulomatous perioral dermatitis in children. Archives of Dermatology 125 : 369-373 (1989)

Laude T. A., Salvemini J. N.: Perioral dermatitis in children. Semin Cutan Med Surg 18 : 206-209 (1999)

Malik R., Quirk С J.: Topical applications and perioral dermatitis. Austral J Dermatol 41 : 34-38 (2000)

Manders S. M., Lucky A. W.: Perioral dermatitis in childhood. Journal of the American Academy of Dermatology 27 : 688-692 (1992)

Miller S. R., Shalita A. R.: Topical metronidazole gel (0.75 %) for the treatment of perioral dermatitis in children. Journal of the American Academy of Dermatology 31 : 847-848 (1994)

Savin J. A., Alexander S., Marks R.: A rosacea-like eruption of children. British Journal of Dermatology 87 :425 (1972)

Wilkinson D. S., Kirton V., Wilkinson J. D.: Perioral dermatitis: a 12-year review. British Journal of Dermatology 101 : 245-257 (1979)