4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на пе­ ристальтические (при вдохе бронх удлиняется и расширяется, при выдохе — наоборот).

К р о в о с н а б ж е н и е трахеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) и бронхиаль­ ной (a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щито­ видные вены (vv.thyroideae inferiores).

И н н е р в а ц и я трахеи и бронхов происходит за счет возвратного нерва (n.recurrens), блуждающего нерва (n.vagus) и его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхатель­ ных путей образуют трахеальное сплетение (plexus tracheal is). Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов.

3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов

Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха­ тельную, защитную и голосообразовательную.

Д ы х а т е л ь н а я ф у н к ц и я . Гортань является частью дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле­ жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива­ ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо­ вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре­ угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо­ жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу­ лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных

аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — легочный ствол; 22 — верхняя полая вена; 23 — восходящая аорта; 24 — плечеголовной ствол; 25 — I ребро; 26 — нижнегортанный нерв; 27 — подключичная артерия; 28 — передняя лест­ ничная мышца; 29 — общая сонная артерия; 30 — плечевое сплетение, 31 — позвоночная артерия; 32 — возвратный гортанный нерв; 33 — средняя лест­ ничная мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35 — мышца, поднимающая лопатку; 36 — верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный нерв; 38 — верхний шейный узел; 39 — нижний узел блуждающего нерва; 40 — языкоглоточный нерв; 41 — глотка.

71

а

3

2

1

б

Рис. 3.6. Гортань, трахея и бронхи.

а — схема; б — трахеобронхоскопическая картина: 1 — правый главный бронх; 2 — левый главный бронх; 3 — карина.

1окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое

раздражение слизистой оболочки горта­ ни вызывает спазм голосовой щели и ос­ тановку дыхания. Возникающий им­

лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме­ ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­ ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо­ жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор­ танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря­ щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо­ совые складки, третья расположена в подголосовом про­ странстве на внутренней поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7).

В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные простран­ ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво­ бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз­ дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи­ вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка­ шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань. В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима­ ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан­ ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над­ гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы

73

обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи­ щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре­ пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла­ рингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыка­ ние голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи­ щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.

Г о л о с о о б р а з о в а т е л ь н а я ( ф о н а т о р н а я ) ф у н к ц и я . У человека голосообразовательная функция гор­ тани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име­ ется лишь голосообразовательная функция.

Ввоспроизведении звуков принимают участие три основ­ ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор­ тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор);

3)грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона­ тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за­ крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со­ мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще­ гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про­ рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы­ каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви­ жения. Эти колебания воздуха и создают звук.

Вобразовании звука участвуют также колебания свобод­ ных краев голосовых складок, которые представлены эласти­ ческими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют вели­ чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо­ наторов. Вследствие этого, желая произнести звук определен­ ной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортан­ ные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину

инапряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука,

74

Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ УХА

Зачаток внутреннего уха у зародыша появляется раньше, чем зачатки наружного и среднего уха — в начале 4-й недели внутриутробного развития, он образуется в области ромбовид­ ного мозга в виде ограниченного утолщения эктодермы. К 9-й неделе развития плода формирование внутреннего уха закан­ чивается. Кохлеарный аппарат филогенетически моложе и развивается позже вестибулярного аппарата. Однако процессы роста лабиринта в основном заканчиваются на первом году жизни. Анатомические образования, формирующие среднее ухо, развиваются из 1-й жаберной щели. К моменту рождения у плода имеется уже сформированная барабанная полость с шес­ тью костными стенками; просвет ее заполнен миксоидной тка­ нью, которая рассасывается в течение последующих 6 мес.

В этот период особенно легко возникает воспалительный про­ цесс в среднем ухе, поскольку миксоидная ткань является хо­ рошей питательной средой для возбудителей инфекций. На­ ружное ухо развивается из 1-й и 2-й жаберных дуг на 5-й неде­ ле внутриутробного развития.

Периферический отдел слухового анализатора состоит из

трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (ушной лабиринт). В функциональном отношении в слуховом ана­ лизаторе различают две части: звукопроводящую (ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная пере­ понка, слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и звуковоспринимающую — спиральный (кортиев) орган, распо­ ложенный в улитке (рис. 4.1) и нервный путь до мозгового центра.

Периферический вестибулярный отдел представлен рецепторным аппаратом вестибулярного (статокинетического) анализатора, расположенным в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухо­ вого анализатора является звук, вестибулярного — земное при­ тяжение и ускорение тела в пространстве с различными век­ торами. Объединяющей функцией рецепторов слуха и рав­ новесия в единой морфологической структуре принято счи­ тать функцию ориентации тела в пространстве. Вместе с тем нельзя не отметить существенного различия между слухо­ вым и вестибулярным рецепторами: первый относится к экстероцепторным образованиям, второй — к интероцептор­ ным.

76

Рис. 4.1. Сагиттальный разрез уха.

1 — аттик; 2 — головка молоточка; 3 — тело наковальни; 4 — ампула горизон­ тального полукружного канала; 5 — ножки стремени; 6 — лицевого нерва; 7 — основание стремени; 8 — преддверие; 9 — перепончатый лабиринт; 10 — лице­ вой нерв; 11 — вестибулярная порция кохлеовестибулярного (VIII) нерва; 12 — слуховая порция VIII нерва; 13 — внутреннее слуховое отверстие; 14 — носо­ глотка; 15 — лестница преддверия; 16 — улитковый ход, кортиев орган; 17 — барабанная лестница; 18 — слуховая (евстахиева) труба; 19 — окно улитки; 20 — промонториум; 21 — полость среднего уха; 22 — барабанная перепонка; 23 — наружный слуховой проход; 24 — ушная раковина.

4 . 1 . Анатомия наружного уха

Наружноеухо (рис. 4.2) включает ушную раковину (auricula)

и наружный слуховой проход (meatus acusticus externus).

У ш н а я р а к о в и н а располагается между височнонижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади; в ней различают вогнутую наружную поверхность и вы­ пуклую внутреннюю, обращенную к сосцевидному отростку. Остовом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5—1 мм, с обеих сторон покрытый надхрящницей и кожей.

77

Рис. 4.2. Наружное ухо.

а — ушная раковина: 1 — ножки противозавитка; 2 — ножка завитка; 3 — пе­ редняя вырезка; 4 — надкозелковый бугорок; 5 — козелок; 6 — отверстие на­ ружного слухового прохода; 7 — межкозелковая вырезка; 8 — противокозелок; 9 — мочка уха; 10 — задняя бороздка; 11 — завиток; 12 — противозавиток; 13 — углубление раковины; 14 — полость раковины; 15 — ладьевидная ямка; 16 — бугорок завитка; 17 — треугольная ямка.

На вогнутой поверхности кожа плотно сращена с надхрящ­ ницей, а на выпуклой, где более развита подкожная соеди­ нительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной ра­ ковины имеет сложное строение из-за наличия возвышений и углублений различной формы. Ушная раковина состоит из завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается продольное углубление — ладья (scapha). Кпереди от входа в наружный слуховой проход находится его выступающая часть — козелок (tragus), а кзади расположен другой выступ — противокозелок

78

2

1

3

4

б

в

Рис. 4.2. Продолжение.

б — наружный слуховой проход: 1 — хрящевая часть; 2 — костная часть; 3 — околоушная железа; 3 — санториниевы щели; в — наружное ухо взрослого (1) и ребенка (2).

79

(antitragus). Между ними внизу имеется вырезка — incisura intertragica. На вогнутой поверхности ушной раковины вверху находится треугольная ямка (fossa triangularis), а ниже распо­ лагается углубление — раковина уха (concha auriculae), кото­ рая в свою очередь делится на челнок раковины (cymba con­ chae) и полость раковины (cavum canchae). Книзу ушная рако­ вина оканчивается мочкой, или долькой, уха (lobulus auricu­ lae), которая лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина связками и мышцами прикрепляется к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, причем мышцы раковины у человека рудиментарные. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в на­ ружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не счи­ тая козелка. Форма его просвета приближается к эллипсу диа­ метром до 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход заканчива­ ется у барабанной перепонки, которая разграничивает наруж­ ное и среднее ухо.

Н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д состоит из двух отделов: перепончато-хрящевого наружного и костного внутрен­ него. Наружный отдел составляет две трети всей длины слухо­ вого прохода. При этом хрящевыми являются только его пе­ редняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плот­ ной фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно расположенными вырезками хряща слухового прохода (in­ cisura cartilaginis meatus acustici), или санториниевыми щеля­ ми, закрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костной частью наружного слухового про­ хода посредством эластичной соединительной ткани в виде круговой связки. Такое строение наружного уха обусловливает значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не только осмотр уха, но и выполнение различных оперативных вмешательств. В области санториниевых щелей из-за наличия рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся переход воспалительного процесса из наружного уха на около­ ушную железу и наоборот.

Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину (вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть кверху и кзади: в этом случае слуховой проход становится пря­ мым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз

икзади.

Уноворожденного и ребенка в первые 6 мес жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя

80