ГЛАВА 3 РЕАКЦИИ НА УКУСЫ

Эпидемиология

Реакции на укусы членистоногих и насекомых являются довольно распространенным явлени­ ем, поскольку и те, и другие широко распрос­ транены в природе, а жизненный цикл многих из них заставляет их питаться от других живот­ ных, включая человека. Некоторые из этих су­ ществ имеют аппараты для укуса или жала, которыми пользуются в защитных целях. В странах с теплым климатом живет намного больше ядовитых членистоногих и насекомых. Мы будем рассматривать только те организмы, которые встречаются в умеренном климате Западной Европы, большинство их них встре­ чается также в континентальных США. Хотя риску быть укушенным или ужаленным подвер­ гается любой, самый большой риск имеют лица, живущие в условиях скученности, там, где низкая гигиена и отсутствуют простейшие меры защиты (например, сетки на окнах).

Этиология и патогенез

•Иммунологические реакции. Следующие реакции после атаки членистоногих и насе­ комых опосредуются иммунологически:

•IgE-опосредуемая реакция I типа с крапив­ ницей и, возможно, анафилаксией.

•IgG-опосредуемая реакция III типа с ло­ кализованным или генерализованным васкулитом.

•Реакция IV типа, опосредуемая сенсиби­ лизированными Т-клетками, приводящая к дерматиту.

Местные аллергические реакции развивают­ ся типично: через 24—48 часов после атаки возникает реакция замедленного типа. По­ вторные воздействия приводят к острой, ча­

сто уртикарнои реакции с последующими драматическими изменениями. В случае по­ стоянных нападений, например у пчеловодов, может развиться определенная иммунологи­ ческая толерантность.

Особым типом иммунологической реакции является псевдолимфома. В этом случае раз­ вивается плотный стойкий красно-коричне­ вый узел на месте укуса. Типичными причи­ нами являются укусы лесных и чесоточных клещей, а также блох. Исследование под микроскопом показывает плотный реактив­ ный лимфоцитарный инфильтрат, который может персистировать несколько месяцев.

•Неиммунологические реакции

•Реакции, вызванные фармакологически

активными токсинами, которые содержат­ ся в слюне или специальных «устройствах доставки» членистоногих и насекомых и воздействуют как местно, так и системно. Системное действие типично для яда скор­ пионов и определенных видов пауков.

•Механическая травма после повреждения кожи кровососущими организмами (лошади­ ной блохой или клещами) или пауками и скор­ пионами в процессе их защитной реакции.

•Внедрение в кожу чесоточного клеща.

•Вторичное инфицирование раны либо бактериями, которые передаются насеко­ мыми (осами, мухами), либо вследствие расчесов жертвы укуса.

•Передача инфекционных заболеваний (кле­ щи -* боррелиоз, менингоэнцефалит; мос­ киты -• различные вирусные инфекции).

Клиническая картина

Кожные реакции на укусы зависят от вида насекомого или членистоногого, нанесшего

12 • Р. Ремлинг

укус, а также от степени сенсибилизации и иммунного статуса жертвы. Правильный ди­ агноз требует сопоставления клинической картины и анамнеза, чтобы выявить, кем был нанесен укус. Три самые распространенные причины обсуждаются в отдельных главах: вши в главе 10, клещи — в главе 12 и чесоточ­ ные клещи — в главе 19.

•Клопы. Представители вида Cimex lectularius достигают размеров 3—5 мм, они активны в ночное время и питаются только один раз в неделю. Обычно живут в трещи­ нах пола, обивке мебели, картинных рамах. Иногда попадают в дом вместе с красивой ан­ тикварной мебелью с «блошиного рынка». Клопы часто падают на свою жертву с потол­ ка. Классический клинический признак уку­ сов клопов — ряд линейно расположенных, зудящих, уртикарных папул (Рис. 5), которые возникают ночью на открытых участках тела. При осмотре методом диаскопии (прижати­ ем предметного стеклышка или шпателя к коже) в центре высыпаний можно заметить геморрагическую точку. Постановке диагно­ за поможет осмотр постельного белья, на ко­ тором можно обнаружить капельки крови.

•Блохи. Блохи минимально специфичны по отношению к своему хозяину, поэтому бло­ хи человека могут нападать на животных и наоборот. Блоха человека, Pulex irritans, — одно из самых спортивных созданий в мире животных. Хотя ее длина составляет всего лишь 5—7 мм, она может прыгать на 50 см в высоту и на 60 см в длину. Блоха питается не­ сколько раз в день и переваривает свою кро­ вавую пищу с поразительной быстротой. Бло­ хи всеми способами избегают света, прячась

вщелях пола днем, и прыгая на свою жертву ночью. Они наносят укусы и на закрытые одеждой участки тела.

Укусы блох представляют собой уртикарные очаги с небольшой сине-красной гемор­ рагией (purpura pulicosa). Они обычно беспо­ рядочно расположены на теле. У детей очаги иногда папуло-везикулезные и их трудно от­ личить от детской почесухи.

• Перепончатокрылые. Представители этого отряда имеют две пары перепончатых крыль­ ев, которые соединены маленьким крючком. К этому отряду относятся пчелы, шмели, осы и шершни. Они жалят специальным аппаратом, расположенным в задней части тела, который соединен с мешочком, содержащим яд.

Рис. 5. Укусы клопов. Многочисленные эритематозные папулы с везикулой в центре, расположенные почти линейно от щеки к шее.

Укусы пчел часто можно наблюдать на ступнях детей, которые шли босиком через луг или газон. Место укуса надо внимательно осмотреть, поскольку жало может все еще находится там. В этом случае жало нужно осторожно удалить маленьким пинцетом, стараясь не задеть мешочек с ядом. Осы чаще жалят детей в голову, шею и руки, посколь­ ку их часто привлекает запах еды и напитков и из-за этого они «конфликтуют» с людьми. Иногда оса может залететь в стакан и с его содержимым случайно попасть в желудок человека.

Местная реакция на укусы хорошо извест­ на всем — боль, эритема, отек и в некоторых случаях образование пузыря. Такая цепочка событий в полости рта может привести к обструкции (отечности и непроходимости). Кроме того, в течение следующих нескольких минут могут произойти системные реакции, которые приводят к зуду, крапивнице, ана­ филаксии и острой сосудистой недостаточ­ ности у аллергиков.

Рис. 6. Буллезная реакция на укус комара. Напряженный прозрачный пузырь на эритематозном основании.

• Клещи животных рода Cheyletiella, изве­ стные также как чесоточные клещи живот­ ных, передаются от кошек, собак и лошадей, а также некоторых других млекопитающих. Существует определенный латентный пери­ од, за которым следует развитие диссеминированных зудящих папул или папуло-везикул, чаще всего на участках, которые контактиро­ вали с животными (туловище, руки). Контакт с животным в анамнезе, а также осмотр по­ дозреваемого животного, у которого уже есть видимая подвижная «чешуя», помогают по­ ставить диагноз. В человеческой коже эти клещи не делают ходов, после укуса они вы­ ходят из нее.

•Двукрылые. В этот большой отрад входят мухи и комары. Для них характерно наличие только одной пары перепончатых крыльев и пары жужжалец, используемых для поддер­ жания равновесия в полете. Комары наибо­ лее активны ранним утром и вечером. Они кусают открытые участки тела. Комары осо­ бенно распространены у небольших водоемов со стоячей водой, поскольку это излюблен­ ные места их размножения.

Вначале укус комара представляет собой зудящий эритематозный волдырь, который затем развивается в плотную папулу, персистирующую в течение часов и дней. Иногда на месте укуса развивается пузырь (Рис. 6) или более тяжелая местная реакция с эритемой, чувством тепла и отеком, обычно на конеч­ ности. Вторичная импетигинизация типично возникает в результате расчесов.

•Тромбикулез. Личинки клещей рода Trombicula в больших количествах встречают­ ся в теплые летние месяцы. Они находятся в цветках, кустарниках, виноградных лозах и деревьях и падают на землю на свои жертвы. Затем они перемещаются, питаясь кровью жертвы, пока не встретят сопротивление от воротника, эластичного пояса или ремня во время питания кровью. Типичные клиничес­ кие признаки тромбикулеза — группы силь­ но зудящих папул без геморрагии, располо­ женные вдоль линии препятствия. Часто до появления признаков и симптомов проходит несколько часов, так что пациент или его родители не связывают очаги с пребывани­ ем на открытом воздухе. Очаги развиваются в плотные эритематозные узлы, которые су­ ществуют неделями и не поддаются терапии.

• Клещи птиц. Клещи диких и домашних птиц {Dermanyssus gallinae seu avium) живут в гнездах хозяев и питаются ночью, когда пти­ цы находятся в гнезде. В типичных случаях они передаются людям, которые чистят ку­ рятники или птичьи гнезда, например, голу­ бятникам. Клинически укусы птичьих клещей проявляются мелкими, зудящими, папуловезикулезными очагами на ладонях и руках. При повторном контакте могут развиться как дерматологические изменения на коже, так и аллергическая астма. Указание в анамнезе на профессию или соответствующий вид кон­ такта является лучшим ключом к диагнозу.

Диагноз

Диагноз укусов членистоногих и насекомых не так легко поставить, как может показать­ ся. Пациентов такой диагноз раздражает больше, чем какой-либо другой, часто они говорят, что если бы это были укусы, они бы знали об этом и не обращались бы к врачу. К тому же врачу часто приходится говорить лишь о подозрении на укусы, а не об опре­ деленном диагнозе.

Дифференциальный диагноз

Главным симптомом атаки на человека со стороны членистоногих и насекомых являет­ ся зуд. Дифференциальный диагноз включа­ ет, поэтому, крапивницу и почесуху. Иногда множественные укусы насекомых можно принять за многоформную эритему. Однако в последнем случае в анамнезе имеется либо простой герпес, либо инфекционное заболе-

вание, либо прием какого-либо лекарства. Почесуха (известная также как Prurigo simplex acuta) достаточно сложное для дифференци­ ации заболевание. Иногда после укусов у па­ циента, почти всегда ребенка, развиваются многочисленные, зудящие папуло-везикулы, а позднее образуются корки. Диагностичес­ кий ключ в этом случае — это реактивность очагов, их возникновение не на местах уку­ сов. Отличить почесуху от множественных укусов иногда бывает очень трудно. При про­ ведении дифференциального диагноза следу­ ет также учесть возможность вирусной экзан­ темы и лекарственных высыпаний, и то и другое может проявляться папуло-везикулез- ными очагами. Длительные и драматические реакции на укусы могут напоминать контак­

тный дерматит и даже пруригоподобные оча­ ги при атопическом дерматите. Наиболее важной задачей является квалифицированное определение организма, вызвавшего заболе­ вание, чтобы облегчить последующее лечение (Таблица 5).

Лечение

Терапевтический подход зависит от количе­ ства и тяжести укусов, как показано в табли­ це 6. На случай возможной анафилактичес­ кой реакции пациент должен иметь с собой аптечку неотложной помощи при выезде на природу. Для детей обычными компонента-

Дифференциальный диагноз

Атопический дерматит, контактный дерматит, микроспория волосистой части головы, псориаз

Крапивница, детская почесуха, лекарственная сыпь по типу крапивницы и реакции на другие виды укусов

Крапивница, почесуха, ветряная оспа

Крапивница, рожа, токсический дерматит; другие типы анафилаксии

Крапивница, почесуха, импетиго, реакции на другие укусы

Атопический дерматит, себорейный дерматит, контактный дерматит с поражением ладоней и подошв, инфантильный акропустулез, дисгидротическая экзема

Крапивница, почесуха

Почесуха, лекарственная реакция

Крапивница, лекарственная реакция, контактный дерматит

Реакции на другие укусы, другие псевдолимфомы

ми набора являются антигистаминный пре­ парат и кортикостероид, оба в форме для инъекций, а также бронхолитик в форме для ингаляции. Лица с системной реакцией на пчелиный яд должны пройти процедуру де­ сенсибилизации, которая оказывается эффек­ тивной примерно у 90 % из них.

Лечение должно также включать профилак­ тические меры, указанные в таблице 7 и в отдельных главах, посвященных вшам, чесо­ точному и другим видам клещей. Следует предпринять все усилия, чтобы избежать повторной атаки насекомых на пациента в сходных условиях. Самые лучшие репеллен­ ты содержат DEET (N, N-диэтил-З-метилбен- замид). Многие другие природные вещества, популярные в Германии, менее эффективны, чем DEET и действуют в течение более ко­ роткого промежутка времени. В целом, чем выше концентрация DEET, тем лучше, одна­ ко для детей мы предпочитаем применять продукты с более низкими концентрациями. Детям, которые драматически реагируют на нападения определенных членистоногих и насекомых и подвергаются риску в походе или лагере, поможет профилактический при­ ем неседативного антигистаминного препара­ та с длительным действием, например цетиризина или лоратадина. Целесообразно также носить защитную одежду.

Литература

Alexander J. О.: Arthropods in human skin. Springer, Berlin (1984)

Gouck, H. K.: Protection from ticks, fleas, chiggers and leeches. Archives of Dermatology 93 : 112—113 (1966)

Hurwitz S.: Insect bites and parasitic infestations, S. 405— 431. In: Clinical pediatric dermatology, 2nd ed. (1993)

Karppinen A., Kautiainen H., Reunala Т., Petman L., Reunala Т., Brummer-Korvenkontio H.: Loratadine in the treatment of moscito-bite-sensitive children. Allergy 55: 668-671 (2000)

Karppinen A., Petman L., Jeukunen A., Kautiainen H., Vaalasti A., Reunala Т.: Treatment of moscito bites with ebastine: a field trial. Acta DermatoVenereologica 80 : 114-116 (2000)

Valentine M. D., Schuberth К. С, Kagey-Sobotka A.: The value of immunotherapy with venom in children with allergy to insect stings. New England Journal of Medicine 323 : 1601-1603