4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В.Т.Пальчун, А.И.Крюков

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

МОСКВА

"МЕДИЦИНА"

2001

УДК 616.21/.28(035.3) ББК 56.8

П14

Пальчун В.Т., Крюков А.И.

П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 с: ил.

ISBN 5-225-04612-6

В руководстве представлены материалы по истории возникновения и развития оториноларингологии. В первом разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные осо­ бенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного анали­ заторов. На основании этого материала изложены классические методы исследования каждого ЛОР-органа. Во второй части последовательно описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха. Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли ЛОР-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, гранулематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессио­ нального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекоменда­ ции по обследованию и составлению истории болезни больного в стаци­ онаре.

Для оториноларингологов и врачей общей практики.

Palchun V.T., Kryukov A.I.

Otorhinolaryngology: Guidelines for Physicians. — M.: Meditsina, 2001.

ISBN 5-225-04612-6

The guide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic, physiologic and functional features of the upper respiratory tracts, acoustic and vestibular analyzers. Classic methods of examination of each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of the nose, paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases (tubercu­ losis, syphilis, Wegener's granulomatosis, diphtheria, AIDS), occupational se­ lection in otorhinolaryngology. Guidelines are provided on examination of pa­ tients and documenting case records in hospital.

Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­ сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя.

ВВЕДЕНИЕ

Рассмотрение истории оториноларингологии включает ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению, этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинола­ рингология является одним из важнейших разделов медицины, она возникла и развивалась вместе с общей для всех дисциплин медицинской практикой на заре развития человечества тысячи лет назад, что подтверждается лишь археологическими наход­ ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот период, так как письменность появилась значительно позже. В древних письменах уже содержались сведения о лечении за­ болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхатель­ ных путей. Однако только через многие века в трудах древне­ греческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медици­ ны. В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.), Ги де Шолиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подроб­ ные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. Однако в этот период медицина была малодифференцированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности, что в первую очередь связано с изучением анатомии человека. В известных трудах А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строе­ ние уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, барабан­ ную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий (1523—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особен­ ности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопро­ дувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбодиком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология.

Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, по мере выделения специаль­ ностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную от хирургии медицинскую дисциплину.

7

Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредст­ венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит из одного в другой; 2) физиологическая взаимосвязь: при дыха­ нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается, согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благо­ даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забо­ леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообу­ словлены; 3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глу­ бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.

Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал кон­ струкцию, в которой луч света от искусственного источника (ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод по ряду причин начали применять значительно позже. Более простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ ос­ вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гоф­ ман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка, через который врач мог осматривать полость, освещен­ ную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения нахо­ дилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использо­ вать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829—1890]. Это зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком виде его применяют и в настоящее время.

Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис­ пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груб­ бер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали но­ совой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позво­ ляющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем.

Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларин­ госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зерка­ лом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на­ ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили

8

впечати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортанных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а

в1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь­ зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В.Никитина.

Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но ис­ пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора, отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попа­ дает в глаз исследователя.

Таким образом, были созданы все условия для формирова­ ния и развития самостоятельной дисциплины, которая была на­ звана «оториноларингология» (от греч. otos — ухо, rhinos — HOC, pharyngos — глотка и laryngos — гортань), сокращенно — ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно поня­ тие — горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущест­ вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.

Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный специализированный научный и практический центр в Вене. Его основные труды (руководство, атлас) посвящены пробле­ мам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оториноларингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе­ тия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сде­ ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па­ зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой па­ зухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизи­ стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые со­ общил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем — кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фи­ зиологические исследования улиткового рецептора позволили Гельмгольцу (1821—1894) создать резонансную, или простран­ ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в на­ стоящее время признают верной.

В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же

9

период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пи­ рогов при исследовании замороженных трупов с помощью рас­ пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности ана­ томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называ­ ется кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидно­ го отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой про­ ход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завер­ шенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикаль­ ной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слухсохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.

Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков — уче­ ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго­ логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак — первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе­ тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев­ ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г. Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще­ ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были В.И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое, Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организато­ рами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.

В это же время — конец XIX — начало XX в. — в Москве на базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Сте­ панов организует факультативное чтение лекций по оторинола­ рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где была создана лечебная и научная база для подготовки оторино­ ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она длительное время была клинической базой 1-го Москов­ ского медицинского института им. И.М.Сеченова — в настоя­ щее время Московская медицинская академия им. И.М.Сече­ нова). В Московском университете работали приват-доцентами С.С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и

10