4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001
.pdf
Рис. 4.16. Движение эндолимфы в опыте Эвальда.
4.Вестибуломозжеиковые реакции направлены на поддер жание положения тела в пространстве посредством перерас пределения мышечного тонуса в динамическом состоянии ор ганизма, т.е. в момент совершения активных движений на фоне воздействия ускорений.
5.Центральный анализ и коррекция вестибулосенсорной ре акции (головокружение) обусловлены наличием вестибулокортикальных связей с корой большого мозга.
Таким образом, при раздражении ампулярных рецепторов возникает афферентная импульсация, распространяющаяся по описанным выше ассоциативным связям и вызывающая пере численные безусловные рефлексы, которые возникают с боль шим постоянством, т.е. имеют закономерный характер.
Вестибулосоматические реакции (анимальные рефлексы) при раздражении ампулярных рецепторов проявляются в виде отклонения рук, ног, туловища и головы в сторону движения эндолимфы (в сторону медленного компонента нистагма) — для горизонтального полукружного канала и в обратную сто рону — для остальных каналов. Эта же закономерность откло нения проявится и при ходьбе в момент действия рефлекса. Следовательно, при раздражении ампулярного рецептора воз никает афферентная импульсация к двигательным, вегетатив ным, мозжечковому и корковому центрам, вызывающая безус ловные рефлексы.
Эвальду удалось в эксперименте запломбировать гладкий конец полукружного канала голубя, рядом с пломбой ввес ти в канал полую иглу и с помощью поршня шприца направ лять движения эндолимфы в одну или другую сторону и ре гистрировать при этом характер возникающих реакций (рис. 4.16).
121
П е р в ы й з а к о н Э в а л ь д а — реакции возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения, несмотря на то что какое-то менее силь ное смещение эндолимфы происходит и в каналах, располо женных на плоскости вращения. При этом проявляется регу лирующее значение центральных отделов анализатора. Следо вательно, реакция с полукружных каналов (нистагм, отклоне ние конечностей и т.д.) всегда возникает в плоскости враще ния.
В т о р о й з а к о н Э в а л ь д а — направлению движения эндолимфы всегда соответствует направление медленного компонента нистагма, направление отклонения конечностей, корпуса и головы. Следовательно, быстрый компонент нистаг ма (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону. Например, после вращения в кресле Барани по часо вой стрелке (вправо) движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале после остановки будет продолжаться вправо. Согласно этому закону Эвальда, в данном случае и поствращательный нистагм будет направлен влево, а отклоне ние конечностей, туловища и головы произойдет вправо. Если с помощью электронистагмографии произвести регистрацию нистагма не после остановки, а в момент вращения вправо, то будет выявлен нистагм вправо. Это объясняется тем, что в пе риод наращивания вращения вправо эндолимфа будет отста вать от стенок канала, смещаясь в противоположную сторону, т.е. влево, следовательно, и медленный компонент нистагма будет направлен влево, а быстрый — вправо.
Т р е т и й з а к о н Э в а л ь д а — движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полу кружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампулофугально). Из этого закона следует, что, поскольку после вращения вправо эндолимфа движется в правом горизонталь ном канале ампулофугально, а в левом — ампулопетально, после вращения вправо возбуждается в основном левый лаби ринт, а раздражением правого лабиринта при клиническом исследовании можно пренебречь. Однако при этом нужно иметь в виду, что реакции с менее раздражаемого лабиринта, хотя и незначительно, усиливают реакции второго лабиринта, кроме того, в вертикальных каналах эта реакция будет обрат ной.
Глава 5 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Методы осмотра и эндоскопического исследования ЛОРорганов имеют ряд общих принципов.
1. Обследуемого усаживают так, чтобы источник света и столик с инструментами находились справа от него.
2.Врач садится напротив обследуемого ногами к столу: ноги обследуемого должны быть кнаружи.
3.Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого на расстоянии 10 см от нее.
4.Правила применения лобного рефлектора:
а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной по вязки. Отверстие рефлектора помещают против лево го глаза (рис. 5.1);
б) рефлектор должен быть удален от исследуемого орга на на 25—30 см (фокусное расстояние зеркала);
в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженно го света на нос обследуемого. Затем закрывают пра вый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлекто ра и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулиро вать, отклоняясь кпереди или кзади.
5.1.Методы исследования носа
иоколоносовых пазух
Производят о с м о т р наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.
П а л ь п а ц и я наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими масси рующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.
Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавлива ют, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.
123
При пальпации передних сте нок верхнечелюстных пазух боль шие пальцы обеих рук располага ют в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.
Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфати ческих узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуе
мого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатичес ких узлов слева левую руку кладут на темя, а правой произво дят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи руют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движе ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.
О п р е д е л е н и е д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и н о с а . Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к ле вому преддверию и просят больного сделать короткий обыч ной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.
Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и рино скопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.
О п р е д е л е н и е о б о н я т е л ь н о й ф у н к ц и и н о с а. Исследование проводят поочередно для каждой половины
124
www.kievcd.org.ru - обмен CD и DVD дисками в Киеве
а |
б |
Рис. 5.2. Передняя риноскопия.
а — правильное положение носорасширителя; б — положение носорасширите ля при осмотре.
носа с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддве рию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой по ловиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а паху чее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.
Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).
П е р е д н я я р и н о с к о п и я . Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В нор ме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и дру гой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз — I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между браншами носорасширителя. Такое расположение пальцев дает воз можность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем цолжна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуе мого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии.
Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половит»! полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо-
126
диться в нижневнутреннем углу преддверия носа, ле вая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое пред дверие носа так, чтобы кон чик клюва носорасширите ля не касался слизистой оболочки носа.
При прямом положении |
|
||||
головы |
осматривают |
и ха |
|
||
рактеризуют |
правую |
поло |
|
||
вину носа: |
цвет |
слизистой |
Рис. 5.3. Риноскопическая карти |
||
оболочки розовый, поверх |
на при двустороннем синусите. |
||||
ность |
гладкая; |
носовая |
В среднем носовом ходе слева — гной |
||
перегородка |
по |
средней |
ное отделяемое, полипы и гнойное от |
||
линии; |
носовые |
раковины |
деляемое в правой половине носа. |
||
не увеличены, общий носо вой ход свободный. Затем осматривают левую половину по лости носа.
Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой полови ны носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, в околоносовых па зухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяе мое (рис. 5.3).
Удаление носорасширителя производят в следующем по рядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасши рителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смы кание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).
Осмотр левой половины носа производят аналогично: в ле вой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на те мени. При этом правая бранша рабочей части носорасширите ля находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.
М и к р о э н д о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е п о л о с т и н о с а и о к о л о н о с о в ы х п а з у х . Мик роэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа
127
и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагности ческих исследований и оперативных вмешательств. В настоя щее время чаще используют наборы эндоскопов и инструмен тов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz».
В практике оториноларинголога неоправданно мало ис пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне ния операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего ме тодами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.
Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вме шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.
Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале ос матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в по лость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе редним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между тре угольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может воз никать присасывающий эффект крыла носа, что опосредован но приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носорасширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри вать с помощью эндоскопа.
Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки,
128
задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последователь но осматривают все отделы средней носовой раковины; зад ний, средний и особенно тщательно передний конец. В на чальном отделе среднего носового хода располагается так на зываемый остеомеатальный комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области передне го отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко видным отростком (КО), который представлен в виде серпо видной костной пластинки решетчатой кости различной сте пени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколь ко кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой ра ковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является перед ней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно уви деть увеличенную клетку решетчатого лабиринта — решетча тую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полу лунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх нечелюстной пазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, как правило, не удается увидеть при осмотре по лости носа c помощью эндоскопа. Нередким вариантом стро ения является наличие одного или двух дополнительных от верстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обыч но расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil lare).
Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины — так на зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пневматизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).
Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при крепляется к латеральной стенке полости носа и делит решет чатый лабиринт на два отдела — передний и задний.
Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клино видная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются непосредственно в полость нoca и носоглотку. Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи располо жены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой ра ковины ближе к перегородке носа.
Эндоскопические методы исследования, помимо иденти фикации анатомических образований в полости носа, помога ют выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки,
129
1
2
3
Рис. 5.4. Передний носовой клапан.
1 — перегородка носа; 2 — каудальный конец треугольного хряща; 3 — перед ний конец нижней носовой раковины.
1
3
4
2
Рис. 5.5. Остеомеатальный комплекс.
1 — передний край крючковидного отростка; 2 — средняя носовая раковина; 3 — перегородка носа; 4 — общий носовой ход.
130