4 курс / Оториноларингология / КОХЛЕОПАТИИ

21

имплантацией в улитку частотно-моделирующих стимуляторов вселяют определенные надежды, однако их результаты пока далеки от идеальных

(Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Известно, что успешность лечения той или иной болезни зависит от характера лечения: этиологического, патогенетического или симптоматического. А для успешной реализации данного подхода необходимо решить проблему не только этиологического фактора, но и уровня поражения, что позволило бы раскрыть основные патогенетические механизмы развития заболевания и, соответственно, правильно и адекватно провести комплексное лечение, реабилитацию и профилактику болезни. Это то, что касается чисто медицинских проблем.

В целом можно сделать следующие краткие выводы:

1. Сенсоневральная тугоухость является широко распространенным заболеванием, уровень которого увеличивается из года в год.

2.Заболевание является «полиэтиологическим», что уже заставляет воспринимать сенсоневральную тугоухость не как отдельное заболевание, а как симптом отдельных нозологических форм, этиопатогенез которых до конца не установлен.

3.В настоящее время имеется огромное количество методик лечения сенсоневральной тугоухости, что, с методологической точки зрения, указывает на их недостаточную эффективность, и

отражает активное стремление поиска более совершенных

методик лечения и профилактики данного заболевания, что,

однако к настоящему времени не привело к ожидаемому результату.

4. Необходим прежде всего поиск причин, которые смогли бы объяснить два факта: 1) полиэтиологичность заболевания; 2)

22

отсутствие достаточной эффективности огромного количества

мероприятий, направленных на восстановление нарушенной

слуховой функции.

Современные представления о слуховой системе человека

Функциональная анатомия периферического отдела слуховой системы

Как отражено в многочисленных учебниках, руководствах и узко специализированных монографиях (Винников Я. А., Титова Л. К.,1961;

Ундриц В. Ф. и соавт., 1962; Бару А. В., Карасева Т. А., 1971;

Благовещенская Н.С., 1976, 1981, 1990; Хечинашвили С. Н., 1978;

Вартанян И. А., 1981; Гельфанд С. А., 1984; Альтман Я. А., 1990; Бабияк В.

И. и соавт., 2002; Vally et al., 1970;), слуховая система включает как непосредственный орган слуха и его связи с центральной нервной

наружное, среднее и внутреннее ухо, слуховой нерв и центральные

головного мозга (Гельфанд С. А., 1984; Альтман Я. А., 1990).

Анатомическими элементами звукопроводящей системы органа слуха (рис. 1.1) являются ушная раковина, наружный слуховой проход,

барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мышцы барабанной перепонки, структуры преддверия и улитки (перилимфа, эндолимфа,

преддверная стенка улиткового прохода, покровная и базилярная

мембраны, волоски чувствительных клеток, вторичная барабанная перепонка. Указанные элементы обладают идеальными качествами

23

резонирующей и звукопроводящей системы, оптимизирующей параметры

входного звукового сигнала для его адекватного восприятия рецепторами

органа слуха. Эти элементы обладают способностью резонировать в

широком диапазоне частот, преодолевать явление отражения звуковых

волн, практически без потери энергии, но с выигрышем в силе передавать

звуковые колебания подвижным структурам улитки для первичного их

анализа (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Рис. 1.1. Схематическое изображение периферического отдела органа слуха

(по: Фланаган, 1968; Я.А. Альтман, 1990).

1 — ушная раковина- 2 — наружный слуховой проход; 3, 4, 5 — слуховые косточки, соответственно стремечко, наковальня и молоточек; 6 — наружное ухо; 7 — среднее yxo; 8 — внутреннее ухо; 9 — вестибулярный аппарат; 10 — слуховой нерв; 11 — улитка; 12 — круглое окно; 13 — овальное окно; 14 — барабанная перепонка.

24

Считается, что жидкости внутреннего уха выполняют четыре функции. Во-первых, они доставляют питательные вещества к клеткам внутреннего уха (а также удаляют продукты распада), которые непосредственно не контактируют с кровью. Во-вторых, обеспечивают определенный химический состав среды, необходимый для трансформации энергии вибраторного стимула в нервный сигнал. В третьих, жидкости являются средой для распространения вибраторного стимула от основания стремени до сенсорных структур всего улиткового хода. Наконец,

жидкости улитки контролируют распределение давления по всей системе внутреннего уха (Гельфанд С. А., 1984).

Существенная роль для функционирования элементов улитки и всего лабиринта височной кости принадлежит сосудистой полоске. Это сосудистое сплетение расположено на внутренней поверхности латеральной стенки улиткового протока, прилегающее к спиральной связке улитки (Винников Я.А., Титова Л.К., 1961;). Ее функция заключается в транспортировке ионов и контроле за теми механизмами, которые обеспечивают определенную концентрацию ионов в эндолимфе,

необходимую для преобразования энергии, контроль за содержанием неорганических соединений и воды (Гельфанд С.А., 1984).

Кортиев орган (рис. 1.2) по всей базилярной мембране распределяется продольно. В поперечном направлении он состоит из одного ряда внутренних волосковых клеток и трех рядов наружных волосковых клеток, различных опорных, а также столбовидных клеток,

образующих тоннель кортиева органа (Гельфанд С.А., 1984). При этом главным элементом спирального органа являются рецепторы,

представленные внутренними и наружными волосковыми клетками

(Винников Я.А., Титова Л.К., 1961; Бабияк В.И. и соавт., 2002; Kolmer,

1927). Все волосковые клетки имеют отростки – стереоцилии, связанные с

25

покровной мембраной, которой принадлежит особая роль в процессе

Рис. 1. 2. Поперечный разрез улитки (по: Дэвис, 1964; Я.А. Альтман,

1990)

1- вестибулярный канал, 2 — средний канал, 3 — рейснерова мембрана, 4 — костная стенка улиткового канала, 5 — внутренние волосковые клетки, 6 — наружные волосковые клетки, 7 — текториальная мембрана, 8 — базилярная мембрана, 9 — нервные волокна, 10— тимпанальный канал, 11 — клетки спирального ганглия.

26

желеобразной консистенции, закручивающуюся в виде спирали по всей

длине спирального органа (Бабияк В.И. и соавт., 2002).

Функциональная анатомия центральных отделов слуховой

системы

Основными структурами центральных отделов слуховой системы являются специфические скопления нервных клеток в виде ядер, где формируются центральные переключения, связанные с передачей и обработкой звуковой информации с помощью синапсов.

В синапсах осуществляется передача и переработка информации,

поступающей от предыдущего уровня слуховой системы. Характер преобразованного сигнала в значительной степени зависит от того, какова природа синапса, какие окончания – возбуждающие или тормозные – сходятся на данной клетке, каково количество и пространственное распределение этих окончаний (Вартанян И.А., 1981).

Слуховые отделы ствола мозга наземных позвоночных, и в частности млекопитающих, включают обычно четыре комплекса ядер: кохлеарные ядра, верхние оливы, ядра боковой петли и слуховые центры среднего мозга (заднее двухолмие или полукружный торс) (рис. 1.3).

Морфологические и электрофизиологические исследования показали, что эти, так называемые ядра боковой петли играют существенную роль в обработке как монауральных, так и бинауральных признаков звука

(Бибиков Н. Г., 2002 а, б).

По мнению И.А. Вартаняна (1981), путь электрических импульсов от периферического чувствительного рецептора к слуховой коре больших полушарий головного мозга содержит 3 – 5 уровней переключения и не менее трех перекрестов.

27

Рис. 1.3. Схема проекций кохлеарного ядра в комплекс верхней оливы и высшие центры (по: Moore, Osen, 1979, Я.А. Альтман, 1990).

Нейроны кохлеарного ядра: 1 — веретенообразные, s — октопусные, 3

— кустистые, 4 — модифицированные кустистые, S — звездчатые клетки, в — клетка спирального ганглия. ЛBO — латеральная верхняя олива, МВО — медиальная верхняя олива, МЯТТ — медиальное ядро трапециевидного тела, ЛЛ — латеральный лемниск, ВЛЛ — вентральное ядро латерального лемниска, ДЛЛ — дорсальное ядро латерального лемниска, ЗХ — задний холм, ОКП — оливокохлеарный пучок.

28

В целом же, центральные слуховые пути представлены прежде

всего слуховым нервом, сердцевина которого состоит из волокон,

отходящих от верхушки улитки, а наружные слои – из волокон, идущих от

более базальных участков ее. Из внутреннего уха нерв выходит через

внутренний слуховой проход, а в мозг входит в области наружной части нижних отделов мозга. Волокна слухового нерва представляют собой нейроны 1-го порядка восходящих центральных слуховых путей. При этом отмечено, что число нервных волокон, связанных со слуховой системой,

резко увеличивается на различных участках – от слухового нерва до коры.

Волокна слухового нерва представлены аксонами нейронов,

расположенных в спиральном ганглии и непосредственно принимающих

сигналы от рецепторов улитки (Гельфанд С. А., 1984).

кохлеарное ядро) и заднюю (дорзальное кохлеарное ядро или слуховой бугорок) части. В каждом из улитковых ядер существует представительство всего спирального органа. Установлено, что афферентные волокна, иннервирующие основание улитки, оканчиваются в дорсомедиальных отделах, а волокна от верхушки улитки- в

вентролатеральных отделах, таким образом, в каждом из слуховых ядер развернута проекция спирального органа. Достаточным для сохранения слуха у человека является наличие 68% неизмененных клеток дорсального улиткового ядра и 38%- вентрального (Благовещенская Н.С., 1981).

У человека особенно сильно развито вентральное ядро; проведение слуховых импульсов через вентральное ядро более индивидуализировано.

Дорсальное ядро развито слабее, из него возникают не центральные, а

интрабульбарные рефлекторные пути, оканчивающиеся в трапециевидном теле, верхней оливе и других бульбарных ядрах. Эти анатомические находки соответствуют клиническим данным, согласно которым

29

поражение дна 4 желудочка в области strial medullaris не сопровождается

снижением слуха (Благовещенская Н.С., 1981) (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Схема проводящих путей слухового анализатора (по: А.П. Ромоданов и соавт., 1979).