4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

ход открываются также передние и средние клетки решетча­ той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото­ рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­ ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­ делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­ тельную.

Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­ ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительноткан­ ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­ ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиоло­ гической и патологической десквамации (рис. 1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­ ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов сли­ зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­ тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­ образных физических, химических и психогенных раздражите­ лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,

21

3

9

7

6 5

Рис. 1.5. Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

1 — направление мукоцилиарного потока; 2 — слизистая железа; 3 — надкост­ ница; 4 — кость; 5 — вена; 6 — артерия; 7 — артериовенозный шунт; 8 — веноз­ ный синус; 9 — подслизистые капилляры; 10 — бокаловидная клетка; 11 — во­ лосковая клетка; 12 — жидкий компонент слизи; 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи.

может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­ ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение но­ совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влия­ ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В млад­ шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­ на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а ( r e ­ gio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­ зистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­ полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь

22

очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­ лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­ держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­ разных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­ временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб- чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

К р о в о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обес­ печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­ рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­ вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­ тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­ вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­ чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляет­ ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­ тической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­ можность возникновения менингита после операции на ре­ шетчатом лабиринте.

23

2

3

a

Рис. 1.6. Кровоснабжение полости и перегородки носа, основные ге­ моррагические зоны перегородки носа.

а — латеральная стенка полости носа: 1 — заднебоковые носовые артерии; 2 — персднебоковая носовая артерия; 3 — носонебная артерия; 4 — большая неб­ ная артерия; 5 — восходящая небная артерия; 6 — малая небная артерия; 7 — основно-небная артерия; б — медиальная стенка полости носа: 8 — передняя решетчатая артерия; 9 — передняя артерия перегородки носа; 10 — слизистая оболочка перегородки носа; 11 — верхняя челюсть; 12 — язык; 13 — нижняя челюсть; 14 — глубокая артерия языка; 15 — язычная артерия; 16 — задняя ар­ терия перегородки носа; 17 — продырявленная (ситовидная) пластинка решет­ чатой кости; 18 — задняя решетчатая артерия; в — кровоснабжение перегород­ ки полости носа: 19 — зона Киссельбаха; 20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.

Вполости носа различают обонятельную, чувствительную

исекреторную и н н е р в а ц и ю . Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­ тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня­ тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-

24

191817 19

16

Рис. 1.7. Иннервация полости носа.

1 — нерв крыловидного канала; 2 — подглазничный нерв; 3 — основно-небный нерв; 4 — заднебоковые носовые ветви; 5 — основно-небный узел; 6 — заднебоковые носовые ветви; 7 — задний небный нерв; 8 — средний небный нерв; 9 — передние небные нервы; 10 — носонебный нерв; 11 — слизистая оболочка носа; 12 — слизистая оболочка полости рта; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мышца; 15 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — челюстно-подъязычный нерв; 17 — мышца, напрягающая неб­ ную занавеску; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — язычный нерв; 20 — внутренний крыловидный нерв; 21 — верхний шейный ганглий; 22 — уз­ ловатый ганглий блуждающего нерва; 23 — ушновисочный нерв, 24 — ушной узел; 25 — барабанная струна; 26 — яремный узел блуждающего нерва; 27 — VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв): 28 — лицевой нерв; 29 — большой поверхностный каменистый нерв; 30 — нижнечелюстной нерв; 31 — полулунный узел; 32 — верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции).

кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ ничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони­ кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­ вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в

26

иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­ люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­ патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­ совых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа

и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухо­

носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби­ ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнече­

люстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой

кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку пато­

логия передних пазух несколько отличается от таковой зад­ них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью

носа через средний носовой ход, а задние — через верхний, что

важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располо­ жены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые круп­ ные: объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3 (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли­ зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра­ зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углуб­ ление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глу­ бины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной глубине пе-

27

редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области соба­ чьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и сред­ нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носово­ му ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое от­ верстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположе­ ние выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм) и в части случаев наличие не отверс­ тия, а канала (или нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетка­ ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв­ ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тон­ кая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одно­ именные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врож­ денные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой обо­ лочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на не­ большом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может про­ никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.

Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболоч­ кой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распростра­ нение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас­ положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен­ няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

29

Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет­ чатой кости, которые расположены между лобной и клиновид­ ной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки гра­ ничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьи­ руют, в среднем их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдаю­ щиеся варианты расположения решетчатых клеток — их рас­ пространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с пе­ редней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, ко­ гда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон рас­ полагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях гра­ ницей между полостью черепа и полостью носа являются и ре­ шетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хи­ рургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (ли­ цевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верх­ ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у пере­ городки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал откры­ вается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи от­ сутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе разли­ чают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего­ родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой па­ зухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад-

30