4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

Рис. 5.12. Отоскопия.

а — методика; б — положение ушной воронки.

левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода, II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы ле­ вого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются; I пальцем правой руки надавливают на козелок: в норме паль­ пация его безболезненна.

О т о с к о п и я . Левой рукой оттягивают правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей; I и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой отдел наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Воронку подбирают таким образом, чтобы ее диаметр соответствовал поперечному диаметру на­ ружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в

костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отде­ ла слухового прохода, иначе воронка упрется в его какую-либо стенку. Производят легкие перемещения наружного конца во­ ронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, возникающий вследст­ вие раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

Очистку слухового прохода производят сухим способом или путем промывания. При сухой очистке на ушной зонд с нарез­ кой накручивают небольшой кусочек ваты в виде кисточки, чтобы кончик зонда был закрытым. Вату на зонде слегка смачи­ вают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.

141

При промывании в шприц Жане набирают теплую воду температуры тела (чтобы не вызвать раздражение вестибуляр­ ного аппарата), под ухо больного подставляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль его задневерхней стенки. После промывания оставшуюся воду необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты. При подозрении на сухую перфорацию промывание уха про­ тивопоказано в связи с опасностью развития воспаления в среднем ухе.

Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, по­ крыт кожей, в его перепончато-хрящевой части имеются воло­ сы; он может содержать секрет серных желез (ушная сера).

Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым от­ тенком. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная перепо­ нка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной. На поверхности барабанной перепонки условно различают четы­ ре квадранта, которые получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий: одна проходит по рукоятке молоточка, другая — перпендикулярно к ней через центр пупка. Образующиеся при этом квадранты называются перед­ не- и задневерхние, передне- и задненижние.

О п р е д е л е н и е п р о х о д и м о с т и с л у х о в ы х т р у б . Для исследования проходимости слуховых труб необ­ ходимо иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с ушными вкладышами на обоих концах (отоскоп), резиновую грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от № 1 до № 6).

Исследование основано на продувании слуховой трубы и прослушивании шума воздуха, проходящего через нее. После­ довательно применяют 4 способа продувания (определение степени проходимости) слуховой трубы. В зависимости от воз­ можности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III или IV степень проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помеща­ ют в наружный слуховой проход обследуемого, второй — вра­ ча, который через отоскоп выслушивает шум, возникающий при прохождении воздуха через слуховую трубу.

Способ Тойнби. Проходимость слуховых труб определяют в момент совершения глотательного движения, при закрытых рте и носе (в норме ощущается толчок в уши).

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемо­ го воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким

142

треском, который ощущает обследуе­ мый, а врач через отоскоп прослуши­ вает характерный шум. При заболева­ нии слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.

Способ Политцера (рис. 5.13). Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II паль­ цем левой руки, а I пальцем прижима­ ют левое крыло носа к носовой перего­ родке. Одну оливу отоскопа вводят в

наружный слуховой проход обследуе­ мого, а другую — в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход» или «раз, два, три». В момент произне­ сения гласного звука баллон сжимают четырьмя пальцами правой руки (I па­ лец служит опорой). В момент продува­ ния, когда произносится гласный звук,

мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку; воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяют по характерному звуку в отоскопе. Ана­ логично производят продувание по Политцеру и через левую половину носа.

П р о д у в а н и е с л у х о в ы х т р у б п р и п о м о ­ щи к а т е т е р и з а ц и и . Вначале выполняют анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (2 % раствор дикаина, 10 % раствор димедрола и др.). Оливы отоскопа вводят в ухо врача и обследуемого. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии кате­ тер вводят клювом вниз по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки. Затем потягивают катетер на себя на 2— 3 мм, поворачивают его клюв кнутри на 90° и потягивают ка­ тетер на себя, ощущая пальцами тот момент, когда клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее еще примерно на 120° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточ­ ное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается паль­ цами (рис. 5.14). В раструб катетера вставляют баллон и сжи­ мают его коротко, легко и отрывисто. Во время вхожде­ ния воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум.

Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко применяют не только в диагностических целях, но и в качест­ ве лечебных воздействий.

143

а

б

Рис. 5.14. Катетеризация слуховой трубы.

а — методика катетеризации слуховой трубы и аускультативной отоскопии; б — техника введения ушного катетера.

144

в

Рис. 5.14. Продолжение.

в— положение ушного катетера в глоточном устье трубы.

5.4.1.Исследование функций слухового анализатора

Р е ч е в о е и с с л е д о в а н и е с л у х а — шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра за­ крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в ре­ зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэ­ тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсирован­ ного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками:

номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.

Количественное выражение результатов данного исследо­ вания — максимальное расстояние (в метрах), с которого об­ следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо­ вание разговорной речью проводят по тем же правилам.

145

И с с л е д о в а н и е с к а м е р т о н а м и . Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор ка­ мертонов С64, С128, С512, С2048. Вначале выполняют исследова­ ние с камертонами низкой частоты — С64, С128. Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывис­ тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удер­ живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоя­ ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в те­ чение которого обследуемый слышит звучание данного камер­ тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном. После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят иссле­ дование с остальными камертонами.

Исследование костной проводимости. С этой целью исполь­ зуют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низ­ кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камер­ тон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосце­ видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камерто­ ном о возвышение I пальца.

Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (R+). Если же после прекра­ щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле­ дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре­ зультат опыта расценивают как отрицательный (R—). При по­ ложительном результате опыта Ринне воздушная проводи­ мость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицатель­ ном — наоборот.

Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего

аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях зву­ ковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­ стной, при этом длительность как воздушной, так и костной

146

проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

2.Опыт Вебера (W): звучащий камертон С128 прикладывают

ктемени обследуемого так, чтобы ножка находилась посере­ дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­ тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­ чание камертона в середине головы или одинаково интенсив­ ное звучание в обоих ушах.

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<—), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: —> W). При двустороннем за­ болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости

от всех факторов.

3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени, и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком­ прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувст­ вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G—). При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука,

как и в норме.

4. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения отно­ сительной и абсолютной проводимости звука через кость с по­ мощью камертона С128. При этом костную проводимость сна­ чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной рако­ вине.

При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо­ рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­ душного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведе­ ние остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­

ном слуховом проходе.

147

5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128 или С512. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­ нет слышать его звучание, переставляют на козелок.

Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­ тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­ сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­

ется обратная картина.

И с с л е д о в а н и е с л у х а с п о м о щ ь ю э л е к т ­ р о а к у с т и ч е с к о й а п п а р а т у р ы . Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее опре­ деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами ис­ следования слуховой функции (речью, камертонами): возмож­ ность дозирования силы звукового раздражителя в общеприня­ тых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновре­ менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичес­ ких тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока. Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для чело­ века главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, по­ скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха.

В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометрические методики делят на три группы: т о н а л ь н ы е , р е ч е в ы е и ш у м о в ы е . Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сагаловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чис­ тых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так назы­ ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генера­ тора, в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиомет­ рии делят на две группы: п о р о г о в ы е и н а д п о р о г о ­ в ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки порого-

148

вой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой — достаточно громкие звуки, интенсивность которых значитель­ но выше порогового восприятия.

С психофизиологической точки зрения различают два вида методов аудиометрии: с у б ъ е к т и в н ы е и о б ъ е к т и в ­ н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ­ ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­ следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб­ ностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора.

Т о н а л ь н а я п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я . Ис­ следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­ ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Аудиограмма является графическим изображением поро­ гового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиомет­ рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По ха­ рактеру пороговых кривых воздушной и костной проводимос­ ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характе­ ристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нару­ шение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

П р и з н а к и н а р у ш е н и я з в у к о п р о в е д е н и я : повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­ имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­ шей степени — высоких; слуховые пороги по костной прово­ димости сохраняются достаточно высокими, между пороговы­ ми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­ чительный так называемый костно-воздушный разрыв.

П р и з н а к и н а р у ш е н и я з в у к о в о с п р и я т и я : воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; костно-воздушный разрыв практически отсутствует; в начальных стадиях нарушается преимущественно воспри­ ятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах; наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри­ ятия звуков тех или иных частот; наличие «островков» слуха, где сохранено восприятие звуков одной или двух частот; от­ сутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

149

С м е ш а н н а я , и л и к о м б и н и р о в а н н а я , ту­ г о у х о с т ь характеризуется наличием на аудиограмме при­ знаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с повышением порогов слуха при костной проводимос­ ти имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости.

Согласно анатомической схеме деления звукового анализа­ тора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретро­ лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет опреде­ лить локализацию патологии по отделам звукового анализато­ ра лишь в самом общем виде, без конкретной детализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных ме­ тодов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и ис­ следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.

Т о н а л ь н а я н а д п о р о г о в а я а у д и о м е т р и я . Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности зву­ кового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите­ ли, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологи­ ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило название «феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускорен­ ного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиомет­ рия позволяет на основании прямых или косвенных призна­ ков выявить данный феномен, имеющий большое дифферен­ циально-диагностическое значение для топического определе­ ния уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепри­ знанными и наиболее распространенными являются класси­ ческие методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об­ следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не­ переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на­ личие диссоциации между восприятием шепотной и разговор­ ной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос-

150