4 курс / Оториноларингология / КОХЛЕОПАТИИ
.pdf61
что характерным для гидропса лабиринта является возрастание амплитуды сумационного потенциала по мере увеличения интенсивности с соответствующим увеличением соотношения амплитуд сумационный потенциал / потенциал действия.
1.Повышение соотношения амплитуд сумационного потенциала и потенциала действия до критического значения (0,42) при визуальной идентификации, при стимуляции на интенсивности,
соответствующей порогу рефлекса стременной мышцы.
2.Наличие высоко амплитудного разнонаправленного микрофонного потенциала при стимуляции щелчками различной полярности,
выраженность которого прогрессивно возрастает с увеличением интенсивности стимула.
3.Сдвиг латентного периода потенциала при стимуляции щелчками различной полярности более, чем на 0,2 мс.
Формирование за счет увеличения сумационного потенциала характерной формы кривой со смещением сегмента от изолинии при исследовании длинными тональными посылками (на частотах 1, 2, 4 кГц).
Смещенный сегмент имеет отрицательную полярность, однако возможно и позитивное его смещение на отдельных частотах (Колтышева Е.Б.,
Мельников О.А., 2001).
Е.Р. Цыганкова (1999) при выявлении болезни Меньера также получила ряд специфических признаков: для увеличения соотношения амплитуд сумационного потенциала / потенциала действия - 87,8% и 95,8%
соответственно, для увеличения сдвига латентности потенциала действия -
92,7% и 87,55%, для увеличенного при стимуляции тонами52.5% и 100%.
Однако, по утверждению Б.М.Сагаловича, электрическая активность улитки не может служить электрофизиологическим эквивалентом слуха в целом. Она лишь отражает деятельность периферических нервных образований, обеспечивающих трансформацию механической энергии в
62
биоэлектрическую, процессы кодирования информации и подготовки ее к дальнейшей трансляции по нервным трактам (Бабияк В.И. и соавт., 2002).
Принцип компьютерной аудиометрии основан на регистрации биоэлектрических потенциалов головного мозга, возникающих в ответ на действие звукового раздражителя.
К настоящему времени выполнено большое количество работ,
посвященных проблеме происхождения различных компонентов слуховых вызванных потенциалов, установлению локализации генераторов этих компонентов.
В последние годы метод регистрации и оценки КСВП широко используется в клинической практике. КСВП стабильны, не подвержены влиянию медикаментозного и естественного сна, что особенно важно для определения слуха у новорожденных и детей первых лет жизни, при судебно-медицинской экспертизе. Для оценки слуховой чувствительности наиболее приемлемой является V волна, которая регистрируется с наиболее низким порогом (Вартанян И. А., 1990). Нарушения слуха,
установленные на основании измерения порогов возникновения V волны КСВП, можно относить к кохлеарным только в том случае, если отсутствуют нарушения нервных проводниковых структур. Так, например,
при процессах демиелинизации нервных структур, имеющих место при рассеянном склерозе, КСВП могут отсутствовать при порогах восприятия тональных стимулов, близких к норме. По данным различных авторов, при рассеянном склерозе нарушение амплитудно-временных характеристик КСВП может наблюдаться в 30 – 90% случаев (Вартанян И. А., 1990).
Цитируемый нами автор отмечает высокую эффективность метода в диагностике опухолей VIII нерва и других опухолей мосто-мозжечкового угла. Процент распознавания опухолей по данным регистрации КСВП достаточно высок (до 90%), и в некоторых случаях эта методика имеет преимущества перед рентгеновской компьютерной томографией в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
63
обнаружении опухолей малых размеров (менее 1,5 см в диаметре),
расположенных во внутреннем слуховом проходе (Вартанян И. А., 1990).
Наиболее чувствительным диагностическим показателем опухолей мосто-
мозжечкового угла и других ретрокохлеарных поражений является увеличение межпикового интервала - 1-5, отражающего время центрального или стволомозгового проведения.
К числу недостатков аудиометрии по коротколатентным слуховым
потенциалам автор относит в первую очередь высокие пороги. Они значительно выше, чем пороги слышимости. Существенным недостатком
является также малая специфичность коротколатентных потенциалов в отношении низкочастотных звуков (Вартанян И. А., 1990).
Оценка длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов особенно важна в случаях определения потерь слуха в раннем детском возрасте, в различных случаях симуляции и при дифференциальной диагностике. Этот вид потенциалов наиболее приемлем для анализа
порогов слуха. Близкое соответствие порогов возникновения длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов наблюдается не только у взрослых, но и у детей (Вартанян И. А., 1990).
Анализ литературы по интересующей нас проблеме показал, что в
настоящее время в клинических исследованиях различные варианты компьютерной аудиометрии используются довольно широко, прежде всего
основанной на изучении коротколатентных и длиннолатентных
вызванных потенциалов (Белов И. М. и соавт., 1979; Глухова Е. Ю., 1980;
Сагалович Б. М., Мелкумова Г. Г., 1980 а; Сагалович Б. М. и соавт., 1982;
Терещук Т. И. и соавт., 1984; Дубова С. Б. и соавт., 1984; Хечинашвили
С. Н., Кеванишвили З. Ш., 1985; Рыбалко Н. В. и соавт., 1986; |
Сагалович |
|
Б. М., Климов В. В., |
1986; Пудов В. И., 1988; Грачев К. |
В., 1995; |
Григорьева И. Ф., 1995; |
Ковшенкова Ю. Д., Алиева З. С., 1995; |
Guerid et |
al., 1981; Goldie et al., 1981; Gardi, Berlin, 1981; Hall et al., 1983; Mangham et
64
al., 1983; Nordeen et al., 1983; Morera et al., 1984; Prosser et al., 1984; Soulier, et al., 1985; Sans et al., 1993; Aaltonen et al., 1987; Begal et al., 1988; Eggermont, 1991; Moore, 1994 и др.).
Однако существуют и противоположные взгляды. Так например Р.
Наатанен (2000), раскрывая возможности компьютерной аудиометрии,
указывает на наличие определенных проблем, связанных с
предшествующим исследованием слуховой функции методом регистрации потенциалов, связанных с событием. Исследователь считает, что регистрация ответов от слуховых периферических или от нижних уровней слуховой системы (слуховых и среднелатентных), не достигающих уровня центрального представления звука (то есть восприятия), не может считаться достоверной. Таким образом, не ясна взаимосвязь с субъективной информацией, отражающейся в восприятии. Если уровень центрального представления звука все же был достигнут в некоторых исследованиях (например, при регистрации Р3), то эти результаты зависели от внимания и, следовательно, не были объективными. Таким образом,
исследуется главным образом сохранность слуховой системы в целом, а
также собственно обнаружение стимула (аудиометрия по вызванным потенциалам, стволовые и среднелатентные ответы, N1) (Наатанен Р.,
2000).
Аналогичного мнения придерживаются и Д.И. Заболотный и Ю.В.
Попов (2002), отмечая, что каждый из пиков в картине вызванных
потенциалов и их латентные периоды свидетельствуют о
работоспособности «своего» участка слуховой системы. Однако для того,
чтобы |
эти вызванные потенциалы вообще |
появились, |
необходимо |
предварительное стимулирование волосковых |
клеток |
колебаниями |
|
базилярной мембраны. То есть, вызванные потенциалы появляются только после стимуляции акустическим сигналом волосковых клеток через структуры улитки, и если этот акустический сигнал (по разным причинам)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
65
не попадает на волосковые клетки, то не будет и вызванных потенциалов
(Заболотный Д.И., Попов Ю.В., 2002).
В.И. Бабияк и соавторы (2002) также отмечают, что несмотря на большое число работ в области вызванных слуховых потенциалов до сих пор не определены надежные критерии оценки слуховой функции по тем
электрофизиологическим |
явлениям, |
которые |
ценой |
огромных |
|
интеллектуальных и материальных затрат удалось выявить. |
Не касаясь |
||||
несомненной |
научно-теоретической |
значимости |
проблемы |
||
биоэлектрических коррелятов слуха авторы цитируемой работы отмечают,
что до настоящего времени их практическая значимость невелика и распространяется лишь на те клинические ситуации, при которых по тем или иным объективным причинам получение субъективных ответов обследуемого с помощью доступных психофизиологических методов
невозможно (Бабияк В.И. и соавт., 2002). |
|
|
|
При изучении ретрокохлеарной |
патологии |
все большей |
|
популярностью пользуется |
такой |
метод исследования, как |
|
отоакустическая эмиссия (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 1993; Круглов А.В.,
1998; Пальчун В.Т. и соавт., 1999; Левина Ю.В. и соавт., 2001; Маркович А.М. и соавт., 2001; Мухамедова Г.Р. и соавт., 2001; Kemp, 1978; Kemp, Chum, 1980; Zurek, 1985; Kemp et al., 1986, 1990; Probst, 1991; Bonfils, Uziel, 1993; Telishi et al., 1995).
Феномен вызванной отоакустической эмиссии, для выявления которого Kemp (1978) предложил специальный метод, заключается в том,
что через несколько миллисекунд после звукового стимула с помощью чувствительного микрофона можно зарегистрировать ответный звуковой сигнал в слуховом проходе. Несмотря на то, что механизм генерации отоакустического ответа до конца не изучен, согласно проведенным экспериментам в области физиологии, отоакустическая эмиссия является результатом активного микромеханического процесса с участием
66
наружных волосковых клеток спирального органа (Г.А. Таварткиладзе и соавт., 1993; Ю.В. Левина и соавт., 2001; Kemp, Chum, 1980). В норме вызванная отоакустическая эмиссия может быть зарегистрирована у любого нормально слышащего человека (Kemp et al., 1986). Однако при локализации патологии на уровне сенсорного эпителия и при снижении порогов восприятия слуха на 30 – 40 дБ отоакустическая эмисия не регистрируется (Kemp, 1978; Probst, 1991). При ретрокохлеарном течении процесса отоакустический ответ в ряде исследований регистрируется независимо от степени снижения слуха (Левина Ю.В. и соавт., 2001; Bonfils, Uziel, 1993; Telishi et al., 1995).
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, который является отражением нормального функционирования слухового рецептора.
В настоящее время в клинической практике перспективно применение двух классов вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ):
задержанной ВОАЭ (ЗВОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПОАЭ) (Мухамедова Г.Р. и соавт., 2001).
ЗВОАЭ прелставляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний различной частоты и очень малой амплитуды, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс. ПОАЭ - это ответ, регистрируемый в наружном слуховом проходе в ответ на одновременную стимуляцию двумя тонами с частотой F1 и F2 ( при этом выделяется составляющая с частотой 2 F1- F2 ). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток на всем протяжении улитковой перегородки (Мухамедова Г. Р. и соавт.,
2001).
После проведения собственных исследований Г.Р. Мухамедова и соавт. (2001) отметили, что:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
67
1. Регистрация ЗВОАЭ является методом выявления наиболее ранних нарушений слуха, вызванных воздействием интенсивного шума, в
сравнении с тональной аудиометрией.
2.Для аудиологического скрининга лиц, подверженных воздействию интенсивного производственного шума, наиболее перспективна регистрация ЗВОАЭ, чем ПОАЭ.
3.Быстрота и простота метода позволяют рекомендовать регистрацию различных классов ВОАЭ в профилактических медицинских осмотрах у лиц “шумоопасных “ профессий.
Однако ряд исследователей (Заболотный Д.И., Попов Ю.В., 2002)
считают, что аудиометрическими способами отделить или выделить при сенсоневральной тугоухости любую патологическую структуру сейчас практически невозможно. Объективные методы исследования слуха, в том числе и методы вызванной отоакустической эмиссии, также не позволяют этого сделать. Авторы цитируемой работы считают, что диагностирование состояния работоспособности волосковых клеток методом вызванной отоакустической эмиссии не является надежным «объективным» методом,
так как он не дает возможности оценить работоспособность только волосковых клеток (Заболотный Д.И., Попов Ю. В., 2002).
Большое место в научных исследования занимают методики исследования пространственного слуха.
Одним из таких методов является исследование ототопики, то есть способности человека и животных определять положение источника звука в пространстве. Исследование может осуществляться в двух вариантах: при пространственно фиксированном положении источника звука и при движении последнего (Альтман Я.А., 1983; Вартанян и соавт., 1999, 2001;
Андреева И.Г., Альтман Я.А., 2000; Андреева И.Г., Вартанян И.А., 2000;
Бабияк В.И. и соавт., 2002; Glanville et al., 1971; Feldman, 1981; Butler, Helwig, 1983).
68
Считается, что диагностическое значение метода исследования пространственного слуха (ототопики) заключается в возможности использования его в дифференциальной диагностике центральный и периферических нарушений слуха. К механизму нарушения ототопики при опухолях, воспалительных заболеваниях и травмах больших полушарий следует отнести нарушения межполушарного взаимодействия и явления межполушарной асимметрии слуховых зон коры (Бабияк В.И. и
соавт.,2002).
Ототопика, в различных вариантах, как метод, позволяющий прежде всего проводить углубленное исследование слуховой функции,
применяется в настоящее время довольно широко как в экспериментальных (Огородникова Е. А., Пак С. И., 1998; Агаева М. Ю.,
Никитин Н. И., 1999; Варягина, О. В. 1999; Вартанян И. А. и соавт., 1999, 2001; Радионова Е. А., Никитин Н. И., 2000; Андреева И. Г., Альтман Я. А., 2000, 2001; Альтман Я. А., Андреева И. Г., 2000; Варягина О. В., 2001;
Щербаков В. И. и соавт., 2001 а, б; Андреева, И. Г. Альтман Я. А., 2001;
Варягина О. В., Радионова Е. А., 2001; Вайтулевич С. Ф., Захарова Л. Е., 2002), так и в клинических исследованиях преимущественно при патологии центральной нервной системы (Григорьев Г. М., 1966; Альтман Я. А.,
Розенблюм А. С., 1988; Сагалович Б. М. и соавт., 1984; Альтман Я. А.,
Вайтулевич С. Ф., 1992; Мальцева Н. В. и соавт., 1995; Красильников Ю.И. и соавт., 1995; Котеленко Л. М. и соавт., 2000), при различных заболеваниях уха (Благовещенская Н. С., Бугаенко Е. М., 1982; Белов И.
М., Мальцева Н. В., 1987).
Оценивая весь комплекс методов исследования слуховой функции,
Н.С. Благовещенская (1981, 1990) отмечает, что современный этап развития исследования слуха характеризуется применением возможно более точных количественных (изменение потери слуха в децибелах) и
качественных (частоты) характеристик как при речевой, так и при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
69
тональной аудиометрии наряду с регистрацией изменений акустического импеданса на уровне барабанной перепонки и слуховых вызванных
потенциалов, |
что позволяет |
в достаточной степени объективизировать |
|
исследование |
слуха. Для |
уточнения диагностики |
применяются |
аудиометрия в расширенном диапазоне частот, включая высокочастотный и низкочастотный спектр; различные многочисленные надпороговые
тесты: определение дифференциального порога силы звука,
чувствительности к короткому нарастанию интенсивности звука (SISI-тест,
или ИМПИ-тест), выявление слухового дискомфорта, слуховой адаптации,
используется шумовая аудиометрия. При этом автор цитирует известных
аудиологов. Н. А. Преображенский (1973) считает, что в основные задачи
по проблеме физиологии и патологии органа слуха входят совершенствование методов топической диагностики как на периферии,
так и в ЦНС, определение аудиометрических тестов, имеющих важное значение для диагностики. По Б. М. Сагаловичу (1973), нередко перегруженность аудиометрическими пробами и тестами приводит к
усложнению диагностики, путанице в интерпретации, |
вместо |
необходимой простоты исследования и ясности толкования. |
Поэтому |
разработка практически доступных и физиологически обоснованных методов аудиологической оценки различных форм сенсоневральной тугоухости является важнейшей задачей изучения этой трудной проблемы
(Благовещенская Н. С., 1981).
Цитируемый автор еще раз подчеркивает: «Следует добавить, что многочисленные и бесконечно увеличивающиеся аудиологические тесты очень длительны и утомительны для больных, а результаты их для топической диагностики часто ничтожны либо противоречивы. Второй причиной неудовлетворенности некоторыми аудиологическими тестами,
особенно надпороговыми, является то, что их интерпретация с самого начала была направлена на морфологический субстрат, в то время как в
70
большинстве своем они связаны со своеобразным функциональным изменением слуховой функции, близким к фазовым состояниям…» (Благовещенская Н.С., 1981)..
Н.С. Благовещенская также считает (1981, 1990), что топическая диагностика уровня поражения слуховых путей, особенно центральных, не может анализироваться изолированно, а должна рассматриваться совместно с данными исследования вестибулярного аппарата, вкуса,
другими отоневрологическими и неврологическими симптомами.
При сравнительном анализе данных, представленных по экспериментальным и клиническим методам исследования слуховой функции в научной литературе по физиологии, клинической аудиологии и отоневрологии отчетливо выявляется ряд закономерностей. Прежде всего,
наблюдается некоторое расхождение в терминах по одним и тем же методам исследования слуховой функции. Во-вторых, предназначение и эффективность одних и тех же методик интерпретируется по-разному, в
том числе даже в определении методов субъективной и объективной аудиометрии. В-третьих, с чем более тяжелыми нарушениями слуха сталкивается клиницист, тем больший скептицизм он высказывает в отношении существующих в настоящее время методик исследования слуха и их возможностей в проведении дифференциальной диагностики кохлеарных и ретрокохлеарных поражений.
Резюмируя все сказанное в данном разделе главы, следует отметить несколько ключевых моментов:
1. К настоящему времени для определения как степени нарушения слуховой функции, так и топики поражения слуховой системы предложено
большое |
количество |
психофизиологических |
(субъективных) |
и |
||
электрофизиологических |
(объективных) |
методик |
исследования, |
|||
основанных |
преимущественно на изучении |
ответных реакций, |
||||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/