ГЛАВА 26 БОРОДАВКИ

Эпидемиология

Бородавки являются одним из наиболее час­ то встречающихся инфекционных кожных заболеваний у детей, их распространенность составляет примерно 10 %. Истинная часто­ та заболевания, по-видимому, намного выше, поскольку часто бородавки клинически не идентифицируются, а в отдельных случаях они разрешаются спонтанно еще до обраще­ ния за медицинской помощью. Вероятно, у каждого человека была, как минимум, одна бородавка в течение двух первых десятилетий жизни. Бородавки способствуют формирова­ нию частичного иммунитета, который обес­ печивает умеренную защиту от будущих реинфекций.

бассейне). Вирусы папилломы не имеют стро­ гой видовой специфичности, поэтому вирус папилломы кошек или кроликов может пере­ даваться от домашних животных человеку, хотя такие случаи не являются характерными. Аутоинокуляция — чрезвычайно распростра­ ненное явление, особенно передача инфекции от рук в область рта или в перианальную об­ ласть. Кроме того, если бородавки расположе­ ны линейно, можно предположить, что пере­ дача произошла при расчесывании.

Инкубационный период длится от несколь­ ких недель до многих месяцев, на него влия­ ет множество факторов. Два наиболее важных из них — это иммунных статус пациента и состояние его кожи. Наличие дерматита и других кожных заболеваний, например, ми­ коза стоп, гипергидроза, акроцианоза, облег­ чает проникновение ВПЧ в кожу.

Этиология и патогенез

Бородавки вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ) и могут инфицировать всю поверхность кожи и слизистые оболочки. Су­ ществует свыше 100 различных типов ВПЧ, которые могут приводить к самым разнообраз­ ным клиническим проявлениям самой различ­ ной локализации. Гистологически бородавки представляют собой обратимую гиперплазию эпителия с характерными изменениями кератиноцитов (баллонная дегенерация, приводя­ щая к формированию койлоцитов). Неудиви­ тельно, что наиболее часто встречаются простые или вульгарные бородавки. Их при­ чиной обычно бывает ВПЧ-1, 2, 4 или реже 7. Плоские бородавки часто связаны с ВПЧ-3 или 10.

Бородавки возникают, как правило, при прямом контакте человека с носителем ВПЧ, но они могут также передаваться через зара­ женные предметы или поверхности (при хож­ дении босиком в гимнастическом зале или

Клиническая картина

Первичные бородавки у детей в наиболее типичных случаях возникают на пальцах или тыльной стороне кисти. Самый ранний очаг — это одиночная, четко ограниченная папула цвета кожи с гладкой поверхностью. Папула быстро растет, ее поверхность стано­ вится шершавой (или папилломатозной), что отражает гиперплазию эпителия и усиление кератинизации. Характерный признак развив­ шихся бородавок — крошечные темные точ­ ки, которые представляют собой затромбированные капилляры в сосочковом слое дермы (рис. 77). Пациенты часто называют эти пят­ нышки семенами или корнями бородавки. Морфология конкретной бородавки, которая может быть папилломатозной, нитевидной (рис. 78) или мозаичной, в большой степени зависит от локализации и связанного с ней механического давления. Аутоинокуляция или лечение могут привести к появлению

Рис. 78. Простые (вульгарные) бородавки. Нитевидные очаги на губе и подбородке со сложной папилломатозной поверхностью.

многочисленных мелких бородавок вокруг крупного первоначального очага.

Подошвенные бородавки практически все­ гда плоские вначале из-за значительного ме­ ханического давления. Множественные подо­ швенные бородавки могут сливаться, создавая мозаичный рисунок. Для плоских бородавок обычно характерен реактивный или защитный гиперкератоз, который развивается поверх них, кроме того, отмечаются многочисленные затромбированные капилляры, которые иног­ да лучше видны после срезания утолщенной кожи. Их наличие помогает отличать бородав­ ки от мозолей и омозолелостей.

Плоские бородавки клинически почти все­ гда совершенно иные. Они представляют со­ бой мелкие, размером 1—4 мм, плоские папу-

лы, обычно цвета кожи с излюбленной лока­ лизацией на лице (Рис. 79), но могут наблю­ даться также и на нижних конечностях. Их поверхность более гладкая, чем у других бо­ родавок, и скорее слегка неровная, чем харак­ терно папилломатозная.

Жалобы

Простые и плоские бородавки обычно не сопровождаются жалобами и не являются косметически неприятными. Подошвенные бородавки, наоборот, часто причиняют боль и мешают при ходьбе. В редких случаях при других видах бородавок может отмечаться зуд.

Диагноз

Диагноз обычно устанавливает сам пациент или его родители. Если имеются сомнения, самый простой способ подтвердить диаг­ ноз — осторожно срезать реактивную гиперкератотическую кожу, чтобы открыть темные точки затромбированных капилляров. Для подтверждения диагноза также может приме­ няться дерматоскопия.

Дифференциальный диагноз

В таблице 63 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Таблица 64. Лечение бородавок

Наблюдать, Лечение выбора для бородавок, ничего которые не являются не предпринимая болезненными и не представляют

собой косметической проблемы

раньше и более агрессивно, чтобы предотвра­ тить дальнейшее распространение бородавок

ивозникновение новых высыпаний. Выбор терапии зависит от локализации, количества

ивида бородавок (таблица 64).

• Терапия внушением. Дети, особенно в возрасте от 5 до 10 лет, обычно подвержены внушению. Если им сказать, что бородавку можно убить сильным светом или рентгено­ вскими лучами, а затем посветить на очаг

лампой Вуда или инфракрасной лампой, можно добиться терапевтического успеха. Чтобы усилить эффект, помещение можно затемнить и дать ребенку надеть специальные защитные очки. Еще одна возможность — словесное внушение. Она состоит в том, что ребенку предлагают каждый день сосредото­ читься в течение 10 минут перед сном на раз­ рушении бородавки. Метод внушения, кото­ рый рассчитывает на спонтанное разрешение бородавки плюс на возможное усиление им­ мунного ответа, не следует раскрывать ребен­ ку после лечения (но его обязательно нужно объяснить родителям!), чтобы не разрушить его доверие к врачам.

• Кератолитико-механическая терапия.

Самый легкий и наименее болезненный спо­ соб физического лечения бородавок — это применение кератолитического вещества, обычно салициловой кислоты в форме плас­ тичного коллодия или же толстого пласты­ ря. Мы предпочитаем пластырь, который нарезаем на квадратики несколько большего размера, чем бородавка, наносим на нее и закрепляем лентой. На подошве давление при ходьбе почти сразу же сдвигает пластырь, поэтому мы применяем так называемую «ме­ тодику сэндвича». В центре квадратика водо­ непроницаемой клейкой ленты вырезается отверстие немного большего размера, чем бородавка, и наносится на кожу так, чтобы бородавка попала в отверстие. Затем доста­ точно большой кусочек пластыря с салици­ ловой кислотой наносится на бородавку и «сэндвич» закрывается сверху вторым цель­ ным кусочком ленты.

Через 3—4 дня пластырь удаляют, а бородав­ ку отрезают в амбулаторных условиях хирурги­ ческим лезвием № 15 или гибким двухсторон­ ним бритвенным лезвием, разломанным напополам. Если ребенку сообщить, что уда­ ляется только мертвая кожа, и что процедуру остановят при малейшей боли, то переноси­ мость процедуры весьма высокая. Чтобы уси­ лить размягчение подошвы, ногу после удале­ ния пластыря можно подержать в ванночке 10—20 минут перед тем, как произвести проце­ дуру срезания бородавки. В домашних услови­ ях ребенок или родители могут срезать боро­ давку специальным скребком, шлифовальной дощечкой или даже наждачной бумагой.

Жидкие растворы обычно содержат сали­ циловую кислоту или другие раздражающие вещества в форме жидкого коллодия. Их сле­ дует наносить кисточкой 1—2 раза в лень,

Глава 26. Бородавки • 135

поскольку они не очень хорошо прилипают к коже. Повышенные затраты времени на эти процедуры обычно ухудшают выполнение пациентом режима лечения.

Кератолитическую терапию можно сочетать со многими другими местными мероприяти­ ями, например, применением антралиновой пасты, глютаральдегида, имиквимода и даже 5-фторурацила.

•Антралин. После срезания бородавки (или

ееразмягчения кератолитиками) можно на­ нести антралиновую пасту для бородавок сле­ дующего состава:

Мы применяем антралиновую пасту два раза в день в течение 10 дней. Антралин окраши­ вает кожу, поэтому пасту следует закрывать адгезивной повязкой. Хотя некоторая степень раздражения при этом является желательной, иногда может ощущаться сильное жжение или возникать слишком выраженное воспа­ ление.

•Глютаральдегид. Еще одна возможность, особенно эффективная при подошвенных бородавках — ежедневное однократное нане­ сение на очаги 10 % раствора глютаральдеги­ да, который оставляют на коже на 20 минут, а затем смывают, причем идеально с помо­ щью мыльной ванны в течение 10—15 минут. Затем гиперкератотическое образование сре­ зают или ошлифовывают. Обычно для изле­ чения необходим восьминедельный курс ле­ чения. Глютаральдегид токсичен и не одобрен для медицинского применения, хотя имеются исследования по поводу его безопасности и эффективности. Его необходимо хранить в специальных контейнерах вне доступа детей.

•Подофиллин. Цитотоксическое веще­ ство — подофиллин — является основным средством для лечения генитальных борода­ вок. Хотя он менее эффективен на более кератотической коже, отличной от кожи гени­ талий, иногда он может оказаться полезным. В амбулаторных условиях можно наносить препарат с 25 % подофиллина в настойке бен­ зоина, но в этой концентрации раствор паци­ енту доверять нельзя. Для домашнего приме-

136 • О. Брандт

нения предназначен препарат «Condylox», который содержит 0,5 % подофиллотоксина, но обычно оказывает малое воздействие на кожу. Мы иногда применяем его при плоских бородавках.

•5-фторурацил. Еще одно цитотоксическое вещество — 5-фторурацил — выпускается в Германии в комбинации с 10 % салициловой кислотой (Verrumal). Его наносят 2—3 раза в день в течение нескольких недель. Является ли этот препарат более эффективным, чем одна салициловая кислота, не было доказа­ но. В то время как родители опасаются по­ бочных эффектов этого «опасного лекарства», ребенок замечает только, что препарат не особенно эффективен.

•Имиквимод. Этот местный иммуномодулятор в Европе и Америке выпускается в форме 5 % крема (Aldara). Хотя вначале он был рекомендован для применения при генитальных бородавках, препарат также эффек­ тивен и при других видах бородавок. Приме­ нять препарат необходимо в комбинации с кератолитиками, а частоту применения уве­ личить до ежедневной или до двух раз в день вместо 3 раз в неделю, как это предлагается для генитальных бородавок. Препарат хоро­ шо переносится, но он очень дорогой и вы­ пускается не в виде стандартного тюбика, а

вмаленьких пакетиках из фольги, поскольку устойчивость его после открытия упаковки ограничена (один день, как указывает произ­ водитель, по нашему опыту — три дня).

•Третиноин. В качестве метода выбора при плоских бородавках мы предлагаем крем или гель с третиноином. Мы обычно начинаем с 0,025 % крема, но может понадобиться пере­ ход к более высокой концентрации. Секрет лечения — добиться раздражения небольшой степени. Пациент наносит третиноин один раз в день на ночь в первую неделю, а затем, если препарат переносится нормально, два раза в день. Обычно достаточно лечения в течение 4—6 недель.

•Криотерапия. Еще одним стандартным подходом является криотерапия. Обычным криогеном является жидкий азот, обеспечи­ вающий температуру -196°С. При простых бородавках вначале применяется кератолитическая терапия или процедура срезания, что­ бы уменьшить массу мертвой кожи, которая мешает эффекту замораживания. Следует за­

мораживать очаг достаточно глубоко, чтобы вызвать образование субэпидермального пу­ зыря, который при отторжении захватит большую часть бородавки. Замораживание не убивает ВПЧ. Обычно достаточно разбрызги­ вания криогена в течение 5—10 секунд, при этом кожу вокруг бородавки можно закрывать пластиковым щитком. Можно также исполь­ зовать аппликатор, однако ватный наконеч­ ник, который обмакивают в криоген, должен быть большего размера, чем обычно. Аппли­ катор с обычным ватным наконечником (та­ кой как Q-Tip) не впитывает достаточного количества жидкого азота для адекватного замораживания. Мы проверяем бородавку через 24—48 часов, чтобы убедиться, что она заморожена на достаточную глубину. Если этого не происходит, процесс повторяют. Часто пациенты посещают врача только че­ рез 1—2 недели, поэтому терапия никогда не становится достаточно агрессивной.

Замораживание — болезненный процесс для любого пациента, но для некоторых де­ тей он может стать слишком болезненным, особенно на пальцах. Этот метод не подхо­ дит для лечения очагов на лице (периоральных или периорбитальных), поскольку паци­ ент боится повреждения. Кроме того, если процесс замораживания идет слишком дол­ го или захватывает значительную поверхность, может возникнуть значительный некроз, в результате чего формируется болезненный изъязвленный очаг, который может вторич­ но инфицироваться и после заживления ос­ тавить рубец.

Иногда для лечения плоских бородавок мы применяет жидкий углекислый газ с темпе­ ратурой всего лишь — 86°С. Еще одна возмож­ ность — использовать очень легкое заморажи­ вание жидким азотом, при этом воздействуют только на бородавку, не пытаясь заморозить более глубокие слои кожи.

• Лазерная терапия. Для лечения бородавок применяется целый рад лазеров. Эффектив­ ными являются как лазер на углекислом газе, так и лазер на красках с импульсной лампой. В зависимости от локализации обычно тре­ буется 2—3 цикла лечения при относительно высоком уровне генерируемой энергии. Сте­ пень излеченности составляет 82—99 %, одна­ ко последующий отдаленный контроль дает не такую оптимистичную картину.

Лазерная деструкция — болезненный про­ цесс, поэтому бородавки обрабатывают ЭМЛА под окклюзией за час до начала про-

цедуры. ЕСЛИ у ребенка многочисленные бо­ родавки, или они находятся в проблемных зонах, может потребоваться общая анестезия. Кроме того, необходимо предпринять соот­ ветствующие меры безопасности (маски, вы­ тяжные устройства) поскольку дым от лазе­ ра может содержать инфекционные частицы

впч.

•Хирургическое лечение. Малые хирурги­ ческие процедуры также могут быть эффектив­ ными. Для плоских бородавок применяется кюретаж с помощью острой кюретки. В боль­ шинстве случаев, если кожу натягивают плот­ но, а врач действует быстро, боль переносима. В противном случае применяется ЭМЛА. В случае более крупных простых бородавок эф­ фективен кюретаж на фоне местной анестезии. Кровотечение после кюретажа — явление рас­ пространенное, можно применять различные гемостатические препараты. Подошвенные бородавки мы не лечим хирургическими мето­ дами. Сама процедура является болезненной, степень рецидивов очень высока, велик и риск формирования болезненного рубца.

•Системная терапия. Системная терапия бородавок применяется только, если местные мероприятия не применимы (слишком мно­ го бородавок, проблемная локализация) или если местные мероприятия оказались неэф­ фективными. Мы обычно пробуем лечение циметидином или димепранол-инозином. Циметидин — антигистаминный препарат, блокирующий Н2-рецепторы. Его эффектив­ ность в лечении бородавок является предме­ том дискуссий, удовлетворительного объяс­ нения его эффективности пока нет. Мы применяем препарат в дозе 20—40 мг/кг ежед­ невно в 3—4 приема, длительность лечения составляет 4—8 недель. Побочные эффекты чрезвычайно редки, хотя у некоторых детей наблюдались изменения в поведении.

Димепранол-ионазин — это препарат, стиму­ лирующий иммунитет, который разрешен для лечения острого вирусного энцефалита и ви­ русных инфекций у пациентов с иммунодефи­

Глава 26. Бородавки I: 137

цитом. Мы с успехом применяли препарат в некоторых случаях чрезвычайно торпидных бородавок. Препарат дорогой и продается не во всех странах мира. Рекомендуемая доза — 50 мг/ кг ежедневно.

• Поддерживающие мероприятия. Следует напоминать пациентам и родителям, что бо­ родавки являются инфекционными и что следует предпринять меры во избежание их передачи. Рекомендуется исключить совмес­ тное пользование постельным бельем, поло­ тенцами, обувью и другими предметами, ко­ торые могут находиться в тесном контакте с бородавками. Приборы, которые используют­ ся для проведения процедур с бородавками, не должны использоваться другими членами семьи без стерилизации. Если ребенок хочет ходить босиком, подошвенные бородавки следует заклеивать клейкой лентой. Если ре­ бенок занимается контактными видами спорта, клейкой лентой следует закрывать бородавки и на других участках тела.

Литература

Cochrane Database Syst Rev; (2): CD001781 (2001) Frieden I. J., Penneys N. S.: Papillomavirus, pp. 1281—

1286. In: Schachner L. A., Hansen R. C. (eds.) Pediatric Dermatology, 2nd ed. Churchill Livingstone, New York (1995)

Grussendorf-Conen E. I., Jacobs S.: Efficacy of imiquimod 5 % cream in the treatment of recalcitrant warts in children. Pediatr Dermatol 19 : 263-266 (2002)

Siegfried E.: Warts and molluscum on children — an approach to therapy. Dermatologic Therapy 2 : 51—67 (1997)

Weisshaar E., Gollnick, H.: Potentiating effect of imiquimod in the treatment of verrucae vulgares in immunocomprised patients. Acta DermatoVenereologica 80 : 306-307 (2000)

Wimmershoff M. В., Scherer K., Baumler W., Hohenleutner U., Landthaler M.: Treatment of therapy-resistant verruca vulgaris with long-pulsed tunable dye laser. Hautarzt 52 : 701-704 (2001)

Wiss K.: Warts today — gone tomorrow? Medical and Surgical Dermatology 4 : 1-4 (1997)