3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМНОГО_КРОВООБРАЩЕНИЯ_И_ВНЕШНЕГО_ДЫХАНИЯ

связи с положительным хронотропным эффектом) и увеличения ударного выброса (вследствие положительного инотропного эффекта тиреоидных гормонов).

АГ при расстройствах эндокринной функции гипоталамо-гипофизарной системы

Наибольшее клиническое значение имеет АГ, развивающаяся при значительном и длительном увеличении в крови АДГ и АКТГ.

АГ при гиперпродукции АДГ

Патогенез:

Активация (под влиянием АДГ) реабсорбции жидкости из первичной мочи. Это реализуется при взаимодействии АДГ с его рецепторами, связанными с водными каналами – аквапоринами.

Увеличение (в связи с этим) ОЦК (гиперволемия). Это само по себе может привести к повышению уровня АД.

Повышение величины сердечного выброса. Вызвано увеличением притока крови к сердцу в связи с гиперволемией. Избыток крови, растягивая миокард, увеличивает (согласно закону ФранкаСтерлинга) силу его сокращений и как следствие – величину выброса сердца и АД.

Стимуляция АДГ его рецепторов в гладкомышечных клетках стенок артериол. Это приводит к сужению их просвета, повышению ОПСС и уровня АД.

АГ при гиперпродукции АКТГ.

При гиперпродукции АКТГ развивается болезнь Иценко-Кушинга.

АГ, вызванная гипоксией органов

АГ, развивающаяся в результате гипоксии органов (особенно мозга и почек), нередко встречаются в клинической практике. Она обозначается как «гипоксическая» (метаболическая, органоишемическая). К ним относят АГ, в основе патогенеза которой лежат нарушения метаболизма веществ с гипо- и гипертензивным действием. Возникает эта гипертензия в результате расстройств кровообращения и последующей гипоксии различных внутренних органов.

АГ вследствие действия гипо- и гипертензивных метаболитов

АГ возникает вследствие увеличения эффектов на клетки- и органы-мишени гипертензивных (прессорных) метаболитов или уменьшения эффектов гипотензивных (депрессорных) метаболитов.

Метаболиты с гипертензивным (прессорным) действием:

ангиотензины (в наибольшей мере – ангиотензин II),

биогенные амины (серотонин, гистамин),

простагландины (ПгF),

тромбоксан А2,

эндотелин,

циклические нуклеотиды (в основном цАМФ).

Метаболиты с гипотензивным (депрессорным) эффектом:

кинины (особенно брадикинин),

простагландины групп Е и I,

аденозин,

ацетилхолин,

натрийуретические факторы (в том числе атриопептин),

гамма-аминомасляная кислота (ГАМК),

оксид азота (NO).

102

Патогенез гипоксических (органоишемических) артериальных гипертензии представлен на рисунке

6.

Наиболее, частыми клиническими разновидностями гипоксической (метаболической) АГ являются цереброишемическая и почечная (вазоренальная и ренопаренхиматозная) гипертензия.

Гипопродукция образования и/или инактивация метаболитов с гипотензивным действием

Увеличение: ОПСС, ОЦК, сердечного выброса

Артериальная гипертензия

Рис. 6. Общие звенья патогенеза гипоксической АГ

Вазоренальная АГ

Вазоренальная (реноваскулярная, почечно-ишемическая) АГ – симптоматическая АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие окклюзии почечных артерий.

Распространённость составляет 1-2% (до 4-16% по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ. Из них 60-70% возникают при атеросклерозе почечных артерий, 30-40% – при фибромускулярной дисплазии, менее 1% обусловлены редкими причинами (аневризма почечной артерии, тромбоз почечных артерий, почечные артериовенозные фистулы, тромбоз почечных вен).

Проявления. Клиническая картина определяется симптомами АГ и основного заболевания

почек.

Патогенез

Последовательные этапы патогенеза вазоренальной АГ приведены на рисунке 7.

Наибольшее значение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие гипоперфузии почки (почек). Это ведёт к спазму сосудов, увеличению синтеза альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объёма и стимуляции симпатической НС.

Ключевые факторы развития АГ – ангиотензин II и альдостерон.

103

Снижение давления и объёма крови, притекающей к почкам

Стимуляция образования ренина и выделение его в кровь

Ангиотензиноген – ангиотензин I

Стимуляция продукции альдостерона в надпочечниках

Реализация ренальных и экстраренальных эффектов альдостерона

Увеличение: ОПСС, ОЦК, сердечного выброса

Артериальная гипертензия

Рис. 7. Основные звенья патогенеза вазоренальной АГ.

Ренопаренхиматозная АГ

Ренопаренхиматозная (ренопривная, от лат. rеп – почка, privo – лишать чего-либо) АГ – симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная врождённым или приобретённым заболеванием почек.

Заболевания почек

Двусторонние поражения почек:

гломерулонефрит,

диабетическая нефропатия,

тубулоинтерстициальный нефрит,

поликистоз.

Односторонние поражения почек:

пиелонефрит,

опухоль,

травма,

одиночная киста почки,

гипоплазия,

туберкулёз.

Наиболее частая причина — гломерулонефрит.

104

Лекарственная АГ

В патогенезе АГ, вызванной ЛС, могут иметь значение вазоконстрикция из-за стимуляции симпатико-адреналовой системы или прямого воздействия на гладкомышечные клетки кровеносных сосудов, увеличение вязкости крови, стимуляция ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы (РААС), задержка ионов натрия и воды, взаимодействие с центральными регуляторными механизмами.

Адреномиметики. Капли в нос и лекарства от ринита, содержащие адреномиметические или симпатомиметические средства (например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин), могут повысить АД.

Пероральные контрацептивы. Возможные механизмы гипертензивного действия пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, – стимуляция РААС и задержка жидкости. По некоторым данным, АГ при приёме контрацептивов развивается примерно у 5% женщин.

Нестероидные противовоспалительные средства. Вызывают АГ в результате подавления синтеза простагландинов, дающих вазодилатирующий эффект, а также вследствие задержки жидкости.

Трициклические антидепрессанты могут вызвать повышение АД из-за стимуляции симпатической НС.

Глюкокортикоиды вызывают повышение АД вследствие увеличения сосудистой реактивности к ангиотензину II и норадреналину, а также в результате задержки жидкости.

Алкогольная АГ

В 5-25% (!) случаев причиной АГ является хроническое употребление алкоголя. Точный механизм гипертензивного действия алкоголя не известен. Обсуждается значение стимуляции симпатической НС, увеличения продукции глюкокортикоидов, гиперинсулинемии, увеличения захвата ионов кальция клетками и повышения ОПСС под влиянием алкоголя.

АГ у пожилых

К возрастной категории пожилых относят лиц старше 65 лет. Распространённость АГ в данной возрастной группе достигает 50%.

Критерием АГ для пожилых считают АД выше 160/90 мм рт.ст. Артериальная гипертензия у пожилых может быть изолированной систолической или одновременно систолической и диастолической. Патогенетически, кроме других факторов, влияющих на повышение АД, у пожилых людей важное значение имеет уменьшение эластичности стенок аорты, что выражается в виде увеличения систолического АД и снижения диастолического АД. Эпидемиологические исследования показали, что по сравнению с повышением диастолического АД повышение систолического АД имеет большее значение для прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений и требует лечения.

АГ при беременности

Частота всех вариантов АГ при беременности может достигать 10%, эссенциальной артериальной гипертензий – 3%. Достоверно об эссенциальной АГ у беременной можно говорить при:

наличии АГ до беременности,

выраженных клинических проявлениях гипертензивного состояния (головные боли, носовые кровотечения),

положительном семейном анамнезе по гипертонической болезни.

Взависимости от стадии АГ нарастает риск осложнений для беременной и для плода. Возможные осложнения:

преэклампсия и эклампсия,

преждевременная отслойка плаценты,

перинатальная гибель плода (4% случаев),

инфаркт миокарда,

кровоизлияния в головной мозг у беременной.

106

Преэклампсия

Преэклампсия – гестоз с клиникой нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, туман и мелькание мушек перед глазами, тошнота, боли в подложечной области), развивающийся во второй половине беременности. Основная причина преэклампсии – спазм периферических сосудов.

Этиология и патогенез преэклампсии

Во время нормально протекающей беременности локальные вазоконстрикторы разрушаются ферментами плаценты. У беременных с преэклампсией найдена их недостаточность.

Локальные вазоконстрикторы вызывают спазм сосудов и уменьшение плацентарного кровотока (в результате снижается кровоснабжение плода и происходит задержка его развития). Вазоконстрикторы, циркулирующие в сосудистой системе беременной, приводят к развитию АГ и снижению почечного кровотока (клубочковая гипоксия, протеинурия, задержка воды, отёки).

Факторы риска преэклампсии

oВозраст беременной. Вероятность преэклампсии увеличивается с возрастом: от 6% в возрасте 25 лет до 9% в возрасте 35 лет и до 15% у беременных в 40 лет и старше.

oПервые роды. Преэклампсия характерна главным образом для первородящих, особенно для женщин экстремального детородного возраста (т.е. подростков и женщин старше 35 лет).

oГенетические аспекты: дефекты гена AGT ангиотензиногена (* 106150, lq42q43), недостаточность гидроксиацил-КоА дегидрогеназы, гипертензионная токсемия беременности (189800, сочетается с экспрессией HLA-DR4), недостаточность фактора свёртывания V, цистиноз, недостаточность метилентетрагидрофолатредуктазы, недостаточность синтазы 3 (эндотелиальной) оксида азота.

Проявления преэклампсии

Повышение АД.

Увеличение массы тела. Слишком быстрое увеличение массы тела (более 900 г/нед) может быть первым признаком преэклампсии. Прибавка массы тела обычно начинается внезапно и связана с патологической задержкой жидкости. Возможны отёки.

Протеинурия. При преэклампсии может быть незначительной и обычно развивается позже АГ.

Головная боль. При тяжёлой преэклампсии сильная головная боль может предшествовать появлению судорог. Типичная локализация боли – область лба. В большинстве случаев ненаркотические анальгетики не улучшают состояния.

Усиление сухожильных рефлексов. Предвещает развитие судорог.

Боли в эпигастральной области. Вслед за появлением боли очень быстро могут последовать судороги (развитие эклампсии).

Нарушения зрения. Варьируют от слабого затуманивания зрения до слепоты. Обусловлены спазмом артериол, ишемией и отёком сетчатки, иногда её отслойкой.

Осложнения преэклампсии: гипертонический криз, острый некроз печени, острый отёк лёгких, преждевременная отслойка плаценты, гибель плода, эклампсия.

Эклампсия

Эклампсия – максимальная степень тяжести гестоза. Основное клиническое проявление – судороги с потерей сознания, не связанные с какой-либо другой церебральной патологией (например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Эклампсия сопровождается нарушением сознания, АГ, отёками, протеинурией.

Обычно эклампсия развивается в III триместре беременности или в течение 24 часов после родоразрешения.

Проявления эклампсии:

судороги (локальные и генерализованные),

107

потеря сознания,

цианоз (не всегда),

протеинурия (80%),

отёки (70%),

артериальная гипертензия,

возможны ДВС-синдром, тромбоцитопения, нарушение функций печени, почечная недостаточность.

Течение и прогноз эклампсии

У 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает АГ, у 5% - АГ тяжёлой степени, у 2% - эклампсия. Уже рожавших женщин с эклампсией относят к группе высокого риска развития эссенциальной АГ.

Кнаиболее частым и опасным осложнениям АГ относятся:

инфаркт миокарда,

инсульт мозга,

сердечная недостаточность,

почечная недостаточность,

гипертоническая энцефалопатия,

ретинопатия,

расслаивающая аневризма аорты,

гипертонический криз.

Гипертонический криз

Гипертонический (гипертензивный) криз – острое повышение систолического и/ или диастолического АД, сопровождающееся ухудшением мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой.

Гипертонический криз, как правило, развивается у нелеченых больных, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств, а также может быть первым проявлением гипертонической болезни или симптоматической АГ у больных, не получавших адекватного лечения.

Причины гипертонического криза:

неправильный приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов, алкоголя, анорексантов;

употребление наркотических веществ (например, кокаина, амфетамина),

отмена гипотензивных препаратов (особенно клофелина),

прекращение приёма ЛС, угнетающих ЦНС;

эклампсия и преэклампсия,

феохромоцитома,

эссенциальная артериальная гипертензия,

заболевания почек,

тяжёлые ожоги,

послеоперационная АГ.

Факторы риска гипертонического криза:

АГ в анамнезе,

алкоголизм,

наркомания,

злоупотребление ЛС,

нежелание принимать антигипертензивные препараты по предписанию врача.

Проявления гипертонического криза

Клинически гипертонический криз проявляется повышением АД, которое может сопровождаться развитием энцефалопатии, субарахноидальных кровоизлияний, инсульта, инфаркта миокарда, острой левожелудочковой недостаточности (с отёком лёгких), расслоения аорты, острой почечной недостаточности.

При гипертоническом кризе больных могут беспокоить:

108

сильная головная боль,

выраженное головокружение,

нарушения зрения в виде снижения остроты и выпадения полей зрения,

загрудинные боли (в связи с ишемией миокарда, аорталгией),

сердцебиение,

одышка.

Лечение гипертонического криза

Интенсивная терапия с внутривенным введением антигипертензивных препаратов на фоне постоянного контроля АД.

Постельный режим, благоприятная психологическая обстановка, диеты № 10, 10а.

АД необходимо нормализовать в течение суток: снижение в течение 1 ч среднего АД примерно на 20—25% от исходного или диастолического АД до 100—110 мм рт.ст.

Течение и прогноз гипертонического криза

При адекватной терапии прогноз благоприятный. В тяжёлых случаях гипертензивный криз осложняется комой, отёком лёгких, инсультом, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью. Резкое снижение АД может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения, инсульту или инфаркту миокарда.

Симптоматическая АГ

Симптоматическая гипертензии – вторичная АГ, возникающая вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД. Частота симптоматической гипертензии (по разным оценкам) составляет 5-25% всех вариантов АГ.

Этиология симптоматической гипертензии

Поражения почек: острые и хронические гломерулонефриты и пиелонефриты, обструктивные нефропатии, поликистоз почек, заболевания соединительной ткани почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз, врождённая гипоплазия почек, травмы почек, ренинсекретирующие опухоли, первичная задержка соли (например, синдром Лиддла).

ЛС и экзогенные вещества (например, пероральные контрацептивы, глюкокортикоиды, антидепрессанты, симпатомиметики, алкалоиды спорыньи, препараты лития, НПВС, циклоспорин, эритропоэтин, алкоголь, кокаин, пищевые продукты с тирамином в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы).

Эндокринные заболевания: акромегалия, гипотиреоз, гиперкальциемия, гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, альдостеронизм, врождённая гиперплазия надпочечников, феохромоцитома, вненадпочечниковая хромаффинома.

Сосудистая патология: коарктация аорты и её основных ветвей, стеноз почечной артерии.

Осложнения беременности.

Систолическая сердечно-сосудистая АГ (недостаточность аортального клапана, склероз аорты, артериовенозные фистулы, открытый артериальный проток).

Неврологическая патология: повышение внутричерепного давления, опухоли мозга, энцефалиты, респираторный ацидоз, апноэ во время сна, острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гий- ена-Барре.

Проявления симптоматической гипертензии

Клиническая картина симптоматической АГ неспецифична и определяется поражением орга- нов-мишеней.

Поражение ЦНС: головная боль (основной симптом, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области), головокружение, нарушения зрения, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные расстройства и расстройства чувствительности.

109

Признаки поражения сердца: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка (в связи с выраженными изменениями сердца при АГ у каждого второго пациента имеются сердечные симптомы), клинические проявления ИБС, дисфункция ЛЖ или сердечная недостаточность.

Поражение почек: жажда, полиурия, никтурия, гематурия.

Поражение периферических артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота (поэтому необходимо сравнение пульса на лучевых и бедренных артериях для определения разницы наполнения и времени прихода пульсовой волны).

Гипертоническая болезнь (ГБ)

Диагноз ГБ (эссенциальной, первичной артериальной гипертензий) устанавливают методом исключения вторичной (симптоматической) АГ.

Определение «эссенциальная» означает, что стойко повышенное АД при ГБ составляет сущность (главное содержание) этой АГ. Каких-либо изменений в других органах, которые могли бы привести к АГ, при обычном обследовании не находят.

Частота эссенциальной АГ составляет 95% всех видов АГ (при тщательном обследовании пациентов в специализированных стационарах эта величина снижается до 75%).

Генетические аспекты ГБ

Семейный анамнез. Позволяет выявить наследственную предрасположенность к ГБ полигенной природы.

Генетически детерминированные нарушения структуры и функции мембран клеток как возбудимого, так и невозбудимого типа в отношении транспорта Na+ и Са2+.

Этиология ГБ

Основная причина ГБ: повторный, как правило, затяжной психоэмоциональный стресс. Стрессреакция носит выраженный отрицательный эмоциональный характер.

Главные факторы риска ГБ представлены на рисунке 9.

Рис. 9. Факторы, участвующие в развитии гипертонической болезни

Избыток Na+ обусловливает (помимо прочего) два важных эффекта:

Усиление транспорта жидкости в клетки и их набухание. Набухание клеток стенок сосудов ведёт к их утолщению, сужению их просвета, повышению ригидности сосудов и снижению способности их к вазодилатации.

Повышение чувствительности миоцитов стенок сосудов и сердца к вазоконстрикторным факторам.

Расстройства функций мембранных рецепторов, воспринимающих нейромедиаторы и другие БАВ, регулирующие АД. При этом доминируют эффекты гипертензивных факторов.

110