3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

Ее Величества — обязательно, смуглые брюнеты, в Павловский полк отбирали, исключительно, [86] курносых («А курносы, как телята — это павловцы-ребята»).

Обобщая практические данные и, добавив к традиционным антропометрическим показателям данные физиономистики, К. Сиго (1900) предложил классификацию на дыхательный, пищеварительный, мышечный и церебральный тип, которая стала популярна в медицине. В формировании конституции Сиго основным считал раннее хроническое влияние условий среды.

М. Пфаундлер (1911) распространил логику конституционального подхода на педиатрию и обосновал положение об аномалиях конституции. Он писал: «Детский врач изо дня в день убеждается в ... значении индивидуального предрасположения для возникновения болезни. При совершенно одинаковом уходе,...

внешних условиях он видит одного ребенка процветающим и великолепно развивающимся, в то время как другой ребенок болеет, чахнет и умирает, причем анатом на секции ничего особого не находит. Безукоризненно обставленный ребенок, никогда не болевший до того, вскормленный грудью матери, вдруг заболевает рахитом, другой — экземой. Ребенок, «рационально» вскормленный искусственно… обнаруживает упорнейшие желудочно-кишечные расстройства, а другой ребенок — при тех же внешних условиях обнаруживает наклонность к судорогам. Эти же самые экзогенные факторы действуют и на других детей, которые остаются, все-таки, здоровыми; необходимо допустить индивидуальную диспозицию, готовность их болеть».

Основатель Педиатрического института М. С. Маслов широко использовал классификацию Сиго в практике. Он писал: «Дети мускулярного типа идут хорошо в весе, раньше научаются вставать, но у них чаще наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания… У дигестивных детей нарастание веса идет быстрее, чем у других типов, зато и потери веса под влиянием внешних вредностей у них больше. У них чаще наблюдаются расстройства обмена и желудочно-кишечные расстройства. Церебральные дети дают замедленное нарастание веса, обнаруживают пониженную выносливость органов пищеварения, склонны к невропатии и

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

реактивности приоритетное место в этиологии.

П. Матес дал наиболее развернутую формулировку конституционального подхода в патологии. По Матесу, конституция

— синоним совокупности наследуемых свойств. В то же время, он отмечал, что наблюдать генотипическое отдельно от внешнего «мы никогда не будем в состоянии».

Матес связал конституцию с эволюцией человека как вида. Он считал три основных конституциональных тина «формой будущего, современным типом и формой прошлого», что можно считать первым биохронологическим подходом в конституционологии.

Точка зрения Матеса заключается в том, что: «В индивидуальной жизни она (конституция) неизменна и внешним влияниям недоступна». Нельзя сказать, что это абсолютно верно: известно, например, что при систематических тренировках спортсменов все признаки, характерные для представителей того или иного вида спорта, становятся существенно более выраженными. Тем не менее, основная мысль Матеса неоспорима: если астеник хорошо кушает, мало двигается и набирает вес, он от этого не становится гиперстеником. Вот пример из практики большого спорта: при отборе спортсменов тренеры руководствуются изначальными физическими характеристиками, так как подмечено, что атлеты, исходный конституциональный тип которых не соответствует «оптимуму» не достигают стабильных результатов мирового класса, несмотря на усиленные тренировки. Тренер не ставит задачу сделать метателя из спортсмена эктоморфного телосложения, которого сама природа создала так, что он может проявить себя в стайерском беге. Опыт показывает, что уровень травматизма среди атлетов, занятых «не своими» видами спорта выше, и им не свойственно столь выдающееся спортивное долголетие, которым отличаются их коллеги, конституционально соответствующие видовому стандарту. Поменять конституциональный тип на другой, действительно, нельзя. Но в пределах норм реакции варьируют и конституциональные признаки. Поэтому, как говорил А. А. Богомолец: «Не все наследственное конституционально и не все конституциональное наследственно». А У. Шелдон уподоблял

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пропорцию» — сочетание ранимости и недостаточной эмоциональной отзывчивости. Юмор при этом своеобразен и часто основывается на отвлеченной игре слов, резонерстве и каламбурах. Темперамент, соответствующий лептосомному соматотипу, Кречмер назвал шизоидным.

Пикнический тип характеризуется, как результат ускоренного хода онтогенетических формообразовательных процессов, брахиморфностью, с широкой коренастой фигурой, круглой головой на короткой шее, широкой грудью с тупым эпигастральным углом, часто — выступающим животом и более выраженной, чем у других типов, подкожно-жировой клетчаткой.

Психодинамически это коррелирует с экстравертированностью, циклической подвижностью эмоциональных состояний, периодической сменой настроений при повышенной общей эмоциональности («синтония»). Периодами индивид проявляет большую эмоциональную живость, активен до суетливости, бодр. Отмечается расслабленность в движениях, тяга к комфорту, общительность и любовь к похвалам окружающих. Характерна склонность к той разновидности юмора, которая у сатириков именуется «ситуационной». Однако эти периоды чередуются с понижениями настроения и психоэмоциональной активности, во время которых проскальзывают элементы сниженной самооценки. В связи с циклотимической динамикой этот темперамент был назван Кречмером циклоидным.

Атлетический тип телосложения, близкий по характеристике к мускульному типу Сиго, Кречмер связывал с эпилептоидным складом личности, проявляющим стойкость и малоподвижность основных психических процессов, высокую стрессоустойчивость, упорядоченность и серьезность и, в то же время, «вискозный темперамент», а порой — и психическую ригидность, мелочность, педантизм в сочетании со взрывной эффективностью.

По данным оригинальной работы Кречмера, 64,6% пациентов с маниакально-депрессивным психозом имели пикнический, а 50,2% больных шизофренией — лептосомный соматотип. Среди больных эпилепсией пикническое телосложение было редкостью (5,5%), а

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

среднего типа групповой реактивности к маргинальным.

Его представления подразумевают наличие индивидов со средним типом реактивности, а также маргинальных типов, имеющих повышенную наклонность к развитию шизоидных либо циклоидных состояний психики.

В популяции преобладают индивиды со средним типом психодинамической реактивности (рис. 10, белая зона). Влево и вправо по оси абсцисс лежат зоны шизотимической, либо циклотимической «акцентуации» психики (косая штриховка). Эти индивиды имеют поведенческие особенности, которые мало проявляются в обыденной жизни, но могут обусловить своеобразие реакций при тестовых и стрессирующих воздействиях и регистрируются при внимательном наблюдении. Далее к краям лежит зона психопатий (психопатических конституций) — стойких наследственно обусловленных изменений личности, которые делают обыденное поведение индивида крайне своеобразным и затрудняют безболезненную социальную адаптацию, несмотря [90] на сохранный интеллект и отсутствие клиники психозов. С одной стороны расположится область шизоидных психопатов, с другой — циклоидных. Принципиально важно, что психопатическая личность

—это не психобольной, а здоровый индивид с пограничным, крайним вариантом психодинамической реакгивно-сти. Его состояние можно трактовать, как преднозологическое, с минимальной резистентностью к психопатогенным факторам и тенденцией при различных экстремальных воздействиях переходить «порог болезни». За порогом болезни находятся области психозов

—шизофрении (SCH) и биполярного психоза (ВР). Психопатическая личность может эволюционировать, но лишь в пределах заданной конституцией тенденции. Таким образом, хотя нет фатальной неизбежности развития у этих индивидов психозов, но изменить психопатическую конституцию на нормальную или на конституцию противоположного «цвета» невозможно. Данные обобщения были сделаны профессиональной психиатрией лишь в XX столетии. Но еще в 1604 году на книжных прилавках появился роман, написанный не доктором, а сборщиком налогов, в котором показано, как два индивида лептосомной и пикнической конституции, испытывают вместе разнообразные жизненные

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и оруженосец демонстрируют разные типы поведения. У Дон Кихота шизоидность прогрессирует до симптомов классической шизофрении (например, галлюцинаций). У Санчо Панса все отчетливее становятся сменяющиеся фазы воодушевления и апатии. Стиль жизнедеятельности и соматотип героев романа взаимосвязаны. Думается, что иной книги. не проникнутой конституциональным подходом, сын странствующего лекаря Родриго де Сервантеса и не мог написать.

Соотношение конституции и возникновения психозов, описанное Ганнушкиным, представляет лишь частный случай более общей закономерности. Психозы — только один пример

мультифакториальных заболеваний с аддитивно-полигенным наследованием и лимитирующим пороговым действием определенного фактора внешней среды. Такие болезни встречаются в практике врача любой специальности (см. о мультифакториальных заболеваниях ниже, в разделе «Дефекты клеточных программ, как основа патологических процессов»).

Конституциональная резистентность индивидов какой-либо популяции к каждому из подобных мультифакториальных заболеваний меняется в соответствии с биномиальным распределением, показанным на рисунке 10 и рисунке 22 (с. 134). Если уровень резистентности к болезни контролируют NN аллелей, то индивиду могло достаться по наследству от 0 до NN выигрышных вариантов и от NN до 0 — проигрышных. Тогда те, чья реактивность содержит поровну выигрышных и проигрышных для адаптации к данному патогену аллелей, составят большинство и будут в белой зоне. Слева расположатся те, чья резистентность к данному фактору выше среднепопуляционной, справа — в порядке нарастания риска — те, чья резистентность понижена. Запас прочности по отношению к действию патогенного фактора у них будет снижен, при прочих равных условиях и одинаковой интенсивности действия причинного агента, они скорее перейдут порог болезни. В пограничной с болезнью зоне будут те, чья реактивность маргинальна, а резистентность именно к данному [91] фактору крайне низка или необычно высока. Эта логика позволяет ввести понятие «преднозологического состояния» (примерами могут служить понятия «предрак», «предынфарктное состояние»,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/