4.9. ШИЗОФРЕНИЯ

Признаки шизофрении

Продуктивные (позитивные) симптомы: бред, галлюцинации, формальное

нарушение мышления, вычурное и дезорганизованное поведение.

Дефицитарные (негативные) симптомы: уплощение и ригидность аффекта, обеднение мышления, обрывы мыслей, признаки когнитивного дефицита, апато-

абулия, снижение побуждений, аутизация, десоциализация.

Негативные признаки шизофрении как симптомы расщепления

1. Структурные нарушения мышления: разорванность, соскальзывание, неоло-

гизмы и псевдопонятия, паралогичность, символизм, вычурная абстрактность умозаключений, резонерство, аутистическое мышление с его дезавтоматиза-

цией, остановками, наплывами, открытостью.

2.Эмоциональные уплощения, тупость, несоответствие эмоциональных реакций реальности или другим переживаниям (галлюцинаторным, бредовым).

3.Деперсонализация (раздвоение, замещение, отчуждение самоощущения пси-

хическогоисоматического«Я»).

•Дереализация (измененность и чуждость окружающего).

•Аутизм(потеряконтактасдействительностью,погружениевмирнереаль-

ных, фантастических переживаний).

4.Снижение и извращение влечений, функций волевой сферы с активным и

пассивным негативизмом, амбивалентностью и амбитенденциозностью (про-

тиворечивостью и извращением чувств и влечений).

Типы шизофрении

Параноидный: 1) доминирование галлюцинаций или бреда (преследования, отношения, происхождения, передачи мыслей, угрожающие голоса, обонятель-

ные и вкусовые обманы, сенестезии; 2) кататонические симптомы, неадекватный

аффект.

Гебефренный: 1) уплощение или неадекватность аффекта; 2) несобранность

поведения, нарушения мышления и речи, галлюцинаторно-бредовые эпизоды.

Кататонический: 1) ступор и/или мутизм; 2) возбуждение со стереотипиямиивычурнымипозами;3)негативизм;4)восковаягибкость;5)автоматоподоб-

ность.

Недифференцированный – полиморфность симптомов соответствует критериям более чем одного типа.

Общие признаки злокачественной шизофрении

1. Раннее начало болезни (подростковый и юношеский возраст).

76

2.Начало болезни с негативных симптомов, предшествующих появлению продуктивной симптоматики.

3.Быстрота наступления психоза с момента манифестации психоза.

4.Полиморфизм продуктивной симптоматики без синдромальной завершен-

ности.

5.Значительнаярезистентностьктерапии.

6.Тяжесть конечных состояний.

Динамика злокачественной шизофрении

Инициальная триада

1. Падение психической продуктивности («энергетического потенциала»).

2.Нарастающие эмоциональные изменения.

3.Явления искаженного пубертатного криза («псевдопубертатный синдром»).

Период манифестации

1.Развертывание «большого психоза» с полиморфной, но синдромально незавершенной картиной.

2.Одновременно нарастание негативных симптомов; развертывается общий

стереотип психопатологических нарушений (от аффективных к бредовым и далее–ккататоническим).

Злокачественная шизофрения по возрасту манифестации

1. Ранняядетскаяшизофрения(3–4года).

2. Юношеская злокачественная («ядерная») шизофрения (13 – 18 лет).

Простая форма шизофрении

Диагноз ставится при нарастании признаков на протяжении не менее года: 1. Стойкие изменения личностных особенностей (снижение побуждений и интересов, целенаправленности и продуктивности поведения, уход в себя и со-

циальнаяизоляция).

2.Негативные симптомы (апатия, обеднение речи, снижение активности, уплощение аффекта, пассивность, снижение невербальной коммуникации, недостатокинициативы).

3.Снижениепродуктивностивработе,учёбе.

Состояние несоответствует для параноидной,гебефренной,кататонической шизофрении или органического поражения мозга.

77

Клинические особенности в детском возрасте

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения у детей

С непрерывно-вялым течением

1. Начальные проявления связаны с преморбидом.

2.Характерны негативные симптомы с нарастающим изменением личности.

3.Негативные симптомы:

аутизм,

снижение психической активности, расстройства мышления.

4.Позитивные симптомы:

заумные вопросы, необычные игры,

патологическое фантазирование, страхи, навязчивости,

двигательныерасстройства.

5.Форма не определяется.

Смалопрогредиентным, шубообразным течением

1.Течение с неочерченными приступами и сдвигами.

2.Более отчетливая и продуктивная симптоматика: аффективные расстройства, сенесто-ипохондрические расстройства,

галлюцинаторно-бредовые расстройства, кататоническиерасстройства.

3.Продуктивная симптоматика рудиментарна, не развернута, чередование затяжных неотчетливых приступов с неотчетливыми ремиссиями

78

Бредовый вариант прогредиентной детской шизофрении

Бредовые фантазии паранойяльного характера:

1. Односторонние сверхценные интересы (пытливые, философские вопросы с чрезмерным интересом к абстрактному, стремление логически разрабаты-

вать изолированную идею, перевоплощение в образы своих увлечений).

2.Патология игровой деятельности (стереотипия в играх, игра с неигровыми предметами, схематизация предметов игры, склонность к необычному кол-

лекционированию).

Особенности параноидных дебютов у подростков

1. Детективный бред.

2.Научно-фантастический бред.

3.Бредизобретательства.

4.Бред реформаторства.

5.Дисморфофобический бред.

Через 3 – 4 года трансформируется в параноидную форму.

Прогредиентная шизофрения у подростков с постепенным началом

Простая форма

1. Постепенное нарастание эмоционального оскудения.

2.Охлаждение к близким.

3.Угасаниеинтересов.

4.Отказотучебы.

5.Небрежность и неряшливость.

6.Маскообразность и монотонность.

7.Поступательно-прогредиентное течение, ведущее к инвалидизации.

Прогредиентная шизофрения у подростков с острым и подострым началом

1. Острый полиморфный синдром:

а) начало с бредовой настроенности и бредового восприятия (идеи пресле-

дования, отношения, воздействия, склонность к символическому толкова-

нию); б) галлюцинации, оклики (императивные, комментирующие, обонятельные,

вкусовые); в) отдельные кататонические и гебефренные симптомы;

г) может быть бред инсценировки, переходящей в онейроидный эпизод; д) высказывания с резонерством, «ответами мимо»; е) завершается сменой параноидным, апато-абулическим, кататоно-гебеф- ренным синдромом.

79

2. Параноидный синдром:

а) приближается к клинике взрослых; б) бред отношения связан с дисморфофобией; в) бред преследования;

г) бредвоздействия;

д) бред чужих родителей.

3. Кататоногебефренный синдром:

а) гебефренные симптомы преобладают;

б) преобладают элементы кататонического возбуждения.

Шизофреническая деменция

1. Разорванность мышления.

2.Сохранность элементарной ориентировки.

3.Нет грубых нарушений памяти.

4.Обедненные эмоции (апатия).

5.Снижениеволи(абулия).

Ранняя детская шизофрения

Инициальныйпериодот1до1,5лет.

Быстрое угасание психической активности. Приостановка психического развития.

Манифестацияввозрасте2–3лет.

Негативные синдромы: аутизм,

снижение активности,

эмоциональное оскудение. Продуктивные синдромы:

1. Кататонические проявления:

а) двигательные, речевые, рудименты кататонических расстройств взрослых (импульсивность, вычурность, стереотипии, выкрики, мутизм, вербигерации,эхолалии,манежныйбег,застывания);

б) двигательное возбуждение преобладает. 2. Гебефренные проявления:

а) двигательное беспокойство с эйфорией, дурашливостью, необычными позами, манерностью (клоунада).

Течения с обострениями.

Стабилизация процесса с олигофреноподобным дефектом («конечное состоя-

ние»).

80

4.10. АЛКОГОЛИЗМ, НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ

(психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ)

Классификация психоактивных веществ

1. Алкоголь.

2.Опиаты (морфин, героин, кодеин, метадон, пропоксифен и др.).

3.Каннабиноиды (гашиш, марихуана).

4.Седативные или снотворные вещества (бензодиазепины, барбитураты, ноксиронидр.)

5.Кокаин.

6.Стимуляторы (амфетамин, кофеин, эфедрон, первитин и др.)

7.Галлюциногены (псиноцибин, мескаяин, ЛСД и др.).

8.Холинолитики-галлюциногены (паркопан, циклодол).

9.Табак(никотин).

10. Летучие растворители (бензин, растворители, лаки, жидкости-очистители,

краски,клеиидр.)

Структура наркоманического синдрома

1. Синдром зависимости: психической; физической.

2.Синдром измененной реактивности: исчезновение защитных реакций на ин-

токсикацию; изменение толерантности психоактивному веществу; изменение формы потребления психоактивного вещества; изменение картины опья-

нения.

Факторы риска наркологического поведения

1. Повышенный уровень влечений.

2.Эмоционально-волевая неустойчивость.

3.Резидуально-органическаяцеребральнаянедостаточность.

4.Микросоциально-педагогическая запущенность (у подростков).

Алкогольный синдром плода

(по Е. М. Мастюковой и А. Г. Московкиной)

1. Основные симптомы: задержка роста в пре- и постнатальном периодах разви-

тия; микроцефалия (в отдельных случаях гидроцефалия); нарушения психомоторного развития со значительной отсталостью; мышечная гипотония; синдром повышенной возбудимости и двигательной расторможенности.

2.Сопутствующие симптомы: глазные аномалии (эпикант, блефароспазм, птоз, косоглазие, миопия); ушные аномалии (асимметричное, низкое расположение, наличие дарвиновских бугров, приросших мочек уха, аномалии завитка, снижение слуха); аномалии носа (короткое, широкое, запавшее переносье);

81

дефектывстроениичелюсти(гипоплазия,высокоеготическоенёбо);короткая шея; сердечно-сосудистые дефекты; врожденные пороки сердца; гемангиомы; другие пороки развития, сочетающиеся со скелетными аномалиями.

Простое алкогольное опьянение

Легкая степень: психический и физический комфорт, повышенное настроение, умеренное идеаторное возбуждение, внимание отвлекаемо, объем и каче-

ство работы снижено, отдельные вегетативные симптомы, критическое отноше-

ниексебеснижено,сонливость,амнезиинет.

Средняя степень: повышенное настроение с дисфорическими включения-

ми, легко возникают кататимные переживания, значительная двигательная рас-

торможенность, мышление замедлено и затруднено, замедлено переключение внимания, моторика расстроена, вегетативная и невротическая симптоматика,

выраженная психическая непродуктивность, повышенная самооценка, резкое

снижение критики, глубокий сон, возможна частичная амнезия.

Тяжелая степень: различные по глубине симптомы оглушения, выражены

неврологические нарушения (мозжечковая атаксия, мышечная атония, анемия,

дизартрия),вестибулярныерасстройства(головокружение,тошнота,рвота),усилены вегетативные нарушения (уряжается дыхание, снижается тонус сердечно-

сосудистой системы, цианоз конечностей, гипотермия), анорексия и расстрой-

ствасна,адинамическаяастения,наркотическаяамнезия.

Измененные формы алкогольного опьянения (атипичные формы)

Эксплозивный вариант: эйфория выражена слабо, аффективные вспышки.

Дисфорический вариант: стойкая напряженность, пониженно-тоскливый

аффект, соматический дискомфорт, выраженная гиперестезия.

Истерический вариант: демонстративность поведения, элементы пуэрилизма и псевдодеменции, элементы фантазирования.

Депрессивный вариант: подавленное настроение, тоска, тревога,безысходность, высокая опасность суицидального поведения.

Маниакальный вариант: повышенное настроение, вспышки раздражения, двигательное возбуждение различного характера (мориоподобное, кататоноподобное, гебефреноподобное).

Варианты с импульсивными действиями: чаще на патологической почве преобладают половые извращения.

Вариант с сомноленцией: эйфория непродолжительная, выражена сонливость,переходящаявсон.

Эпилептоидный вариант: быстро усиливается двигательное возбуждение,

аффект раздражения и злобы, агрессивные поступки, интенсивность возбужде-

ния колеблется от внешних обстоятельств, амнезия периода выраженного возбужденияневсегда.

Параноидный вариант: усиливается речедвигательное возбуждение, напря-

82

женность, агрессивность, отсутствие полного отрыва от окружающей действительности, бредовые высказывания связаны с конкретными событиями, амнезия невсегда.

Варианты патологического влечения в опьянении

1. Симптом патологического влечения в опьянении со снижением количественногоконтроля.

2.Симптом патологического влечения в опьянении с утратой количественного

контроля.

3.Симптом патологического влечения в опьянении с утратой количественного и

ситуационного контроля.

Варианты первичного патологического влечения к алкоголю

1. Симптом ситуационно обусловленного первичного патологического влечениякалкоголю.

2.Симптом спонтанно возникающего первичного патологического влечения к

алкоголю с борьбой мотивов.

3.Симптом спонтанно возникающего патологического влечения к алкоголю без

борьбы мотивов.

4.Симптом неодолимого первичного патологического влечения к алкоголю.

Структура алкогольного наркоманического синдрома

1. Синдром психологической зависимости.

2.Синдром измененной реактивности.

3.Синдром физической зависимости.

Признаки измененной реактивности

1. Утратарвотногорефлекса.

2.Изменение толерантности к алкоголю.

3.Изменение характера опьянения (амнестические формы опьянения).

4.Изменение формы злоупотребления (дипсомания).

Признаки зависимости

1. Влечение к алкоголю: обсессивное, компульсивное.

2.Утрата самоконтроля: потеря количественного контроля, потеря ситуационногоконтроля.

3.Абстинентный синдром.

83

Варианты абстинентного синдрома

1. Абстинентный синдром с вегетативно-астеническими (инициальными) расстройствами.

2.Абстинентный синдром с вегетативно-соматическими и неврологическими

расстройствами.

3.Абстинентный синдром с психическими расстройствами.

4.Развернутый абстинентный синдром.

5.Абстинентный синдром с судорожными компонентами.

6.Абстинентный синдром с обратными психоорганическими расстройствами.

Стадии алкоголизма (по А. А. Портнову и И. Н. Пятницкой)

I. Стадия начальная невротическая

А. Психическая зависимость: влияние обсессивного характера; падение количе-

ственногоконтроля.

Б. Измененнаяреактивностьнаалкоголь:растущаятолерантностьалкоголю;из-

менение характера опьянения (палимпсесты); изменение формы потребле-

ния (переход к систематическому приему алкоголя). В. Физическаязависимостьоталкоголяотсутствует.

II. Стадия средняя наркоманическая

А. Психическая зависимость: влечение обсессивного характера; количественный контрольотсутствует;потребностьвпсихическомконтроле.

Б. Измененная реактивность: установление максимальной толерантности; изме-

нение характера опьянения (амнезии); изменение формы потребления (систематическое и псевдозапойное пьянство).

В. Физическая зависимость: влечение компульсивного характера; абстинентный

синдром (соматовегетативный компонент); потребность в физическом комфорте.

III. Стадия исходная энцефалопатическая

А. Психическая зависимость: компульсивное влечение; потребность в психическом комфорте; количественный контроль отсутствует.

Б. Измененнаяреактивность:падающаятолерантность;изменяетсяхарактеропьянения (систематические амнезии); изменение форм злоупотреблений (истинныезапои).

В. Физическая зависимость: влечение компульсивного характера; абстинентный синдром (появление психических компонентов, эпилептиформных проявлений); потребность в физическом комфорте.

Дипсомания – периодические приступы многодневного пьянства (до не-

скольких недель), возникающие в связи с изменением настроения – депрессией,

дисфорией.

Алкогольные психозы

1. Алкогольный делирий.

84

2.Алкогольный галлюциноз.

3.Алкогольный параноид.

4.Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя).

5.Алкогольный амнестический синдром: энцефалопатия Вернике; амнестичес-

кийсиндром(психоз)Корсакова.

Проявления злоупотребления наркотическими веществами

85