4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

стенка почти вплотную прилегает к нижней (см. рис. 4.2). У взрослых отмечается тенденция к сужению слухового прохо­ да от входа в него до конца хрящевой части; в костной части просвет несколько расширяется, а затем вновь сужается. Са­ мая узкая часть наружного слухового прохода располагается в середине костного отдела и называется перешейком (isthmus).

Знание места расположения сужений наружного слухового прохода позволяет избежать возможного проталкивания ино­ родного тела за перешеек при попытке его удаления инстру­ ментом. П е р е д н я я с т е н к а наружного слухового про­ хода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случа­ ев наблюдается травма передней стенки при падении на под­ бородок. В е р х н я я с т е н к а отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная жидкость. З а д н я я с т е н к а наружного уха, являясь пе­ редней стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в воспалительный процесс при мастоидите. В основании этой стенки проходит лицевой нерв. Н и ж н я я с т е н к а отграни­ чивает околоушную железу от наружного уха.

У новорожденных височная кость еще не полностью раз­ вита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутст­ вует, существует лишь костное кольцо, к которому прикрепля­ ется барабанная перепонка, а стенки прохода почти смыкают­ ся, не оставляя просвета. Костная часть слухового прохода формируется к 4 годам, а диаметр просвета, форма и величина наружного слухового прохода изменяются до 12—15 лет.

Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хряще­ вом отделе слухового прохода толщина кожи достигает 1 — 2 мм, она обильно снабжена волосами, сальными и серными железами. Последние являются видоизмененными сальными железами. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно вы­ падает из слухового прохода; этому способствуют колебания перепончато-хрящевого отдела слухового прохода при движе­ ниях нижней челюсти. В костном отделе слухового прохода кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Меди­ ально она переходит на наружную поверхность барабанной перепонки, образуя ее наружный слой.

К р о в о с н а б ж е н и е наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии (a.carotis externa); спе­ реди — от поверхностной височной артерии (a.temporalis su­ perficialis), сзади — от задней ушной (a.auricularis posterior) и затылочной (a.occipitalis) артерий. Более глубокие отделы

81

наружного слухового прохода получают кровь из глубокой ушной артерии (a.auricularis profunda — ветвь внутренней че­ люстной артерии — a.maxillaris interna). Венозный отток идет в двух направлениях: кпереди — в заднюю лицевую вену (v.facialis posterior), кзади — в заднюю ушную (v.auricularis posterior).

Л и м ф о о т т о к происходит в направлении узлов, распо­ ложенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокорасположенные лимфатические узлы шеи (при возникновении воспаления в наружном слуховом прохо­ де эти узлы увеличиваются и становятся резко болезненными при пальпации).

И н н е р в а ц и я наружного уха осуществляется чувстви­ тельными ветвями ушно-височного (n.auriculotemporalis — третья ветвь тройничного нерва — n.trigeminus) и большого ушного (n.auricularis magnus — ветвь шейного сплетения) нер­ вов, а также ушной ветвью (r.auricularis) блуждающего нерва (n.vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раз­ дражение задней и нижней стенок наружного слухового про­ хода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлек­ торный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n.auricu­ laris posterior — ветвь п.facialis).

Б а р а б а н н а я п е р е п о н к а (membrana tympani, myrinx) является наружной стенкой барабанной полости (рис. 4.3) и отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка представляет собой анатомическое образование неправильной формы (овал высотой 10 и шириной 9 мм), очень упругое, малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного — кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв­ ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего — соединительнотканного, представлен­ ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут­ ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые, циркулярные. Большая часть радиальных волокон направляет­ ся к центру перепонки, где находится место наибольшего вдавления — пупок (umbo), однако некоторые волокна дохо­ дят лишь до рукоятки молоточка, прикрепляясь по бокам по всей его длине. Циркулярные волокна развиты слабее и в центре перепонки отсутствуют.

Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует: в этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s.Rivi-

82

6

9

Рис. 4.3. Барабанная перепонка.

1 — ненатянутая часть; 2 — передняя складка молоточка; 3 — барабанное коль­ цо; 4 — натянутая часть; 5 — пупок; 6 — рукоятка молоточка; 7 — задняя складка молоточка; 8 — короткий отросток молоточка; 9 — световой конус; 10 — барабанная вырезка височной кости.

ni), и барабанная перепонка непосредственно прикрепляется к краю чешуи височной кости. Верхнезадняя часть барабанной перепонки наклонена наружу к длинной оси наружного слухо­ вого прохода латерально, образуя с верхней стенкой слухового прохода тупой угол, а в нижней и передней частях отклонена внутрь и подходит к стенкам костного прохода, образуя с ним острый угол в 27°, в результате чего формируется углубле­ ние — sinus tympanicus. Барабанная перепонка в разных своих отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабан­ ной полости: так, в центре — на 1,5—2 мм, в нижнепереднем отделе — на 4—5 мм, в нижнезаднем — на 6 мм. Последний отдел предпочтителен для выполнения парацентеза (разреза барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении сред­ него уха. С внутренним и средним слоями барабанной перепо­ нки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец кото­ рой несколько ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление — пупок (umbo). Рукоятка моло­ точка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, в верх­ ней трети перепонки дает видимый снаружи короткий отрос­ ток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает

83

перепонку, в результате чего на ней образуются две складки — передняя и задняя.

Небольшая часть перепонки, расположенная в области ба­ рабанной (ривиниевой) вырезки (incisura tympanica) (выше ко­ роткого отростка и складок), не имеет среднего (фиброзного) слоя — ненатянутая, или обвислая, часть (pars flaccida, s.Shrapnelli) в отличие от остальной части — натянутой (pars tensa). Величина ненатянутой части зависит от размера ривинусовой вырезки и положения короткого отростка молоточка.

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что источник освещения оказывает существенное влияние на внешний вид перепонки, в частности образуя так называемый световой конус.

В практических целях барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепо­ нки, а другую — перпендикулярно к ней через пупок. В соот­ ветствии с таким делением различают передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты.

К р о в о с н а б ж е н и е барабанной перепонки со сторо­ ны наружного уха осуществляет глубокая ушная артерия (a.auricularis profunda — ветвь верхнечелюстной артерии — a.maxillaris) и со стороны среднего уха — нижняя барабанная (a.tympanica inferior). Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной перепонки анастамозируют между собой.

Вены наружной поверхности барабанной перепонки впада­ ют в наружную яремную вену, а внутренней поверхности — в сплетение, расположенное вокруг слуховой трубы, поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Л и м ф о о т т о к осуществляется к пред-, позадиушным

изадним шейным лимфатическим узлам.

Ин н е р в а ц и ю барабанной перепонки обеспечивают ушная ветвь блуждающего нерва (r.auricularis n.vagus), бара­ банные ветви ушно-височного (n.auriculotemporalis) и языкоглоточного (n.glossopharyngeus) нервов.

4.2. Анатомия среднего уха

Среднее ухо (auris media) состоит из нескольких сообщаю­ щихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости (cavum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), вхо­ да в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных

с нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea). Посредством слуховой трубы среднее ухо сообща­ ется с носоглоткой; в нормальных условиях это единствен­ ное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

84

14

6

13

12

11

7

8

9

10

Рис. 4.4. Барабанная полость (схема).

1 — горизонтальный полукружный канал; 2 — канал лицевого нерва; 3 — крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы; 6 — тимпанальное отверстие слуховой трубы; 7 — канал сонной артерии; 8 — промонториум; 9 — барабанный нерв; 10 — яремная ямка; 11 — окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидальный отросток; 14 — вход в пещеру.

Б а р а б а н н а я п о л о с т ь (рис. 4.4). Барабанную по­ лость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

В е р х н я я с т е н к а , или крыша, барабанной полости (tegmen tympani) представлена костной пластинкой толщиной 1—6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней череп­ ной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через ко­ торые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верх­ ней стенке образуются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости расположена незаращенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у них мозговых симптомов при остром воспа­ лении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов (sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью черепа в этом месте ликвидируется.

85

Н и ж н я я ( я р е м н а я ) с т е н к а , или дно барабанной полости (paries jugularis), граничит с лежащей под ней яремной ямкой (fossa jugularis), в которой располагается луковица ярем­ ной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабан­ ную полость. Это обусловливает возможность ранения луко­ вицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотече­ нием, при парацентезе или неосторожном выскабливании гра­ нуляций со дна барабанной полости.

П е р е д н я я с т е н к а , трубная или сонная (paries tubaria, s.caroticus), барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, кнаружи от которой расположена внут­ ренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два от­ верстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m.tensoris tympani), а нижнее, широкое, — в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tybae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (саnaliculi caroticotympanic!), через которые в барабанную полость проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисцен­ ции.

З а д н я я ( с о с ц е в и д н а я ) с т е н к а барабанной по­ лости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное углубление — аттик (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка — пещерой (an­ trum mastoideum). Ниже этого хода находится костный выс­ туп — пирамидальный отросток, от которого начинается стре­ менная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пира­ мидального отростка располагается барабанное отверстие (apertura tympanica canaliculi chordae), через которое в бара­ банную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

Н а р у ж н а я ( п е р е п о н ч а т а я ) с т е н к а барабан­ ной полости (paries membranaceus) образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухо­ вого прохода.

В н у т р е н н я я ( л а б и р и н т н а я , м е д и а л ь н а я , п р о м о н т о р и а л ь н а я ) с т е н к а барабанной полости (paries labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение овальной формы — мыс (promontorium), образованный выртупом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия

86

(овального окна по старой номенклатуре; fenestra vestibuli), за­ крытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее при­ креплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig. annulare). В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно по старой номенклатуре; fenestra cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympany secundaria), которая состоит из трех слоев: на­ ружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и внутреннего — эндотелиального.

Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до вы­ ступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально вниз — нисходя­ щее колено — и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв нахо­ дится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный от­ резок канала лицевого нерва над окном преддверия выступает в барабанную полость в виде костного валика (prominentia ca­ nalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распростране­ нию воспаления из среднего уха на нерв и возникновению па­ ралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда при­ ходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в его барабанном, так и в сосцевидном отделах.

В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва от­ ходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную по­ лость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petrotympanica, s.Glaseri), отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.

Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагающийся выше верхнего края натянутой части бара­ банной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. За­ ключенное в нем сочленение молоточка с наковальней делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя часть на­ ружного отдела аттика носит название «верхнее углубление ба­ рабанной перепонки», или «пруссаково пространство», кзади

аттик переходит в антрум; средний — наибольший по разме­ рам (mesotympanum), соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; нижний (hypotympanum) — уг­ лубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки (рис. 4.5, а, б).

87

17

9

10

11

а

Рис. 4.5. Строение барабанной полости.

а — сагиттальный разрез: 1 — верхняя связка наковальни; 2 — короткая ножка наковальни; 3 — пещера; 4 — задняя связка наковальни; 5 — длинная ножка наковальни; 6 — задняя молоточковая складка; 7 — задний карман перепонки; 8 — лентикулярный отросток наковальни; 9 — рукоятка молоточка; 10 — канал лицевого нерва; 11 — барабанная струна; 12 — лицевой нерв; 13 — барабанное кольцо; 14 — натянутая часть барабанной перепонки; 15 — слуховая труба; 16 — передняя молоточковая складка; 17 — передний карман перепонки; 18 — эпитимпанум; 19 — головка молоточка; 20 — верхняя связка молоточка; 21 — наковальнемолоточковое сочленение.

Слизистая оболочка барабанной полости является продол­ жением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, слизистая оболочка является для них одно­ временно и периостом (мукопериостом). Она покрыта в основ­ ном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы,

88

15

31

б

Рис. 4.5. Продолжение.

б — фронтальный разрез: 22 — передний полукружный канал; 23 — задний полукружный канал; 24 — боковой полукружный канал; 25 — сухожилие стре­ менной мышцы; 26 — VIII черепной (преддверно-улитковый) нерв; 27 — зонд в окне улитки; 28 — улитка; 29 — мышца, напрягающая барабанную перепо­ нку; 30 — сонный канал; 31 — стремечко; 32 — передний отросток молоточка; 33 — верхний карман барабанной перепонки (пространство Пруссака); 34 — боковая связка молоточка.

где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдель­ ных местах слизистой оболочки встречаются железы.

С л у х о в ы е к о с т о ч к и — молоточек (malleus), нако­ вальня (incus) и стремя (stapes) — связаны сочленениями, ана­ томически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 4.6), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находится в надбарабанном пространстве (см. рис. 4.5, б). Слуховые кос­ точки укреплены между собой и со стенками барабанной по­ лости при помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.

89

12

13

14

11

1

9

8

Рис. 4.6. Цепь слуховых косточек.

1 — наковальня; 2 — длинная ножка наковальни; 3 — наковальнестременное сочленение; 4 — стремя; 5 — задняя ножка стремени; 6 — основание стремени; 7 — передняя ножка стремени; 8 — рукоятка молоточка; 9 — передний отрос­ ток молоточка; 10 — молоточек; 11 — головка молоточка; 12 — наковальнемолоточковое сочленение; 13 — короткий отросток наковальни; 14 — тело нако­ вальни.

В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У осно­ вания рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мг.

Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни око­ ло 27 мг.

В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основание стреме­ ни прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно элас­ тична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание стремени смещается в основном своим передним полюсом. Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2.

М ы ш е ч н ы й а п п а р а т б а р а б а н н о й п о л о с т и представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную пере­ понку (m.tensor tympani) и стременной (m.stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для про­ ведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрез­ мерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокраще­ ния. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, прикреп-

90